Качество жизни и отдаленные результаты лечения тяжелого острого панкреатита

Острый панкреатит относится к числу самых распростра- В то же время изменилась лишь структура летальности, так ненных хирургических заболеваний и составляет в среднем от 3 до 10% неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Среди хирургической патологии органов брюшной полости заболеваемость острым панкреатитом уже на протяжении 30 лет занимает третье место (25%) после острого холецистита (28%) и острого аппендицита (26%), а по темпам роста опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости [10, 63]. Анализ числа пациентов с острым панкреатитом, госпитализированных в стационары г. Москвы, показал, что в течение последних лет выявлено достоверное их увеличение в 2 раза. Большинство пациентов (96%) составляют люди трудоспособного возраста - от 21 года до 60 лет [32]. Среди всех больных c острым панкреатитом пациенты с тяжелым панкреатитом составляют в среднем 15-25% [35]. В специализированных хирургических стационарах количество пациентов с тяжелым острым панкреатитом (ТОП) достигает до 50%. Помимо роста общей заболеваемости острым панкреатитом, отмечается стабильный рост процента пациентов с тяжелыми формами заболевания и практически пропорциональный с ростом заболеваемости рост инфицированных форм, несмотря на улучшения диагностики и лечения [35, 51]. При этом благодаря успехам, достигнутым в интенсивной терапии, послеоперационная летальность проявляет тенденцию к постоянному уменьшению и составляет 19%, что почти в 2 раза меньше, чем в 1996 г. [35].

как, если ранее пациенты погибали в фазу панкреатогенной токсемии, то сейчас большая часть летальных исходов наблюдается на более поздних стадиях заболевания, как правило, после инфицирования зон панкреатогенной деструкции [32, 35]. Современная интенсивная консервативная терапия привела к снижению летальности в первую и вторую фазу заболевания и увеличению числа гнойных осложнений деструктивного панкреатита за последнее десятилетие. Сохраняется высокая оперативная активность, сопровождающаяся как увеличением длительности пребывания пациентов в стационаре, так и увеличением осложнений, обусловленных оперативными вмешательствами. Также увеличилось число операций по поводу инфицированных форм заболевания - с 7,8% в 1998 г. до 10,2% в 2005 г. [19].

Вопросы о выборе метода лечения ТОП и сроках его применения до сих пор дискутабельны [32, 35, 41]. Одни авторы считают, что пациентов с тяжелым острым панкреатитом нужно вести только консервативно с применением активным методов детоксикации, иммунокоррекции, а хирургическое вмешательство допустимо только в случае возникновения гнойных осложнений[19, 21]. Другие авторы считают, что возможны ранние чреcкожные пункционные и дренирующие вмешательства под ультразвуковым наведением в асептический период ТОП [16, 22, 38]. Ряд хирургов считает допустимым применение традиционных хирургических вмешательств в асептический период ТОП при неэффективности консервативного лечения, особенно при субтотальных и тотальных поражении поджелудочной железы, фульминантом течении ТОП [7, 11, 29]. До сих пор ряд отечественных хирургов считает оментобурсопанкреа-тостомию, или некрэктомию, наиболее эффективным методом детоксикации, позволяющим отграничить деструктивный процесс [2, 14, 33]. При этом при различных тактических подходах к лечению ТОП общая и послеоперационная летальность варьирует незначительно и составляет от 15 до 50% [33, 35].

В большинстве стран Европы и Америки давно работают утвержденные Международной Ассоциацией панкреатологов в Гейдельберге (2002) унифицированные рекомендации по лечению больных панкреатитом с едиными лечебно-тактическими подходами [52]. Напротив, в нашей стране до сих пор такие рекомендации не выработаны.

Хирурги в большинстве наблюдений определяют эффективность того или иного метода лечения ТОП на основании оценки ближайших результатов лечения, это в первую очередь - летальность и частота гнойных осложнений, а во вторую очередь - экономические затраты [1, 2, 42].

Напротив, изучению влияния различных лечебных подходов, в том числе хирургических вмешательств, на основные показатели качества жизни пациентов в отдаленном периоде после проведенного лечения панкреонекроза уделяется меньше внимания [5, 23, 34]. В то же время, по мнению ряда авторов [17, 87], именно качество жизни и отдаленные результаты дают объективную оценку эффективности того или иного метода лечения.

По данным отечественных и зарубежных авторов, на качество жизни пациентов после перенесенного ТОП в отдаленном периоде оказывают влияние следующие факторы: морфологические изменения поджелудочной железы, связанные с эволюций тяжелого ОП, частота повторных приступов и рецидивов острого панкреатита [49, 52], функциональное состояние поджелудочной железы - состояние экзокринной и эндокринной функций [47, 50, 54]. В литературе также выделяют осложнения, обусловленные хирургическими вмешательствами при ТОП (послеоперационные грыжи, свищи), влияющие на качество жизни пациентов в отдаленном периоде [50, 60].

Осложнения, обусловленные течением острого панкреатита

Самыми определяющими факторами, влияющими на качество жизни пациентов после ТОП, являются наличие и частота повторных приступов и рецидивов острого панкреатита [49].

По данным зарубежных и отечественных авторов, частота рецидивов острого панкреатита после перенесенного ТОП варьирует от 4,5% до 30%, что в большинстве случаев связано с влиянием основного этиологического фактора или сочетания факторов [4, 18, 52].

Рецидивы острого панкреатита наиболее часто возникают у пациентов, продолжающих злоупотреблять алкоголем [71]. Повторные приступы заболевания у пациентов, перенесших ТОП, проявляются симптомами заболевания, идентичными острому панкреатиту, но боль при этом может быть как постоянной, так и преходящей, а иногда она отсутствует [74]. 10-16% пациентов, перенесших ТОП, беспокоят боли в животе, которые не сопровождаются гиперамилаземией или диспепсическими явлениями без стеатореи [1, 47].

Эпизоды рецидива заболевания, связанные с патологией панкреатического протока, диагностируют по результатам эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии [48].

Вторым определяющим фактором на частоту развития рецидива острого панкреатита является наличие желчнокаменной болезни [21, 48]. Ведущим фактором патогенеза рецидива ОП является миграция конкремента по холедоху, что приводит к спазму сфинктера Одди и нарушению оттока панкреатического секрета и развитию внутрипротоковой гипертензии [78].

Таким образом, осложнения, обусловленные морфологическими изменениями поджелудочной железы, в отдаленном периоде встречаются у достаточно большого числа пациентов, перенесших тяжелый острый панкреатит, и оказывают значительное влияние на развитие хронической или рецидивирующей боли, соответственно и на качество жизни пациентов после перенесенного ТОП. В то же время в доступной литературе отсутствуют сведения о частоте развития данных осложнений в зависимости от используемых методов лечения и вариантов лечебно-тактического подхода у пациентов тяжелым острым панкреатитом.

Морфологические изменения поджелудочной железы в отдаленном периоде после ТОП

На развитие болевого синдрома, рецидивов острого панкреатита, развитие хронического панкреатита, вследствие чего и снижение качества жизни у пациентов, перенесших ТОП, оказывают влияния такие морфологические изменения поджелудочной железы, обусловленные эволюцией ТОП, как: хронические псевдокисты поджелудочной железы, вирсунголитиаз, стриктуры панкреатического протока, стеноз общего желчного протока [3, 25, 52].

Наиболее частыми поздними осложнениями панкреоне-кроза являются различные кистозные образования билиопан-креатодуоденальной зоны [3]. Все кисты поджелудочной железы подразделяют на псевдокисты, ретенционные и истинные кисты. Псевдокисты (ложные кисты) не имеют эпителиальной выстилки [52, 181]. Наиболее часто встречаются постнекротические псевдокисты билиопанкреатодуоденальной зоны. Кисты могут быть как бессимптомными, так и быть причиной рецидивирующей или хронической боли у пациентов после перенесенного ТОП за счет сдавления главного панкреатического протока [69].

Псевдокисты после острого панкреатита встречаются в 2-10% [3, 69]. Частота возникновения постнекротических псевдокист после ТОП составляет 24,9-72,1% [17, 51, 69]. Более 50% псевдокиcт полностью резорбцируются спонтанно в сроки до 4-6 недель после перенесенного заболевания [45]. Боль- шинство псевдокист (65-70%) образуются при мелкоочаговом панкреонекрозе [10]. Панкреатические псевдокисты опасны развитием фатальных осложнений, таких как кровотечение, нагноение, перфорация, механическая желтуха и дуоденальная непроходимость, вследствие сдавления извне, которые наблюдаются в 20-50% случаев, летальность при этом может достигать 40-60% [15, 17, 44].

Особенно часто осложняются кисты размером более 6 см в диаметре [46]. Разрыв, инфицирование, кровотечение встречаются в 30 - 50% случаях. Вероятность спонтанного регрессирования в этих случаях минимальная [46].

Стриктуры главного панкреатического протока, как правило, формируются в области деструктивного процесса поджелудочной железы и вызваны воспалительными и рубцовыми изменениями. Частота их формирования, по данным литературы, колеблется от 27,4 до 53,7% случаев [30, 31]. По другим данным, частота развития стриктур Вирсунгова протока в 2 раза ниже и составляет 12,4% [25]. По мере развития протоковой гипертензии в поджелудочной железе происходит формирование ретенционных кист [30].

Развитие стеноза общего желчного протока как результат острого деструктивного процесса в области головки поджелудочной железы отмечается у 7 - 14% пациентов тяжелым острым панкреатитом [24]. Частота выявления стеноза интрапанкреа-тической части общего желчного протока варьирует в пределах 10 - 46% случаев [31, 25]. Механизм возникновения сужения просвета холедоха может быть двояким: с одной стороны, за счет сдавления кистозным или индуративным процессом в головке поджелудочной железы, а с другой - за счет рубцового стеноза интрапанкреатической части желчного протока.

Вирсунголитиаз развивается у пациентов после пересенного ТОП за счет рубцовых и атрофических изменений протоковой системы [31] и характеризуется ее дилатацией проксимальнее окклюзии протока, вызванной внутрипротоковым конкрементом [30]. Непосредственное образование камней происходит в главном и добавочном панкреатических протоках. Частота развития вирсунголитиаза у пациентов после ТОП составляет 5,7 - 10% [6, 25, 30].

Одним из осложнений, обусловленных эволюцией ТОП, являются свищи желудочно-кишечного тракта [43]. По данным разных авторов, частота формирования свищей желудочно-кишечного тракта на фоне ТОП колеблется от 6,3 до 47,1% [20, 59].

Несвоевременно выполненные санирующие операции, удаление некротических участков поджелудочной железы, неполноценное дренирование абсцессов, являющихся осложнениями течения панкреонекроза, также могут быть причиной образования свищей поджелудочной железы [57, 67]. Панкреатические свищи всегда связаны с панкреатическими протоками, что напрямую обусловлено патогенезом панкреонекроза: нарушением целостности протоковой системы поджелудочной железы вследствие затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и панкреатической гипертензии [61, 68].

Функциональные изменения поджелудочной железы в постнекротическом периоде

После перенесенного ТОП в отдаленном периоде развиваются функциональные нарушения поджелудочной железы, обусловленные некрозом ее паренхимы. Тяжесть функциональных нарушений напрямую влияет на качество жизни этих пациентов в отдаленном периоде [47, 50, 54].

Особенности эндокринной недостаточности . Эндокринная составляющая функции поджелудочной железы обладает значительной резервной способностью. Клиническая манифестация сахарного диабета происходит после разрушения 85 - 90% β-клеток. При этом возможности компенсации эндокринной функции поджелудочной железы весьма ограничены, так как β-клетки являются единственным источником инсулина в организме [13]. Установлено, что приблизительно у 15 - 18% пациентов после одного выраженного приступа ТОП развиваются гипергликемия и глюкозурия, которые через 4 - 6 месяцев после заболевания ликвидируются спонтанно [39].

По различным данным, эндокринная недостаточность поджелудочной железы после перенесенного ТОП развивается у 22 - 92% пациентов [25, 47, 53, 56]. Собственно сахарный диабет имеет место в 13 - 54% случаев, а у 11 - 60% больных развивается нарушение толерантности к глюкозе [56, 60]. В исследовании G.G. Tsiotos и соавт. [74] была выявлена связь объема поражения поджелудочной железы после перенесенного панкреоне-кроза с частотой развития сахарного диабета. Nordback I.H. и соавт. [70] диагностировали сахарный диабет у 92% больных после резекции поджелудочной железы по поводу панкреоне-кроза. По данным Doepel и соавт. [56], инсулинотерапия назначалась всем больным с крупноочаговыми формами панкреоне-кроза, перенесших резекционное вмешательство. Механизмы развития диабета при таких операциях связаны с абсолютной инсулиновой недостаточностью на фоне потери значительной части β-клеток [58].

В настоящее время отдается предпочтение органосохраняющим операциям - этапным некрсеквестрэктомиям, при этом отмечено резкое снижение частоты развития сахарного диабета, в сравнении с резекцией поджелудочной железы [54].

Нарушения эндокринной функции поджелудочной железы наблюдаются чаще при алкоголь-ассоциированных ТОП, чем при билиарном этиогенезе заболевания, что определяется повреждением ткани поджелудочной железы на фоне хронического алкоголизма. Продолжение злоупотребления алкоголем способствует прогрессированию внешне- и внутрисекреторной недостаточности в результате все новой и новой гибели функционирующих клеток [54, 56, 70].

Особенности экзокринной недостаточности. Недостаточная секреция пищеварительных ферментов поджелудочной железой у больных, перенесших ТОП, является причиной нарушения процессов расщепления пищевых веществ [28]. Стеаторея и креаторея развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90% [26, 62]. Кроме того, внешнесекреторная недостаточность проявляет себя такими «малыми» признаками, как тошнота, изжога, отрыжка после еды, иногда натощак, воздухом, метеоризм, горечь во рту, которые не являются строго специфичными для экзокринной дисфункции поджелудочной железы [31]. Частота диагностирования которой с помощью функциональных лабораторных тестов после перенесенного ТОП, большинством исследователей определяется как высокая, и достигает 70-100% [25, 53]. Вместе с тем, развитие стеатореи как основного симптома внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы наблюдается у значительно меньшего количества больных (не более 20%) [47, 63, 74]. Ряд исследователей отмечают, что у 22-29% пациентов, перенесших ТОП, различные симптомы диспепсии без стеатореи развиваются при несоблюдении диеты [56, 63, 70]. При этом снижение эластазы-1 в кале встречается у меньшего количества пациентов после перенесенного ТОП — до 10% [47].

Экзокринная часть поджелудочной железы после перенесенного ТОП обладает хорошими регенераторными способностями, что определяет необходимость при выявлении первых симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности поджелудочной железы, раннего начала заместительной терапии панкреатическими ферментами [27, 66].

Таким образом, у довольно большого количества пациентов после перенесенного ТОП развивается сахарный диабет и/или интолерантность к глюкозе, экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

Осложнения, связанные с хирургическим лечением ТОП

С внедрением в хирургическую тактику этапных некрсек-вестрэктомий при распространенном инфицированном пан-креонекрозе растет частота развития дигестивных свищей различной локализации, формирования послеоперационных вентральных грыж, что сказывается на уровне качества жизни больных [75, 77]. По отечественных данным, после открытых вмешательств по поводу гнойных осложнений панкреатита свищи обнаруживаются у 9,1 - 32,3%. В то же время после чрескожного пункционного дренирования - всего у 2,2 - 16,7% больных [32]. В иностранной литературе приводятся данные, что после наружного дренирования кист поджелудочной железы у 6 - 30% больных формируются стойкие незаживающие наружные панкреатические свищи. Такие свищи возникают при наличии связи кисты с протоковой системой железы и гипертензии в панкреатическом протоке [55, 64]. В исследовании 1995 г. G.G. Tsiotos и соавт. у 40% больных после перенесенного панкреонекроза диагностировали различной локализации ди-гестивные свищи. Основой лечения этих поздних осложнений являются эндоскопические и транскутанные методики [75].

Частота развития вентральной послеоперационной грыжи у пациентов, оперированных по поводу ТОП, варьирует от 27 до 40% [63, 74]. Развитие послеоперационных грыж у пациентов, перенесших панкреонекроз, связывают с применением традиционных хирургических вмешательств: лапаротомии или люм-ботомии. [74]. Наиболее часто формирование грыж наблюда- ется после обширных 2-х подреберных лапаротомий, верхне-, нижнесрединных лапаротомий с формирований оментобур-состом, нежели после люмботомий. Грыжи чаще наблюдается у больных, перенесших этапные санационные хирургические вмешательства [74].

Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после ТОП

В последнее время исследованию отдаленных результатов лечения ТОП уделяют все больше внимания. Исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов, и зачастую является конечным этапом оценки эффективности того или иного метода хирургического лечения [12, 87].

Игнатенко Ю.Н. [8], проанализировав 41 пациента, пришел к выводу, что качество жизни после перенесенного панкреоне-кроза соответствует уровню жизни общей популяции здоровых лиц и не зависит от морфофункциональных изменений в органах гепатобилипанкреатодуоденальной зоны, развивающихся в постнекротическом периоде.

Зубрицкий В.Ф. и соавт. [23] изучили отдаленные результаты и качество жизни у 386 пациентов после хирургического лечения панкреонекроза. Пациенты были распределены на 2 группы. В I группу вошли больные, перенесшие «открытые» хирургические вмешательства по поводу деструктивного панкреатита: n=234 (60,6%). II группу составили пациенты, оперированные с использованием «малоинвазивных» хирургических методик: n=152 (39,4%). На основе лабораторноинструментального обследования, опросника SF-36 авторы получили три варианта отдаленных результатов лечения пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза и его исходов. Хорошие: в I группе - 91 пациент (38,9%), во II группе - 88 (57,9%); удовлетворительные: в I группе - 80 (34,2%), во II группе - 64 (42,1%), неудовлетворительные: в I группе -63 (26,9%), во второй - 0.

Алиев Д.З. [37] изучил качество жизни 264 пациентов с острым деструктивным панкреатитом после хирургического лечения. Пациенты были разбиты на 3 группы: 1 - после малоинвазивного хирургического лечения, 2 - после операций из внебрюшинного мини-доступа с помощью набора Миниассистент, 3 - после традиционных лапаротомных операций. Результат работы: качество жизни пациентов выше после ми-ниинвазиных операций, чем после операций из мини-доступа и лапаротомных. Во всех группах качество жизни снижается с возрастом пациентов. И чем больше срок после операции, тем выше качество жизни пациентов.

Тарасенко В.С. [36], проанализировав 326 пациентов, перенесших острый панкреатит, пришел к выводу, что через 2 - 9 лет после тяжелого острого панкреатита выраженное снижение качества жизни выявляется у 54% пациентов, после нетяжелого - у 86%.

В исследовании Andersson Bodil и соавт. (2010) у 14 пациентов, перенесших ТОП, качество жизни пациентов, оцененное по опроснику SF-36, не отличалось от здоровой популяции [4, 78].

Рязанова И.И. [9] изучила качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза и сделала вывод, что с применением малоинвазивных технологий качество жизни приближается к популяционной норме, тогда как у лиц, оперированных из широкого лапаротомного доступа, качество жизни снижено в два раза относительно уровня качества жизни популяционной нормы.

Т. Symersky c помощью опросника GIQLI пришел к выводу, что качество жизни пациентов после острого панкреатита значительно снижено. Причем, автор подчеркивает отсутствие связи между качеством жизни и тяжестью острого панкреатита [72].

Soran A. и соавт. [73], Uomo G. и соавт. [76] сообщают о хороших отдаленных результатах и качестве жизни пациентов после ТОП, перенесших только консервативное лечение.

Таким образом, исследования по данной проблеме противоречивы. Встречаются данные как о значительном снижении качества жизни, так и об отсутствии отличий от здоровой популяции.

Заключение

При анализе литературных данных по проблеме качества жизни и оценке отдаленных результатов лечения тяжелого острого панкреатита в зависимости от использованных методов лечения выявлено следующее.

• •    На сегодняшний день отсутствуют данные о влиянии метода и тактики лечения на частоту развития рецидива острого панкреатита.

• •    Остается мало изученной частота и тяжесть проявлений функциональной недостаточности и ее зависимость от используемых методов лечения и вариантов лечебно-тактического подхода у пациентов тяжелым острым панкреатитом.

• •    Данные о качестве жизни пациентов, перенесших ТОП, противоречивы. Отсутствует анализ оценки качества жизни с учетом использования различных лечебных подходов и методов хирургического лечения.

Таким образом, сегодня существует актуальная потребность в проведении научного исследования, направленного на изучение влияния различных лечебно-тактических и хирургических подходов на качество жизни и отдаленные результаты лечения больных тяжелым острым панкреатитом.