Качество сна у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря до и после ботулинотерапии

Пантелеева М.В. – к. м. н., сотрудник ГБУ здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

он – особое состояние организма, определяющееся прекращением или значительным сокращением двигательной активности, снижением функции анализаторов, ограничением контакта с окружающей средой на фоне более или менее полного отключения сознания. Основная функция сна – это восстановление физических и психических сил, позволяющее максимально адаптироваться к условиям внешней и внутренней среды [1,2].

Нарушение сна (инсомния), как правило, возникает в связи с различными дисфункциями центральной нервной системы, психическими заболеваниями или вследствие соматических заболеваний, проявляющихся расстройством дыхания, приступами ночной стенокардии или учащенным мочеиспусканием в ночное время, в том числе, обусловленного нейрогенной дис- функцией мочевого пузыря (НДМП). Инсомния влияет на работоспособность, приводит к изменению общего самочувствия, настроения, социальной адаптации, существенно снижая качество жизни, а в более редких случаях – может приводить к развитию психических нарушений, когнитивной дисфункции, психосоматических заболеваний. Таким образом, существуют как социальные, так и медицинские аспекты влияния расстройств сна на качество жизни, важность которых трудно переоценить [2].

По утверждению многих авторов расстройство сна – одно из самых распространенных психопатологических заболеваний современного общества. По данным Национальной комиссии по исследованию расстройства сна в США: 65 миллионов американцев (36% взрослого населения) имеют проблемы, связанные с его нарушением; около 40 млн. страдают хрони- ческими нарушениями сна; у 20-30 млн. инсомния носит периодический характер, что создает достаточно серьезную угрозу возникновения различных заболеваний психоневрологического генеза [3]. Распространенность инсомний различного генеза в общей популяции составляет от 6 до 10%, а с возрастом неудовлетворенность ночным сном увеличивается и достигает 26-45% [4]. При этом отмечают, что частота инсомнии у женщин – в 1,5 раза выше, чем у мужчин [5].

Наиболее «типичным» симптомом НДМП является учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время, что обуславливает высокую частоту обращений пациентов с вышеуказанными жалобами к медицинским специалистам. В общей популяции распространенность НДМП достаточно высока и варьируется от 3 до 43% взрослого населения. Ее встречаемость увеличивается с возрастом, а частота ночных пробуждений, при этом, варьирует от одного – до трех [6,7]. Симптомы учащенного и ургентного мочеиспускания, связанного с НДМП, вызывают значительное снижение качества жизни. Их чаще наблюдают у женщин [8].

В стандартной практике лечение НДМП можно разделить на три вида: немедикаментозное, медикаментозное и оперативное. Немедикаментозная терапия включает в себя тренировку мочевого пузыря, электростимуляцию и нейромодуляцию. Данный вид лечения в связи с рядом противопоказаний и малой эффективностью в качестве монотерапии не получил широкого распространения. Эффективность терапии М-холинолитиками достаточно высока и составляет порядка 55%, но имеет ряд побочных действий и противопоказаний к применению, что ограничивает возможность назначения данного вида лечения [9]. Альтернативным и наиболее эффективным методом лечения пациентов с НДМП является введение ботулинического токсина типа А (БТА) в мышцу – мишень [10]. После введения БТА у пациентов отмечают частичное или полное устранение симптомов императивного недержания мочи (НМ) и снижение частоты императивных позывов, что приводит к повышению качества жизни [11]. Эффект БТА-терапии проявляется на 7-10 день и сохраняется в течение 6 – 12 месяцев [12].

У большого числа людей работоспособного возраста отмечают симптомы учащенного ночного мочеиспускания, в том числе, вследствие НДМП различного генеза, что вызывает выраженные расстройства сна. Это приводит к снижению работоспособности, ранней усталости, изменению психоэмоционального поведения человека и значительному снижению общего качества жизни [2].

Цель исследования: изучить влияние нарушения сна на качество жизни пациентов с НДМП до и после БТА-терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 54 пациента с НДМП и жалобами на учащенное мочеиспускание с императивными позывами, с наличием и без императивного НМ, наблюдавшихся в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в 2014 – 2017 годах. У всех пациентов наличие нейрогенной гиперактивности детрузора (НГД) было подтверждено уродинамически. В группе исследования было 15 мужчин и 39 женщин в возрасте от 28 до 69 лет (средний возраст 59,5±1,6 года).

Критерии включения:

• •    подписанное информированное согласие на участие в исследовании;

• •    наличие императивных позывов и поллакиурии (по дневникам мочеиспусканий);

• •    уродинамически подтвержденная НДГ;

• •    отсутствие сопутствующих тяжелых соматических состояний.

Критерии исключения:

• •    психические расстройства, требующие наблюдения врача-психиатра;

• •    нарушение функции почек;

• •    инфравезикальная обструкция;

• •    беременность и период лактации;

• •    ночная полиурия;

• •    отечный синдром;

• •    хроническая задержка жидкости.

Пациенты были разделены на 2 группы:

• г руппа I – пациенты с НДГ без императивного НМ;

группа II – пациенты с НДГ и императивным НМ.

Всем пациентам проведено специальное обследование до и через месяц после лечения, включавшее:

• -    оценку дневников регистрации мочеиспусканий;

• -    бальную оценку субъективных характеристик сна;

• -    комбинированное уродина-мическое исследование (КУДИ) в

объеме урофлоуметрии и цистомет-рии наполнения / опорожнения;

Изменение частоты микций и эпизодов НМ оценивали по дневникам регистрации мочеиспусканий. Критериями по результатам КУДИ были выбраны: максимальная цистометрическая емкость в мл (Maximal Cystometric Capacity – MCC) и максимальная амплитуда сокращений детрузора при наполнении – pdetmax (см Н 2 О).

Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна позволяет оценить качество сна пациентов по 5-балльной шкале для каждого из 5 пунктов. Суммарное значение в 22 балла и более по этой шкале представляют показатели, характерные для здоровых испытуемых без нарушений сна, 19-21 балл – пограничные значения, менее 19 баллов характерно для больных с инсомнией.

Стандартизованная оценка показателя качества жизни больного в баллах (QОL) – оценивает качество жизни пациента вследствие расстройств мочеиспускания. Качество жизни оценивали по 7-бальной шкале: 0 – прекрасное; 1 – хорошое; 2 – удовлетворительное; 3 – смешанное чувство; 4 – неудовлетворительное; 5 – плохое; 6 – очень плохое.

Этап лечения состоял в выполнении всем пациентам уретроци-стоскопии, проводимой под общим обезболиванием, с введением через цистоскоп гибкой иглой в 30 точек мышечного слоя мочевого пузыря 200 Ед. БТА, разведенного в 20 мл 0,9% физиологического раствора. В один участок инъецировали не более 10 Ед. токсина.

При статистической обработке данных использовали непараметрические методы оценки уровня достоверности, с применением компьютерных программ Statistica lO и Microsoft Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средняя частота мочеиспусканий в сутки до лечения у пациентов I группы составила 13,9±0,7 (9-23), а ночных мочеиспусканий – 2,8±0,9 (1-6) раз. В группе II аналогичные показатели составили 17,9±0,9 (12-23) и 4,6±0,4 (2-8), соответственно. Через месяц после БТА-терапии у пациентов I группы число мочеиспусканий в сутки достоверно (р<0,001) снизилось на 39,6% до 8,4±0,3 (5-12), а ночных – на 75,0% до 0,7±0,2 (0-2) раз (р<0,001). У пациентов II группы число дневных и ночных мочеиспусканий также достоверно (р<0,05) снизилось на 37,4% до 11,2±0,9 (7-18) и на 58,7% до 1,9±0,4 (0-4) раз в сутки.

По результатам лечения ни у одного из пациентов II группы не было отмечено симптомов императивного НМ. Исходя из данных устного опроса выявлено, что лишь 4 (18,2%) пациента из 12 с императивным НМ продолжали придерживаться принудительного ритма мочеиспускания, аргументируя посещения туалета привычкой и сохраняющимся страхом возникновения НМ в общественных местах.

По данным КУДИ у всех пациентов до лечения была выявлена ГД:

Таблица 1. Изменение уродинамических показателей и выраженности поллакиурии до и после введения БТА в группе I (n=42)

Показатели	До БТА		После БТА	Динамика (%)	P
Число мочеиспусканий в сутки	среднее	13,9 ± 0,7	8,4 ± 0,3	- 39,6%	р <0,001
	диапазон значений	9 - 23	5 – 12
Число мочеиспусканий в ночное время	среднее	2,8±0,9	0,7±0,2	-75,0%	р <0,001
	диапазон значений	1-6	0-2
MCC (мл)	среднее	137,1 ± 5,6	291,8±8,5	+ 112,8%	р <0,001
	диапазон значений	81 - 221	250 – 361
рdet.max (см H 2 O)	среднее	19,5 ± 0,9	7,6 ± 0,8	- 61,0%	р <0,001
	диапазон значений	13 - 37	2 – 18

Таблица 2. Изменение уродинамических показателей и выраженности поллакиурии до и после введения БТА в группе II (n=12)

Показатели		До БТА	После БТА	Динамика (%)	P
Число мочеиспусканий в сутки	среднее	17,9 ± 0,9	11,25 ± 0,98	- 37,4%	р <0,05
	диапазон значений	12 - 23	7 - 18
Число мочеиспусканий в ночное время	среднее	4,6±0,4	1,9±0,4	-58,7%	р <0,05
	диапазон значений	2-8	0-4
MCC (мл)	среднее	118,5 ± 6,4	246,8 ± 3,8	+ 108,3%	р <0,05
	диапазон значений	87 -– 154	118 - 280
рdet.max (см H 2 O)	среднее	34,0 ± 0,7	14,1 ± 1,2	-58,5%	р <0,05
	диапазон значений	30 - 37	7 - 21

в группе I максимальное давление детрузора (pdetmax), в среднем, составило 19,5±0,9 см Н 2 О (13-37), а в группе II – 34,0+0,7 см Н 2 О (30-37). У больных I и II групп среднее значение максимальной цистометрической емкости (МСС) было равно 137,1±5,6 мл (81-221) и 118,5+6,4 мл (87-154), соответственно. После введения БТА у пациентов I группы МСС достоверно ( р <0,001) увеличилась на 112,8%, в среднем до 291,8± 8,5 мл (180-361), а во II группе – на 108,3% до в среднем 246,8±3,8 мл (118-280). При этом, средний показатель pdetmax достоверно ( р <0,001) снизился на 61,0% до 7,6±0,8 см Н 2 О (2-18) и на 58,5% до 14,1±1,2 см Н 2 О (7-21), соответственно (табл. 1 и 2).

У всех обследованных больных отмечено нарушение качества сна, объективизированное на основании результатов анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна. Наиболее выраженное оно было у больных II группы: 13,9 (12,8-14,1) баллов, по сравнению с I группой – 16,1 (15,2-17,9). Все пациенты от- мечали снижение продолжительности сна, частые ночные пробуждения, как правило, связанные с необходимостью посетить туалет, отсутствие чувства отдыха после пробуждения. Такие составляющие, как длительность периода засыпания и тревожные сновидения, наблюдали в обеих группах. Однако эти проявления также оказались более характерны для больных II группы, что можно объяснить у них бо́льшим уровнем тревоги.

Через месяц после введения БТА у пациентов обеих групп отмечено достоверное ( p <0,001) улучшение качества сна, более выраженное у пациентов II группы по сравнению с I: 22,8 (18,2-23,7) и 22,5 (18,622,7) баллов, что составило 61,9% и 41,6% от исходного, соответственно.

В результате у всех пациентов после введения БТА отмечено значительное повышение качества жизни по стандартизованной шкале Q O L: у пациентов I группы с 6,0 (5,06,0) до 1,0 (0,0-2,0) балла, а у пациентов II группы – с 6,0 (5,0-6,0) до 2,0 (1,0-3,0) баллов, что составило 83,3% и 66,7% соответственно.

Таким образом, подтверждена зависимость качества сна от выраженности симптомов НДМП и состояния нижних мочевых путей. Улучшение функции мочевого пузыря в результате БТА-терапии ведет к нормализации сна и улучшению качества жизни.

ОБСУЖДЕНИЕ

В достаточно большом числе научных работ оценивают влияние НДМП на качество жизни. Однако в доступной нам литературе не найдено работ, в которых бы рассматривали влияние НДМП на качество сна, как одного из главных компонентов нормального физического функционирования человека. В нашем исследовании у пациентов с НДМП, проявляющейся императивным учащенным мочеиспусканием, как с наличием, так и без НМ, выявлена прямая связь между симптомами нарушенного мочеиспускания, изменениями уродинами-ческих показателей и качеством сна, оцененным с помощью анкеты бальной оценки субъективных характеристик сна. То есть, нейропсихологическая составляющая клинической картины НДМП с уродинамически доказанной НДГ, в домене качества жизни, по нашему мнению должна быть дополнена показателем выраженности снижения качества сна.

Группа пациентов с НДГ и императивным НМ является более тяжелой: исходная частота мочеиспусканий в сутки у них на 28,8% выше, число ночных мочеиспусканий – на 64,3% больше, объем МСС – на 13,9% меньше, а величина pdetmax – на 74,4% выше, чем у больных с НДГ без НМ. Соответственно, тяжесть нарушения сна при НДГ и НМ оказалась на 13,7% значительнее.

Проведенная ботулинотерапия уже через месяц привела к существенному и статистически достоверному улучшению уродинамичес-ких показателей в обеих группах. И если в процентном отношении полу- ченный в ходе лечения результат при сравнении групп кажется вполне сопоставимым, то в абсолютных значениях – достигнутый уровень основных клинических параметров у пациентов с НДГ и НМ был существенно ниже. Тем не менее, нормализация уродинамических показателей способствовала статистически достоверному улучшению показателей сна, причем во II группе эта динамика оказалась более значительной, чем в I: 61,9% против 41,6%, соответственно. Также отмечено значительное улучшение общего показателя качества жизни: на 83,3% у пациентов I группы и на 66,7% – у пациентов II группы. Такие результаты можно объяснить, как особенностями психоэмоционального состояния пациентов с НМ, большей тяжестью основных клинических характеристик этой группы больных, в том числе ноктурии, с одной стороны, так и преобладающим влиянием НМ на качество жизни в активное дневное время – с другой. То есть, успешная коррекция в результате лечения более высокой исходной частоты ноктурии у пациентов с НМ, привела у них к более значимому улучшению показателей сна. В то же время, выраженное негативное влияние НМ в дневное время на социальную адаптацию больных сказалось на динамике общего показателя качества жизни.

В целом, качество сна вносит непосредственный существенный вклад в общий показатель качества жизни, и этот показатель должен быть учтен при оценке состояния пациентов с НДМП, как до, так и после лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Введение и цели: по утверждению многих авторов инсомния – одно из самых распространенных психопатологических заболеваний современного общества, приводящее к снижению работоспособности, изменению настроения, социальной адаптации, качества жизни, развитию психических нарушений.

Целью исследования стало изучение нарушений сна у пациентов с НДМП после лечения ботулотоксином типа А (БТА).

Материалы и методы: 54 пациента (15 мужчин и 39 женщин) в возрасте от 28 до 69 лет (средний возраст 59,5±1,6 года) с НДМП, подтвержденной уродинамически, были разделены на 2 группы: I – НДМП без недержания мочи и II – НДМП с императивным недержанием мочи. Всем пациентам было введено по