Качество жизни пациентов с имплантированным кава-фильтром

Введение. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – заболевание, которое ежегодно уносит жизни более 300 тыс. чел. в Российской Федерации и странах Европейского союза. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов хирургического профиля ТЭЛА становится причиной смерти 60 тыс. больных в год [1–4].

Без оказания своевременной медицинской помощи риск смерти от эмболии легочных артерий увеличивается на 30 %. При этом современные хирургические методы профилактики (имплантация кава-фильтров (КФ)) способны в 4–15 % случаев вызывать осложнения (тромбоз и миграция устройства, перфорация стенки нижней полой вены (НПВ)) [5–8].

Развитие нежелательных явлений после перенесенной ТЭЛА, а также отдаленные осложнения при хирургической профилактике и лечении данной патологии, безусловно, оказывают влияние на качество жизни пациентов [9].

Понятие «качество жизни» было впервые использовано в 60-е гг. Всего у человека насчитывается пять основных потребностей: в здоровье, пище, одежде, жилье и образовании [10]. Исследователь Р. Айер разделял показатели качества жизни на субъективные и объективные (жизненный стандарт, благосостояние). Согласно его исследованиям данное понятие включает аспекты бытия индивида, а не общества в целом [10].

Термин «качество жизни» в медицине определяется как «универсальный критерий для оценки основных функций человека: физической, психологической, социальной и духовной, основанной на субъективном восприятии» [11–17].

На сегодняшний день одним из основных методов определения качества жизни пациентов является анкетирование. Существующие опросники разработаны с целью оценки ряда аспектов и критериев медицинской и социальной реабилитации пациентов: MOS SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey), SIP (Sickness Impact Profile), NHP (Nottingham Health Profile), McMaster Health Index Question Naire, Psychological General Well Being Index, General Health Rating Index, Quality of Well Being Scale и др.

Общие опросники целесообразно применять для оценки проведенного лечения в целом [11].

• 1.    Опросник позволяет оценивать респондентов с различными заболеваниями и сравнивать их показатели с показателями здоровой популяции.

• 2.    Охватывает популяцию лиц от 14 лет и старше, тогда как большинство других опросников предназначены для оценки качества жизни пациентов от 17 лет.

• 3.    Являясь достаточно кратким (36 вопросов), опросник обладает высокой чувствительностью, что делает его применение весьма удобным [11, 18].

Цель исследования. Оценить качество жизни пациентов после эндоваскулярной профилактики (имплантации кава-фильтра) и консервативной (медикаментозной) терапии ТЭЛА.

Материалы и методы. Для решения поставленных задач были проведены ретроспективный анализ и проспективное исследование эффективности лечения, а также оценка качества жизни 226 пациентов, находившихся на лечении в период с 2006 по 2016 г. в ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница с диагнозами «тромбоз глубоких вен» (ТГВ), «тромбоз НПВ», «ТЭЛА».

В зависимости от проведённой профилактики ТЭЛА пациенты были включены в одну из двух групп. Пациенты после имплантации кава-фильтров (91 чел.) составили основную группу; пациенты после консервативной терапии (135 чел.) – группу сравнения.

Всем пациентам основной группы был имплантирован временный кава-фильтр OptЕаsе (Cordis) через яремный (n=3) или бедренный (n=88) доступ.

После имплантации кава-фильтра пациентам назначалась антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином с коррекцией дозы по показателям активированного частичного тромбопластинового времени и под контролем инструментальных методов. Сроки проведения терапии прямыми антикоагулянтами зависели от степени тромботического поражения венозной системы, наличия тромбоэмболии легочной артерии и геморрагических осложнений.

Перед выпиской и окончанием терапии прямыми антикоагулянтами пациенты переводились на пероральный прием непрямых антикоагулянтов. Антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (варфарином) проводилась в течение 3 мес. с поддержанием показателя международного нормализованного отношения на уровне от 2,5 до 3,5 единицы.

После исчезновения риска эмболических осложнений проводилось удаление временного кава-фильтра. Всего эксплантация устройства была проведена у 39 (42,9 %) пациентов, что привело к отмене антикоагулянтной терапии у 42,9 % пациентов основной группы. В дальнейшем эта цифра оставалась неизменной на протяжении 120 мес. наблюдения.

Пациенты из группы сравнения получали подобную пациентам из основной группы консервативную терапию. Во время стационарного лечения больной получал клексан 0,04×2 раза подкожно; трентал 5,0×1 раз/день в/в; омепразол 1 капс. на ночь; варфарин

• 2,5 мг 2 табл.×1 раз/день; магнитотерапию; перевязки эластичными бинтами.

Оценка непосредственных результатов лечения выполнялась на протяжении первой недели после имплантации КФ, отдаленных – в среднем через 48 мес. после имплантации КФ.

Для проведения ретроспективного анализа повторно на обследование были приглашены 224 (99,11 %) пациента: 90 (98,9 %) пациентов основной группы и 134 (99,25 %) пациента группы сравнения. Средняя длительность наблюдения составила 48,13±30,07 мес. в основной группе и 53,28±28,74 мес. в группе сравнения.

Для проведения комплексной оценки поздних посттромботических осложнений пациенты госпитализировались в стационар. В стационаре проводился комплекс диагностических мероприятий, включавший ультразвуковую доплерографию, рентгеновскую компьютерную томографию, эхокардиографию. На основе ангиосканирования сосудов выполнялась оценка состояния венозного и кавального кровотока (положение, форма КФ, наличие или отсутствие тромботических масс в зоне нахождения фильтра).

Для изучения влияния отдаленных осложнений на удовлетворённость пациента своим физическим, психическим и социальным функционированием производилось анкетирование с использованием опросника качества жизни MOS SF-36 (перевод Института клинико-фармакологических исследований, г. Санкт-Петербург).

Опросник состоит из 36 вопросов, которые отражают 8 шкал: общее здоровье; жизненная активность; социальное функционирование; физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; психическое здоровье. Значения каждой шкалы могут варьировать от 0 до 100, где 100 – «полное здоровье». Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Симптоматика, которая беспокоила пациентов, уточнялась с помощью специально раз- работанной анкеты, в которую включались вопросы о поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и локализации болей.

Для выявления корреляционной связи между данными клинического опросника и результатами лучевых методов исследования проводился многофакторный анализ.

Для оценки статистической значимости различий качественных показателей в основной и группе сравнения использовался критерий χ2 Пирсона. Для всех сравнений выбранный уровень статистической значимости составлял 5 % (p≤0,05).

Результаты и обсуждение. В результате анкетирования, несмотря на отсутствие достоверной разницы по показателю «интенсивность боли» (65,2 у пациентов основной группы и 67,2 у пациентов группы сравнения), были выявлены различия в локализации болей и структуре жалоб.

Негативные симптомы, влияющие на качество жизни пациентов, представлены в табл. 1.

Достоверно более частую локализацию болевого синдрома в области живота у пациентов основной группы (25,6 %) по сравнению с группой сравнения (11,2 %) можно объяснить субъективными ощущениями от присутствия кава-фильтра. Вместе с тем у пациентов группы сравнения боль чаще локализовалась в поясничной области (44,0 против 27,8 %), крестцовой области (33,6 против 28,9 %) и в области грудной клетки (34,3 против 8,9 %). Жалобы пациентов основной группы на боли в области живота также чаще ассоциировались с чувством присутствия КФ (25 % пациентов), а также с тромбозом кава-фильтра (5,55 %). Боли в поясничной области ассоциировались с манифестацией остеохондроза и сказывались на качестве жизни пациентов.

Симптомы поражения ЖКТ достоверно чаще отмечались у пациентов в группе сравнения. Также у пациентов группы сравнения преобладал симптом геморрагических осложнений (положительный тест на скрытую кровь в кале). Гипотеза о коррелировании данного симптома с длительностью приема антикоагулянтов статистически не подтвердилась.

Таблица 1

Table 1

Основные симптомы, влияющие на качество жизни пациентов после проведенного лечения через 48,13±30,07 мес. в основной группе и 53,28±28,74 мес.

в группе сравнения

Main symptoms affecting patients’ quality of life after treatment (main group – after 48.13±30.07 months, experimental group – after 53.28±28.74 months)

Сравниваемый признак Compared parameter	Частота признака Frequency		р
	Основная группа, абс. (%), n=90 Main group, abs. (%)	Группа сравнения, абс. (%), n=134 Experimental group, abs. (%)
Наличие и локализация боли Pain and its location
Боль в области лодыжек и голеней Pain in the ankles and lower legs	38 (42,2)	89 (66,4)	0,002
Боль в поясничной области Lumbar pain	25 (27,8)	59 (44,0)	0,003
Боль в крестцовой области Sacral pain	26 (28,9)	45 (33,6)	0,183
Боль в области живота Abdominal pain	23 (25,6)	15 (11,2)	0,006
Боль в области сердца Pain in the heart region	30 (33,3)	47 (35,1)	0,989
Боль в области грудной клетки Chest pain	8 (8,9)	46 (34,3)	<0,001
Боль в области нижних конечностей Pain in lower extremities	41 (45,6)	87 (64,9)	0,003
Симптомы поражения ЖКТ Symptoms of gastrointestinal tract damage
Запоры Constipation	9 (10,0)	0 (0,0)	<0,001
Учащение стула Increase in bowel movements	0 (0,0)	30 (22,4)	<0,001
Неоформленный (кашицеобразный, размягченный, разжиженный) стул Lose stool	8 (8,9)	31 (23,1)	0,006
Невозможность полностью опорожнить кишечник Inability to completely empty the large bowel	6 (6,7)	28 (20,9)	0,004
Окрашивание кала в черный цвет Black stool	7 (7,8)	29 (21,6)	0,005

Сравниваемый признак Compared parameter	Частота признака Frequency		р
	Основная группа, абс. (%), n=90 Main group, abs. (%)	Группа сравнения, абс. (%), n=134 Experimental group, abs. (%)
Симптомы поражения почек Kidney damage symptoms
Учащение мочеиспускания Frequent urination	8 (8,9)	45 (33,6)	<0,001
Урежение мочеиспускания Decreased urine output	0 (0,0)	30 (22,4)	<0,001
Симптомы поражения сердечной-сосудистой системы Symptoms of cardiovascular damage
Ускорение сердцебиения Fast heartbeat	7 (7,8)	28 (20,9)	0,008
Возникновение одышки Shortness of breath	15 (16,7)	31 (23,1)	0,245
Симптомы поражения венозной системы Symptoms of venous insufficiency
Отечность нижних конечностей Swelling of the lower legs	68 (75,6)	104 (77,6)	0,728
Варикозное расширение вен голени Lower limb varicose veins	23 (25,6)	89 (66,4)	<0,001
Варикозное расширение вен бедра Thigh varicose veins	30 (33,3)	32 (23,9)	0,125
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ЖАЛОБ Total number of complaints	372	895	0,002
Количество жалоб на 1 пациента Number of complaints per 1 patient	4,13	6,67	0,036

Таблица 2

Table 2

Long-term complications

Характеристика осложнения Complication characteristics		Группа Group		p
		Основная, n=90 Main	Сравнения, n=134 Experimental
Сроки оценки результатов (M±m), мес. Evaluation timeline (M±m), months		48,13±30,07	53,28±28,74	0,71
Рецидивирующая ТЭЛА Recurrent PATE	Частота события, абс. (%) Event frequency, abs. (%)	5 (5,55)	0 (0)
	Сроки наступления события (M±m), мес. Timing of the event (M±m), months	7±2	–	<0,05
Рецидивирующий ТГВ Recurrent DVT	Частота события, абс. (%) Event frequency, abs. (%)	18 (20)	1 (0,74)
	Сроки наступления события (M±m), мес. Timing of the event (M±m), months	14±2	1±0	<0,05
Тромбоз кава-фильтра IVC filter thrombosis	Частота события, абс. (%) Event frequency, abs. (%)	5 (5,55)	–
	Сроки наступления события (M±m), мес. Timing of the event (M±m), months	12±2	–	<0,05
Средняя длина тромба (M±m), мм Median thrombus length i (M±m), mm		37±2	–	<0,05
Степень тромбоза НПВ (M±m), % IVC thrombosis degree (M±m), %		42±4	–	<0,05
Геморрагический инсульт, абс. (%) Hemorrhagic stroke, abs (%)		0 (0)	0 (0)	1,0
Внезапная сердечная смерть, абс. (%) Sudden cardiac death, abs (%)		0 (0)	0 (0)	1,0
Кровотечение в ЖКТ, абс. (%) Gastrointestinal bleeding, abs (%)		0 (0)	0 (0)	1,0
Среднее количество вторичных осложнений на одного пациента, ед. Average number of secondary complications per patient, n		0,3	0,007	<0,05
Общее количество вторичных осложнений, абс. (%) Total number of secondary complications, abs (%)		28 (31,11)	1 (0,74)	<0,05

Таблица 3

Table 3

Assessment of quality-of-life outcomes

Шкалы SF-36 Scales SF-36	Пациенты основной группы Patients of the main group			Пациенты группы сравнения Patients of the experimental group			p
	M	s	m	M	s	m
Общее здоровье General health	58,6	12,2	2,4	56,2	10,3	2,3	>0,05
Физическое функционирование Physical functioning	83,2	4,3	1,4	84,3	6,5	0,5	>0,05
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием Role-physical functioning	83,3	14,3	4,5	85,3	24,8	3,6	>0,05
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием Role-emotional functioning	25,3	7,9	2,6	33,3	8,1	3,1	<0,05
Социальное функционирование Social functioning	8,1	10,8	2,1	25,4	8,3	2,4	<0,05
Интенсивность боли Pain intensity	65,2	14,4	2,8	67,2	15,3	3,2	>0,05
Жизненная активность Vitality	79,1	13,5	2,3	81	14,7	2,2	>0,05
Психическое здоровье Mental status	57,8	17,2	3,4	70,2	16,3	2,8	<0,05

Примечание. M – cреднее, s – cтандартное отклонение, m – cтандартная ошибка.

Note. M – mean, s – standard deviation, m – standard mean square error.

По результатам анкетирования было установлено, что по показателю «общее здоровье» пациенты из группы сравнения оценивали свое состояние в среднем на 56,2 балла, а пациенты из основной группы – на 58,6 балла.

Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о том, что в отдаленные сроки наблюдения пациенты из группы сравнения достоверно выше оценивали ряд показателей своего здоровья по шкалам психического состояния («социальное функционирование» – 8,1 в основной группе и 25,4 в группе сравнения, «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» – 25,3 и 33,3, «психическое здоровье» – 57,8 и 70,2). Сравнительно низкую оценку качества жизни по шкалам психического состояния пациенты из основной группы ассоциировали с таким субъективным ощущением, как чувство присутствия кава-фильтра, которое наблюдалось у 25 % пациентов с имплантированными устройствами, а также с наличием отдаленных осложнений. В послеоперационном периоде у 31,11 % пациентов наблюдались отдаленные осложнения, в частности рецидивирующая тромбоэмболия (5,55 %), рецидивирующий ТГВ (20 %), тромбоз кава-фильтра (5,55 %).

По ряду субъективных критериев качества жизни, таких как «физическое функционирование», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» и «жизненная активность», достоверных различий между группами выявлено не было. Выявленные при анкетировании симптомы не влияли на физическую активность респондентов.

Заключение. Пациенты двух исследуемых групп отличались по следующим критериям:

Количество жалоб на одного пациента было больше в группе сравнения (6,67), чем в основной группе (4,13).

В послеоперационном периоде у 31,11 % пациентов основной группы наблюдались отдаленные осложнения, такие как рецидивирующая тромбоэмболия (5,55 %), рецидивирующий ТГВ (20 %), тромбоз кава-фильтра (5,55 %).

По ряду показателей опросника MOS SF-36 («социальное функционирование», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «психическое здоровье») качество жизни пациентов основной группы было хуже, чем в группе сравнения.