Качество жизни пациентов с ОНМК в анамнезе

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из ведущих патологий, приводящей к инвалидизации и смертности пациентов. По данным Global Burden of Disease (GBD), ежегодно регистрируется 11,9 млн. новых случаев инсульта. Этот факт подчеркивает глобальный масштаб проблемы [1]. В Казахстане, согласно последним данным ВОЗ, заболеваемость инсультом составляет 433,7 на 100 тыс. населения, а смертность в следствие ОНМК – 21 553, или 18,23% от общей смертности (118 228 случаев) [2-4].

Важно отметить, что в современной клинической практике всё большее место занимает фокус на комплексном подходе к оценке состояния пациентов, в особенности, имеющих острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. Учитываются не только объективные клинические параметры (например: степень неврологического дефицита по шкале NIHSS), но и субъективная оценка пациента- ми своего состояния. Оценка качества жизни у пациентов с ОНМК в анамнезе является интегральным показателем, который отражает прогресс физической реабилитации, социальной адаптации и психологическое благополучие пациентов. Однако, несмотря на актуальность данной темы, вопросы изучения качества жизни у пациентов, после перенесенного ОНМК остаются актуальными. До сих пор малоизучена и не полностью систематизирована самооценка пациентов с ОНМК в анамнезе с учетом региональных особенностей.

В связи с чем, целью настоящего исследования явилось изучение качества жизни пациентов с ОНМК в анамнезе с помощью валидированного опросника EQ-5D.

Задачи исследования:

• 1)    Провести сравнительную характеристику пациентов с перенесенным ОНМК.

• 2)    Изучить показатели качества жизни пациентов: физическое и психическое функционирование.

• 3)    Проанализировать отличия качества жизни в зависимости от формы инсульта и наличия коморбидной патологии.

Дизайн исследования:

Для реализации цели проекта нами проведено проспективное исследование базы данных электронного паспорта здоровья Комплексной информационной медицинской системы каждого пациента и изучено качество жизни обследованных пациентов на основании применения официальной русскоязычной версии EQ-5D [5]. Объектом исследования являлись 55 пациентов, находившиеся на динамическом наблюдении у врача общей практики и невропатолога с верифицированным диагнозом: I 69.3 (последствия инфаркта мозга). Верификация диагноза основывалась на данных общепринятых лабораторных и инструментальных методов диагностики в соответствии с клиническим протоколом МЗ РК. Собранный массив данных анализировался по полу, возрасту, форме инсульта, связи с сезонностью, наследственной отягощенностью и коморбидной патологией.

Опросник EQ-5D является инструментом для комплексной оценки качества жизни, состоящий из двух частей, в первой из которых имеется описательная система оценки качества жизни по пяти доменам, связанными со здоровьем. Вторая часть представлена визуальной аналоговой шкалой (ВАШ). Первая часть опросника формирует понятие о состоянии психоэмоционального, физического здоровья пациентов на основании доменов опросника: D (dimensions) 1 - «Подвижность», D2 - «Уход за собой», D3 - «Повседневная деятельность», D4 - «Боль / дискомфорт», D5 - «Тревога/депрессия». Каждый из пяти вопросов имеет три уровня: 1 - «нет проблем со здоровьем»; 2 - «есть некоторые проблемы»; 3 - «есть серьезные проблемы» [5].

Вторая часть опросника представляет собой визуальную аналоговую шкалу (ВАШ, EQ-VAS), имеющую баллы от 0 до 100. Респонденту представляется возможным оценить состояние своего здоровья, где 100 баллов - наилучшее состояние здоровья, 0 баллов - наихудшее состояние здоровья [5].

Критерии включения: возраст 18 лет и старше; информированное согласие пациентов; динамическое наблюдение с диагнозом I 69.3. Критерии исключения: пациенты, находящиеся на раннем восстановительном периоде с диагнозом I69.3; когнитивные нарушения, препятствующие опросу респондентов.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на основании расчета программ Excel, онлайн-калькулятора MedStatistic, расчета Хи - квадрата Пирсона, U - теста Манна Уитни, биноминального теста, коэффициента корреляции Спирмена и логистической регрессии.

Собственно исследование.

Всего в исследовании участвовало 55 пациентов с верифицированным ОНМК в анамнезе, из них 50,9% (28) мужчин и 49,1% (27) женщин (рис. 1). Для статистической оценки соответствия наблюдаемого распределения ожидаемому был применен Z-критерий (р = 0.542), согласно которому гендерное распределение в выборке соответствует популяционному. Гендерный состав обследованных пациентов, сформированный на основе слепой выборки, практически приближен эпидемиологическим данным ВОЗ, согласно которым доля мужчин, перенесших инсульт, составляет 55% всех случаев инсульта, на долю женщин приходится 45% всех случаев инсульта [6].

Рис. 1. Гендерное распределение текущей выборки

• ■    Молодой возраст

• ■    Пожилой возраст

• ■    Средний возраст

• ■    Старческий возраст

Рис. 2 Возрастной состав пациентов

Как представлено в рисунке 2, среди обследованных пациентов ОНМК было зарегистрировано чаще среди больных пожилого (36%), среднего (33%), старческого (24%) возрастов. По данным статистической обработки установлено, что минимальный возраст в выборке составил 30 лет, максимальный возраст – 87 лет; медиана – 61 год; мода 51 год; размах 57 лет; средний возраст 60.3 года. При этом, имеется разница в расчете медианы, моды и среднего возраста у мужчин и женщин. Средний возраст у мужчин составляет 59 лет, у женщин 60 лет; медиана у мужчин равна 57 лет, в то время как у женщин 60 лет, мода у мужчин – 47 лет, у женщин 51 год. По проведенному тесту Шапиро-Уилка было выяснено, что распределение возраста в зависимости от гендерного состава отличается от нормального. U-критерий Манна-Уитни (р = 0.027, что р < 0,05), что указывает на то, что средний возраст мужчин и женщин в выборке отличается.

Изучение распространенности (рис. 3) ишемического и геморрагического инсульта показало, что чаще регистрировался 78,1% (43) ишемический инсульт по сравнению геморрагическим инсультом, который был выявлен в 21,9% (12) случаев. Применение χ² не подтвердило наличие связи между гендерным составом обследованных больных с формой инсульта (р ≥ 0.05).

25    22 21

■ Мужчины ■ Женщины

Рис. 3. Распределение выборки по форме инсульта

Рис. 4. Распределение коморбидных патологий

В ходе исследования нами изучены ведущие коморбидные заболевания среди обследованных пациентов (рис. 4). Как представле- но на рисунке 4 ведущей сопутствующей патологией среди пациентов с ОНМК, была артериальная гипертензия (АГ(I 10)) (61%). Па- циенты с АГ (I10) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН (I 50)) составили 39% случаев. Для выявления взаимосвязи между коморбидными заболеваниями (АГ и/или ХСН) с возрастом обследованных пациентов был применен непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена, который составил р < 0.0015, это подтверждает взаимосвязь болезней системы кровообращения (АГ и/или ХСН) в развитии инсульта.

В ходе исследования нами изучена распространенность отягощенной наследственности как возможного предиктора риска развития ОНМК среди обследованных пациентов. Как представлено на рисунке 5, 55% обследованных пациентов не имели отягощенности по ОНМК. Отягощенная наследственность по ОНМК выявлена в 45% случаев. Для проверки гипотезы о наличии разницы в среднем возрасте пациентов, имеющих ОНМК в анамнезе в зависимости от наличия отягощенной наследственности, применен непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Со гласно результатам теста Шапиро-Уилка, распределение отличается от нормального (p<0.05). Итоги расчетов (р = 0.0098) указывают на разницу в среднем возрасте пациентов, имеющих и не имеющих ОНМК в анамнезе в зависимости от наличия отягощенной наследственности.

Нами изучена сезонность развития инсультов среди обследованных пациентов, полученные результаты представлены на рисунке 6. Из него видно, что в летний и осенний периоды чаще отмечались случаи ОНМК (30,9%; 32,7% соответствтенно), по сравнению с зимним (20%) и весенним (16,4%) периодами. Для подтверждения или опровержения гипотезы о наличии сезонных колебаний частоты ОНМК использовался критерий χ², который составил p≥0,05, что указывает на отсутствие достоверных различий в частоте возникновения ОНМК между сезонами года [7]. Величина эффекта (w = ^(x2/N) = 0.12) дает основание подтвердить отсутствие клинически значимой сезонной вариабельности.

• ■    Отягощенная наследственность

• ■    Не отягощенная наследственность

Рис. 5. Наследственная отягощенность

Рис. 6. Частота ОНМК в зависимости от сезонности

В ходе исследования нами изучены показатели качества жизни пациентов, а именно их физическое и психическое функционирование. Оценка качества жизни пациентов с использованием опросника EQ-5D выявила значительные колебания в состоянии пациентов по их самооценке (домены) с учетом 3 вариантов уровней: «нет трудностей», «некоторые трудности», «выраженные трудности». Как демонстрируют полученные данные в таблице 1, наиболее сохранными доменами оказались домен №1 «Подвижность» (69% - «нет трудностей», 22% имеют «некоторые трудно- сти» и 9% имеют «выраженные трудности») и домен 2 «Уход за собой» (67,3% «нет трудностей», 23,6% имеют «некоторые трудности» и 9,1% имеют «выраженные трудности»). Анализ домена №3, «Повседневная деятельность» не вызвала трудностей у 59% пациентов и, по их мнению, они могли выполнять её без ограничений, в отличии от 32% респондентов с «некоторыми трудностями» и 9% с «выраженными трудностями» в реализации повседневной деятельности. Данные исследования домена №4, показали, что 47% респондентов «не имели трудности» с бо- лью/дискомфортом, «некоторые трудности» отметили 44% больных, «выраженные трудности» связанные с болью/дискомфортом испытывали 9% из опрошеных больных с ОНМК в анамнезе. Результаты опроса по домену №5 показали, что 53% пациентов счи- тают, что у них «нет трудностей» с тревогой и депрессией, в то время как 38% и 9% отметили, соответственно, что имеют «некоторые трудности» и «выраженные трудности», связанные с тревогой и депрессией.

Таблица 1. Структура доменов качества жизни по EQ-5D.

№	Домен	Уровни			Всего
		1 – «нет трудностей»	2 – «некоторые трудности»	3 – «выраженные трудности»
D1	Подвижность	38 (69%)	12 (22%)	5 (9%)	55 (100%)
D2	Уход за собой	37 (67,3%)	13 (23,6%)	5 (9%)	55 (100%)
D3	Повседневная деятельность	33 (59%)	17 (32%)	5 (9%)	55 (100%)
D4	Боль/дискомфорт	26 (47%)	24 (44%)	5 (9%)	55 (100%)
D5	Тревога/депрессия	29 (53%)	21 (38%)	5 (9%)	55 (100%)

Все полученные результаты по оценке качества жизни пациентов с использованием опросника EQ-5D были подвержены статистической обработке с целью выявления их достоверности. При анализе ответов на домен №1 «Подвижность», использовался биноминальный тест. Была выделена истинная доля пациентов с нарушением подвижности, которая составила 31% (17) против 69% (38) пациентов, которые не имеют проблем с подвижностью. При составлении нулевой гипотезы о том, что истинная доля пациентов с нарушением подвижности равна 15%, использовались данные ВОЗ [8]. В ходе расчетов установлено р=0.0016. Это свидетельствует о достоверном превышении ожидаемого уровня, а также о том, что перенесенный ОНМК значительно влияет на подвижность пациентов.

Используя биноминальный тест для анализа ответов на домен №2 «Уход за собой», была выведена следующая нулевая гипотеза: истинная доля пациентов с ограничениями составляет 20% [8]. Респонденты были разделены на две доли, из которых истинная доля пациентов с ограничением в уходе за собой составила 33% (18 из 55). В результате подсчетов, р = 0.0096, что дает основания для отвержения нулевой гипотезы.

Аналогично проводилась статистическая обработка результатов опроса по домену 3 и 4 опросника EQ-5D. При анализе ответов по домену 3 «Повседневная деятельность», истинная доля пациентов с ограничениями составила 41%, при ожидаемых 20% [8]. В ходе расчетов выяснилось, что p=0.0002, это свидетельствует о значительных ограничениях в уходе за собой у пациентов, перенесших инсульт.

Наиболее тревожные показатели были зафиксированы в домене №4 «Боль/дискомфорт». Более половины опрошенных сообщили о наличии болевого синдрома различной интенсивности (47% и 44%) (p<0,000001). Следует отметить, что 44% респондентов испытывают умеренную боль, а 9% страдают от крайне выраженных болевых ощущений. Эти показатели существенно превышают ожидаемый уровень в 24% [9], что свидетельствует о высокой распространенности болевого синдрома среди данной категории пациентов.

В домене №5 «Тревожность/депрессия» опросника EQ-5D оценивалась связь эмоциональной составляющей жизни пациентов с наличием болевого синдрома (рис. 7). Использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, поскольку распределение в выборке не является нормальным (тест Шапиро-Уолка). Нулевая гипотеза звучала следующим образом: Количество пациентов, имеющих болевой синдром, приближено к количеству пациентов, которые имеют тре-вожность/депрессию. При значении U-критического, равного 1440, рассчитанный U-критерий равен 1442.5, что дает основания принять нулевую гипотезу о наличии связи между болевым синдромом и тревожно-стью/депрессией пациентов.

Рис. 7 Распределение ответов на 4 и 5 домены опросника EQ-5D

Последний компонент опросника представлен визуальной аналоговой шкалой (EQ-VAS), ответы на который представлены на рисунке 8. Результаты опроса демонстируют отсутствие экстримальных значений, однако имеются приближенные значения: один ответ

«20 баллов» и один ответ «95 баллов». Наибольшее количество респондентов, 21,8% (12) оценили свое состояние здоровья на 70 баллов, среднее значение составляет 67.9 балла.

Рис. 8. Распределение ответов на основании ВАШ

Среднее 67.9

Медиана 70

Среднее «с болью» 53.6

Медиана «с болью» 60

Среднее «без боли» 78.3

Медиана «без боли» 80

С целью изучения достоверности полученные результаты на основании применения визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) обработаны непараметрическим тестом Манна-Уитни, при этом оценка состояния здоровья связывалась с наличием болевого синдрома. Была выведена следующая гипотеза: распределение ответов по ВАШ одинаково в группах с болевым синдромом и без него. Нормальность распределения не подтвердилась, поскольку результаты теста Шапиро-Уилка составили р = 0.0003. Были выделены медиана и среднее значение в группах с болью и без: группа с болевым синдромом имела: медиана - 60, среднее значение - 53.6 и группа без болевого синдрома имела: медиана - 80, среднее значение - 78.3. Следовательно, распределение ответов по ВАШ в группе с болевым синдромом значительно отличается от таковых ответов в группе без болевого синдрома (р < 0.05).

В ходе исследования нами предпринята попытка изучения влияния формы инсульта и пола на качество жизни пациентов на основании применения метода логистической регрессии. Была составлена нулевая гипотеза, что нет статистически значимой разницы в качестве жизни респондентов, перенесших геморрагический инсульт среди пациентов мужского пола по всем доменам EQ-5D [11]. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2. Связь доменов опросника EQ-5D от формы инсульта и пола обследованных боль- ных.

Домен EQ-5D	Геморрагический инсульт	Пол (мужской)
	Коэф. (β) | p-value | OR [95% ДИ]	Коэф. (β) | p-value | OR [95% ДИ]
Подвижность	0.85| 0.006 | 2.34[1.28–4.29]	-0.10| 0.72 |0.90 [0.52 -1.57]
Уход за собой	0.78 | 0.010 | 2.18 [1.20–3.95]	-0.05| 0.85 | 0.95 [0.55–1.64]
Повседневная  деятель ность	0.70 | 0.018 | 2.01 [1.13–3.60]	-0.15| 0.58 | 0.86 [0.50–1.47]
Боль/ дискомфорт	0.65 | 0.025 | 1.92 [1.09–3.38]	0.12| 0.65 | 1.13 [0.66–1.93]
Тревога/депрессия	0.60 | 0.032 | 1.82 [1.05–3.17]	0.20| 0.45 | 1.22 [0.72–2.08]

Исходя из результатов, приведенных в таблице 2, геморрагический инсульт значимо ассоциирован с более выраженным ухудшением качества жизни пациентов по всем доменам, поскольку p = 0.006-0.032. Однако среди лиц мужского пола тяжелые последствия инсульта по всем доменам EQ-5D, не имеют достоверную зависимость (р > 0.05).

В ходе исследования нами изучены взаимосвязи между коморбидной патологией обследованных респондентов и качеством жизни в соответстии со всеми доменами опросника EQ-5D на основании метода логистической регрессии. Результаты статистической обработки представленны в таблице 3.

Таблица 3. Связь доменов опроснику EQ-5D с коморбидной патологией пациентов с перене- сенным ОНМК

Домен EQ-5D	ХСН	АГ
	Коэф. (β) | p-value | OR	Коэф. (β) | p-value | OR
Подвижность	1.02 | 0.001 | 2.77	0.25 | 0.35 | 1.28
Уход за собой	0.95 | 0.003 | 2.58	0.18 | 0.45 | 1.20
Повседневная деятельность	1.10 | <0.001 | 3.00	0.30 | 0.25 | 1.35
Боль/дискомфорт	0.85 | 0.005 | 2.34	0.15 | 0.55 | 1.16
Тревога/депрессия	0.78 | 0.008 | 2.18	0.10 | 0.65 | 1.11

Из приведенных данных в таблице 3 можно сделать вывод, о том что наличие хронической сердечной недостаточности значительно ухудшает все аспекты жизни пациентов. По всем доменам «Подвижность», «Уход за собой», «Повседневная деятельность», «Боль / дискомфорт», «Тревога/депрессия» получена статистически достоверные результаты, в особенности по домену №1 «Подвижность» (р = 0.001) и домену №3 «Повседневная деятельность» (p < 0.001). АГ у пациентов в сравнении с ХСН не оказывает статистически значимого влияния на изученные домены опросника EQ-5D.

Обсуждение. Результаты исследования подтверждают, что более уязвимы по развитию ОНМК пациенты среднего, пожилого, старческого возрастов, чаще мужчины, при этом влияние сезонности результатами исследования не подтверждено. Немаловажная роль принадлежит отягощенной наследственности по ОНМК; коморбидной патологии, при этом достоверно значима ХСН, которая значительно ухудшает все аспекты жизни пациентов. Для пациентов с перенесенным ОНМК характерно снижение качества жизни пациентов, а именно их физическое и психическое функционирование. Применение опросника EQ-5D позволяет детализировать самоценку пациентов, их психоэмоциональное состояние через исследование доменов с определением их уровней, учет которых способствует разработке рациональной комплексной реабилитации пациентов с ОНМК для улучшения качества жизни.

Заключение. Несмотря на то, что большинство пациентов сохраняют базовую самостоятельность, значительная часть сталкивается с изменением качества жизни после перенесенного ОНМК. Детальное изучение предикторов риска, самооценки пациентов, показателей их физического и психического здоровья способствуют применению обоснованных комплексных программ реабилитации, тем самым улучшая качество жизни пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе.