Качество жизни после проведения различных технологий витрэктомии пациентам с пролиферативной диабетической ретинопатией, находящихся на гемодиализе

Corresponding author — Alexander S. Golovin

Тел.: +7 (921) 5700740

хирургического лечения ПДР требует терминальная стадия хронической почечной недостаточности с необходимостью выполнения процедуры ГД, частота проведения которого в развитых странах составляет 0,13-0,15% от всего населения [3].

Офтальмологическое обследование пациентов с ПДР выполняется, как правило, на основе традиционных методов (визометрии, офтальмо- и биомикроскопии сетчатки, хрусталика, стекловидного тела, фоторегистрации глазного дна, а также оптической когерентной томографии и флюоресцентной ангиографии). В то же время при ПДР информативность указанных показателей может быть существенно снижена вследствие недостаточной визуализации глазного дна у больного. В связи с этим на современном этапе развития офтальмологии все большее внимание уделяется субъективным методам обследования, основанным на оценке КЖ пациента. Данное положение обусловлено подтвержденной (достаточно большим объемом исследований) взаимосвязью КЖ с показателями функционального состояния зрительного анализатора при различной патологии органа зрения как на этапе первичной диагностики, так и при оценке клинической эффективности проводимых лечебных мероприятий [4].

Цель — сравнительная оценка качества жизни после проведения различных технологий витрэктомии пациентам с пролиферативной диабетической ретинопатией, находящихся на гемодиализе.

Материал и методы. Под наблюдением находились 72 пациента (42 женщины и 30 мужчин) в возрасте от 42 до 64 лет (средний возраст 57,4±2,2 года) со следующими критериями включения в исследование: наличие ПДР («Выраженная»; «Тяжелого риска I и II» по классификации Всемирной организации здравоохранения), хронической почечной недостаточности терминальной стадии, требующей проведения регулярных сеансов ГД (в течение не менее 3 мес.), отсутствие когнитивных расстройств. Критерии исключения пациентов — ранее (не более 6 мес.) проведенная витрэктомия, отсутствие в анамнезе альтернативных заболеваний сетчатки. Все пациенты были разделены на две равнозначные по возрасту, гендерному признаку, количеству (36 пациентов, 36 глаз) и выраженности ПДР группы: основную, которым выполнена витрэктомия по разработанной технологии, и контрольную, которым хирургическое вмешательство выполнялось по традиционной методике.

Традиционная («щадящая») методика проведения витрэктомии основывалась на последовательном выполнении факоэмульсификации катаракты и витрэктомии 25G; послабляющей капсулотомии в послеоперационный период; мономануальной методики витрэктомии; применении в половине случаев общей анестезии, а также практически отсутствием ушивания склеротомий [5]. Разработанная авторами статьи методика основывалась на проведении (во всех случаях) одномоментной факоэмуль-сификации катаракты и витрэктомии; применении (во всех случаях) калибра инструментов 25G; максимально возможном удалении базального витреума; использовании бимануальной методики и вертикальных интраокулярных ножниц для сепаровки проли-ферата; проведении (во всех случаях) периферической эндолазеркоагуляции и ушивания склеротомий; внутривенном введении транексамовой кислоты в ходе витрэктомии с целью гемостаза и парабуль-барном введении дексаметазона (0,5 мл ежедневно) в течение 3–5 дней после операции; применении разработанного анестезиологического пособия и совершенствованием собственно сеанса ГД на основе оптимальных (после ГД) сроков проведения операции, использовании исключительно низкомолекулярных гепаринов, а также поддержании рационального уровня артериального давления [6].

Исследование КЖ пациента выполнялось по следующим двум апробированным у пациентов с витрео-ретинальной патологией опросникам:

• — специально разработанному для оценки ви-треоретинальной патологии опроснику «КЖ-20» («Оценка качества жизни пациентов с витреорети-нальной патологией», Москва, Россия), включающему 20 вопросов (жалоб), характеризующих состояние больного глаза и зрительную ориентировку с учетом работы обоих глаз [7];

— русифицированному адаптированному варианту общего опросника VFQ-25 (Национальный глазной институт [National Eye Institute, NEI], Бетесда, США), содержащего 25 вопросов, разделенных по 12 основным разделам: общая оценка зрения, глазная боль, зрительные функции вблизи, зрительные функции вдали, социальное функционирование, психическое здоровье, ролевые трудности, зависимость от посторонней помощи, вождение автомобиля, цветовое зрение, периферическое зрение [8].

В обоих случаях рассчитывался общий показатель тестирования как сумма баллов по всем предлагаемым вопросам. Комплексное обследование состояния зрения выполнялось до и через месяц после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в программе Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Нормальное распределение подтверждали при помощи критерия Колмогорова — Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателей и ошибку среднего арифметического ( М±m ). При этом рассчитывались «дельтовые» (по-сле/до операции) значения. Для оценки значимости различий использовали параметрический критерий — двусторонний критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 или 0,01.

Результаты. Динамика повышения общего показателя тестирования качества жизни при различных технологиях проведения витрэктомии у пациентов с ПДР, находящихся на ГД, представлена в таблице.

Представленные данные свидетельствуют о том, что КЖ после проведения оперативного вмешательства существенно повысилось согласно результатам, полученным по обоим применяемым опросникам. В сравнительном плане в наибольшей степени выявленная положительная динамика отмечалась у пациентов основной группы по сравнению с контрольной по опросникам VFQ-25 (на 20,0%, p =0,013) и «КЖ-20» (на 47,5%, p =0,008).

Дальнейший углубленный анализ полученных данных показал, что применительно к исследованию КЖ по опроснику VFQ-25 наиболее значимые различия отмечались между основной и контрольной группами по шкалам «Общая оценка зрения», «Социальное функционирование», «Зрительные функции вдали» и «Периферическое зрение» (в пределах 22,6-34,8%). Применительно к опроснику «КЖ-20» выраженные различия выявлены по следующим вопросам при оценке жалоб со стороны больного

Общий показатель тестирования качества жизни при различных технологиях проведения витрэктомии у исследуемых больных ( М±m , % от предоперационного уровня)

Опросник исследования Группа р основная, n=36 контрольная, n=36 VFQ-25 32,6±1,4 27,2±1,6 0,013 КЖ-20 14,9±1,2 10,1±1,3 0,008 глаза: «Уменьшение поля зрения и (или) поле обзора перед глазом», «Затуманивание зрения», «Изменение (уменьшение или увеличение) размеров изображения предметов (букв) перед глазом» (в пределах 54,4-68,9%), а также при оценке зрительной ориентировки с учетом работы обоих глаз: «Затруднения, даже в очках, при выполнении мелкой ручной работы», «Необходимость значительной помощи со стороны окружающих из-за своего зрения», «Затруднения в зрительной ориентировке в пространстве» (в пределах 58,4-65,2%).

Обсуждение. Обсуждая полученные результаты, следует отметить два положения. Первое определяет более высокую клиническую эффективность (по динамике показателя КЖ) разработанной методики витрэктомии по сравнению с традиционной. Данное положение, с нашей точки зрения, объясняется применением комплексного подхода к проведению оперативного вмешательства, основанного на совершенствовании этапов операции (одномоментная ленсвитрэктомия с имплантацией интраокулярной линзы, максимально возможное удаление базального витреума, выполнение периферической эндола-зеркоагуляции, бимануальная техника работы и др.), а также разработанным медикаментозным и анестезиологическим сопровождением. Необходимо также отметить то, что представленная динамика КЖ подтверждается выполненными ранее исследованиями клинического статуса пациента [6].

Второе положение связано с выявленными между опросниками статистически значимыми различиями повышения КЖ. В связи с этим следует подчеркнуть: применяемые в офтальмологической практике опросники КЖ разделяются на общие, оценивающие зрение, ограничения, связанные со зрением, здоровье и ряд других субъективных показателей с возможностью применения при широком спектре глазных заболеваний, и специальные, направленные на оценку КЖ пациента при конкретной патологии органа зрения [9]. Изложенное положение подтверждается более выраженной положительной динамикой КЖ по опроснику «КЖ-20» (специальному, предназначенному для оценки витреоретинальной патологии) по сравнению с более общим опросником VFQ-25.

Заключение. Разработанная технология проведения витрэктомии пациентам с ПДР, находящихся на ГД, характеризуется более высокой клинической эффективностью, что подтверждается сравнительной динамикой показателя КЖ, особенно по специальному опроснику «КЖ-20», предназначенному для витреоретинальной патологии.