Качество жизни пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе и имеющих постоянный сосудистый доступ

В настоящее время на гемодиализе находится более 2,1 млн человек. Распространенность гемодиализа в развитых странах составляет от 300 до 1800 пациентов на 1 млн. Потребность пациентов с ХБП в Российской Федерации в эфферентных методах лечения составляет 250–350 пациентов на 1 млн населения [2]. За счет гемодиализа в течение многих лет у этих больных поддерживается не только жизнь, но и полная медицинская, социальная, а нередко и трудовая реабилитация. Средний возраст больных в РФ на гемодиализе составляет 49 лет, в развитых странах мира – 65 лет [1].

Успех хронического гемодиализа обусловлен не только современной аппаратурой, но и эффективностью доступа к системе кровообращения пациента.

Качество жизни пациентов, страдающих ХБП и находящихся на гемодиализе, складывается из множества факторов. Определяющими являются три:

– состояние здоровья, обусловленное основной патологией;

– наличие ишемического синдрома обкрадывания (ИСО), связанного с артериовенозной фистулой (АВФ);

Табл. 1. Распределение больных, вошедших в исследование, по демографическим параметрам и нозологиям

Основная патология	Число больных (чел.)	Пол		Мин.-Макс. возраст (лет)	Средний возраст (лет)
		Мужской	Женский
Хронический гломерулонефрит	92	52	40	21–78	49,5
Сахарный диабет	30	12	18	29–81	53,1
Гипертоническая болезнь 3 ст.	28	19	9	40–79	55,7
Хронический пиелонефрит	31	20	11	21–76	52,7
Поликистоз почек	15	9	6	39–82	59,3
Аномалия развития мочевыделительной системы	15	7	8	17–70	36,1
Васкулит	7	4	3	17–70	45,3
Всего	218	123	95	17–82	51,5 ± 12,1

– появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) на фоне артериовенозного сброса (АВС) крови.

ИСО впервые описан B.G. Storey в 1969 году у больных с АВФ для гемодиализа. Он представляет собой собирательное понятие, в которое включаются все случаи ишемии конечности у пациентов с постоянным сосудистым доступом (ПСД). Данное осложнение имеет по данным литературы различные названия: DASS (dialysis-associated steal syndrome), ARI (access-related ischemia), HAIDI (heam-odialysis access-induced distal ischemia) и другие [6].

Считается, что все пациенты на хроническом гемодиализе находятся в группе риска по развитию ИСО [8].

Несмотря на успехи в хирургии сосудистого доступа, встречаемость ИСО неизменной с 80-х годов прошлого столетия [10]. ИСО развивается у 2 – 20% пациентов на хроническом гемодиализе [5].

Основными жалобами пациентов с ИСО являются: похолодание, онемение, боль в конечности на стороне АВФ. Реже встречаются жалобы на судороги, парестезии, снижение силы, изменение цвета кожных покровов, плохой рост волос, ногтей. Наиболее тягостной жалобой, затрудняющей проведение ГД, является боль, появляющаяся или усиливающая во время процедуры заместительной терапии [10].

Довольно часто после формирования АВ-доступа появляется легочная гипертензия [9]. Она развивается в условиях очень высоких значений объема шунтирования крови, как правило, превышающих 2000 мл/мин. [4].

Прогрессирование ХСН является причиной смерти пациентов на программном гемодиализе более чем в 30% случаев [3].

Поскольку основные осложнения ПСД касаются локальной и центральной гемодинамик и, следовательно, проявляются со стороны сердечно-сосудистой системы, то наиболее адекватной для оценки качества жизни этих пациентов представляется программа SF-36 [7].

Цель работы

Оценить качество жизни пациентов с наличием постоянного сосудистого доступа у больных, находящихся на хроническом гемодиализе.

Материалы и методы

Работа базируется на данных пациентов, страдающих терминальной стадией почечной недостаточности (ХПН III ст.), и получавших заместительную терапию хроническим гемодиализом в Ленинградской областной клинической больнице с 2006 по 2013 гг.

Средний возраст больных составлял 54 ± 6 лет, по половому признаку больные распределились следующим образом: мужчин было 123 (56,4%) человека, женщин – 95 (43,6 %).

Характеристика исследуемых больных приведена в таблице 1.

Все больные были разделены на 3 группы сравнения. Первую группу составили 56 больных, имеющих как клинические, так и УЗДС признаки ИСО. Средний возраст пациентов был 51 ± 5 лет, 32 (57,1%) человека были – мужчины, 24 (42,9%) – женщины. Все пациенты 1 группы имели манифестированные признаки ИСО. Всем пациентам группы в ходе работы выполнено реконструктивное вмешательство, направленное на снижение Qa в доступе или его ликвидация. Пациенты первой группы обследованы дважды – до и через 30 дней после реконструктивного вмешательства.

Клинические проявления ИСО обобщены и представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, самыми частыми симптомами у пациентов 1 группы были: бледность кожных покровов конечности, и ответ капилляров ногтевого ложа > 5 с.

Табл. 2. Данные физикального обследования пациентов 1 группы сравнения (n = 56)

Симптом	Число больных
Усиление пансистолического шума	41 (73,2%)
Аневризматическая транформация АВФ	27 (48,2%)
Бледность	56 (100,0%)
Цианоз	24 (42,9%)
Гипотермия	35 (62,5%)
Гипестезия	39 (69,6%)
Положительный компрессионный тест	54 (96,4%)
Капиллярный ответ ногтевого ложа > 5 сек.	33 (58,9%)

Вторую группу составили 74 пациента, имеющие как клинические, так и ЭХОКГ признаки ХСН. Средний возраст больных был 58 ± 7 лет, 48 (64,9%) человек – мужчины, женщин было 26 (35,1%). Все пациенты 2 группы имели манифестированные признаки ХСН (таблица 3).

Как следует из таблицы 3, большая часть пациентов предъявляла жалобы на одышку (97,3%) и ощущения сердцебиения (91,9%).

Всем пациентам группы в ходе работы выполнено реконструктивное вмешательство, направленное на снижение объемной скорости кровотока в доступе. Пациенты второй группы обследованы дважды – до и через 30 дней после реконструктивного вмешательства.

В третью группу были включены 88 больных, находящихся на хроническом гемодиализе, и не имеющих клинических признаков ИСО и ХСН. Средний возраст пациентов в группе составил 50 ± 3 лет. Мужчин было 43 (48,9%) человека, женщин – 45 (51,1%). В коррекции ПСД эти больные не нуждались.

Все больные, получали лечение ЗПТ методом программного гемодиализа на аппаратах фирм Bellco, Fresen-ius, Gambrointegro и B/Braun с применением бикарбонат-ного диализирующего раствора и системы очистки воды фирмы Gambro. Процедура проводилась в соответствии с принятыми стандартами.

В ходе работы все пациенты были обследованы: УЗДС с оценкой артериовенозного сброса через соустье в области ПСД. Кроме того, всем пациентам выполнялось УЗДС зоны АВФ и ЭХОКГ.

При клинической необходимости у пациентов 1 и 2 групп выполнялась коррекция ПСД:

– перевязки «приносящей» артерии дистальнее артериовенозного анастомоза;

– уменьшение диаметра анастомоза и отводящего участка фистульной вены методом пликации;

• –    реконструкции артерио-венозной фистулы методом имплантации «bridge-графта»;

• –    лигирование артериовенозного доступа.

Качество жизни пациентов, вошедших в исследование, оценивали анкетированием и обработкой полученных ответов по программе SF – 36.

Результаты

Проведенные исследования по оценке качества жизни пациентов, находящихся на ГД и имеющих ИСО, ассоциированный с ПСД, после обработки анкет обобщены и представлены в таблице 4. В данной таблице

Табл. 3. Характеристика жалоб у пациентов 2 группы сравнения

Жалобы Встречаемость (n = 74) Сердцебиение 68 (91,9%) Одышка 72 (97,3%) Увеличение междиализной прибавки массы тела 13 (17,6%) Гидроперикард 4 (5,4%) приведены результаты оценки качества жизни до и после коррекции ПСД, выполненной по поводу ИСО, а также контрольные значения, полученные у пациентов, не имевших гемодинамических осложнений от наличия АВФ.

Как видно из таблицы 4 физическое функционирование у пациентов 1 группы до коррекции ПСД статистически достоверно ниже, чем у больных группы контроля. После гемодинамической коррекции ПСД с исчезновением ИСО этот показатель значительно превышает контрольные значения. Ролевое функционирование при наличии ИСО достоверно ниже данных контрольной группы. Однако даже после его устранения пациенты опасаются рецидива тяжелых проявлений локальной ишемии.

Тем не менее, психоэмоциональная реакция на отсутствие болей в покое более выражена у пациентов, перенесших ИСО. Опасение возврата болевого синдрома не позволяет больным 1 группы высоко оценивать собственное общее здоровье, хотя показатель жизнеспособности их после устранения ИСО практически такой же, как у контрольной группы. После коррекции ПСД отмечается достоверное улучшение социального и эмоционального функционирования, а также психологического здоровья у пациентов 1 группы сравнения. Эти показатели становятся одинаковыми с данными контрольной группы.

Результаты оценки качества жизни у пациентов с ХСН до и после коррекции представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5 физическое функционирование у пациентов 2 группы до коррекции ПСД статистически достоверно ниже, чем у больных группы контроля. После гемодинамической коррекции ПСД, с исчезновением или редукцией клинических проявлений ХСН этот показатель значительно улучшается, однако не достигает контрольных показателей. Ролевое функционирование при наличии ХСН достоверно ниже данных контрольной группы. После коррекции ПСД пациенты,

Табл. 4. Сравнительный анализ показателей качества жизни у пациентов 1 и 3 групп сравнения

Фон исследования	PF	RP	P	JH	VT	SF	RE	MH
Наличие ИСО до коррекции ПСД	65,00	0,00	10,00	10,00	30,00	25,00	0,00	28,00
Ситуация после коррекции ПСД по поводу ИСО	100,00*	25,00*	84,00*	15,00	60,00*	75,00*	66,00*	60,00*
Контрольные показатели	85,00*	50,00*	70,00*	42,00	60,00	75,00	66,67	60,00

Примечание: * – Р < 0,05.

Табл. 5. Сравнительный анализ показателей качества жизни у пациентов 2 и 3 групп сравнения

Фон исследования	PF	RP	P	JH	VT	SF	RE	MH
2 группа до коррекции ПСД	10,00	0,00	70,00	5,00	25,00	25,00	33,33	40,00
2 группа после коррекции ПСД	70,00*	75,00*	70,00	10,00	55,00*	87,50*	66,67*	48,00
Контрольные показатели	85,00*	50,00*	70,00	42,00*	60,00	75,00*	66,67	60,00*

Примечание: * – Р < 0,05.

почувствовав облегчение состояния, меньше ограничивают себя в ролевом функционировании. Болевые ощущения пациентов 2 и 3 групп практически не отличаются. Психологический компонент, отражающий отсутствие перспектив избавиться от необходимости хронического гемодиализа не позволяет больным 2 группы высоко оценивать собственное общее здоровье, и сопутствующие проявления ХСН. Это определяет разницу в оценке собственного общего здоровья у пациентов 2 группы по сравнению с контрольной группой. После уменьшения или ликвидации проявлений ХСН у обследованных пациентов отмечается достоверное улучшение социального и эмоционального функционирования. Однако, психологическое здоровье, как уже было сказано, повышается незначительно.

Коррекция гемодинамических нарушений у пациентов 1 и 2 групп сравнения, обусловленных наличием постоянного сосудистого доступа, достоверно улучшает их качество жизни.

Выводы

• 1)    Качество жизни пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, и имеющих осложнения постоянного сосудистого доступа виде ИСО и/или ХСН статистически достоверно хуже, чем у тех же пациентов, без этих гемодинамических нарушений.

• 2)    Адекватная коррекция гемодинамических нарушений, обусловленных ПСД, позволяет достичь приемлемого качества жизни пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.