Качество жизни у пациентов педиатрического возраста после протезирования митрального клапана

При лечении пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы ставятся две основные задачи: увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества. Увеличение продолжительности жизни легко измерить количественно, что не всегда можно сказать при оценке качества жизни (КЖ). Повышение качества жизни в настоящее время является не менее, а зачастую более приоритетной задачей, чем просто увеличение ее продолжительности [3, 4]. Согласно рекомендациям ВОЗ, КЖ – есть индивидуальное соотношение человеком своего положения в жизни общества с собственными целями, планами, возможностями и степенью общего неустройства [9]. Таким образом, КЖ – это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии, персональных ощущениях.

Зачастую у пациентов с протезированным митральным клапаном после операции сохраняются такие симптомы сердечной недостаточности, как одышка, слабость, повышенная утомляемость, нарушения сердечного ритма, боль в грудной клетке. Усиление этих симптомов существенно ограничивает возможность пациентов жить полноценной жизнью: снижает переносимость физичес- кой нагрузки, а затем и повседневной деятельности, и социальной адаптации. Все это значительно снижает КЖ пациентов. Для оценки эффективности хирургического лечения у больных с протезированным митральным клапаном используются различные инструментальные способы, такие как рентгенография, эхокардиография (ЭхоКГ), пробы с физической нагрузкой. Но ни один из этих методов не может дать интегральную оценку того, как операция протезирования митрального клапана изменяет самочувствие и повседневную жизнь больного, включая физическую, эмоциональную, интеллектуальную сферы деятельности человека. Вследствие чего актуальным является изучение влияния различных способов хирургического лечения на КЖ пациентов с данной патологией [4].

В настоящее время при прогнозировании развития сердечной недостаточности большое значение имеет определение уровня натрийдиуретических пептидов: BNP (brain natriuretic peptide), pro-ANP (atrium natriuretic peptide), синтезируемых в кардиомиоцитах предсердий и желудочков. Эти гормоны обладают высокими показателями чувствительности, специфичности и положительной прогностической ценностью в отношении хронической сердечной недостаточности. По динамике концент- рации данных гормонов можно судить о степени сердечной недостаточности и эффективности проведенного лечения [1].

Многие авторы указывают, что сохранение хордально-папиллярного аппарата при протезировании митрального клапана позволяет оставить неизменной последовательность сокращения стенки желудочка, улучшает сократимость миокарда левого желудочка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [2, 6, 7].

Целью данного исследования явилась оценка различных аспектов КЖ с помощью анкеты Ноттингемского профиля здоровья (НПЗ) у пациентов с протезированным митральным клапаном с различной степенью сохранения подклапанного аппарата; сопоставление данных объективного обследования, в том числе рентгенографии, эхокардиографии органов грудной клетки, физической работоспособности (ФРС), уровня BNP, pro-ANP и оценки КЖ по результатам самоанализа в рамках данной анкеты.

Материал и методы

В период 1995–2009 гг. в ННИИПК им. акад. Е.Н. Ме-шалкина выполнено протезирование митрального клапана 121 пациенту педиатрического возраста, средний возраст 10±4,9 лет. Госпитальная летальность составила 11,6% (14 пациентов). Отдаленная летальность за 7 лет составила 16,8% (18 пациентов). Все пациенты в зависимости от степени сохранения подклапанного аппарата были разделены на 3 группы: I группа пациентов – с полным удалением подклапанного аппарата митрального клапана, II группа – с протезированием митрального клапана и частичным удалением подклапанного аппарата, III группа – с полным сохранением хордально-папиллярного аппарата митрального клапана при процедуре протезирования. При имплантации использованы различные виды протезов: наиболее часто применялись двустворчатые отечественные протезы “Мединж” (38) и ATS (35) производства США. Несколько реже использовались Sorin Bicarbon (15), Carbomedics (13), ЭМИКС (9), МИКС (7), On-X (4). Размеры имплантированных протезов находились в пределах 16–31 мм, при этом большинству пациентов (73) установлены протезы диаметром 25–27 мм.

Ретроспективно оценены дооперационные характеристики у пациентов, выживших после операции (n=107). Пациенты достоверно не отличались по возрасту, весу и функциональному классу (табл. 1).

В отдаленном периоде обследовано 49 пациентов: I группа – 15 (30,6%), II группа – 20 (40,8%) пациентов, III группа – 14 (28,6%) пациентов. В обследование по различным причинам не включены 40 выживших пациентов (малый возраст пациентов, недостаточные сроки послеоперационного наблюдения, смена места проживания, отказ от обследования и т.д.).

Пациенты обследовались через 1, 3 и 5 лет после операции. Средний возраст пациентов через 5 лет после операции составлял 14,7±5,6 лет. Среди обследованных в отдаленном периоде пациентов было 23 (46,9%) мальчика и 26 (53,1%) девочек.

Всем обследованным пациентам проводилась рент-

Таблица 1

Общая характеристика групп пациентов

Параметры	I группа, n=42	II группа, n=47	III группа, n=18	Все пациенты, n=107
Вес, кг	32,4±18,9	30,6±6,5	35,7±20,6	32,2±18,6
Рост, см	132,9±40,1	131,9±29,3	130,6±40,1	132,1±35,4
II ФК по NYHA	16	14	7	37
III ФК по NYHA	23	31	10	64
IV ФК по NYHA	3	2	1	6

Примечание: ФК – функциональный класс; NYHA – Нью-Йоркская классификация сердечной недостаточности.

генография органов грудной клетки, эхокардиография, оценивалось качество жизни с помощью НПЗ, 32 пациентам проводилось определение ФРС, определялся уровень BNP, pro-ANP. При проведении ФРС для сравнения использовались наиболее информативные параметры: определялись общая выполненная работа (А общ), удельная работа (А уд), коэффициент расхода резервов миокарда (КРРМ), коэффициент полезного действия для всего организма (КПД).

Качество жизни оценивалось с помощью универсальной анкеты НПЗ (Nottingham Health Profile). Анкета состоит из 45 вопросов, составляющих 7 разделов, характеризующих основные сферы жизни:

• 1.    Энергичность (Energy Level – EL).

• 2.    Болевые ощущения в сердце (Pain – P).

• 3.    Эмоциональное состояние (Emotional Reaction – ER). 4. Качество сна (Sleep – S).

• 5.    Социальная адаптация (Social Isolation – SI).

• 6.    Физическая активность (Physical Abilities – PA).

• 7.    Одышка (Dispnoea – D).

Каждый пункт анкеты имеет оценку в баллах, суммирование которых осуществляется по разделам, в наибольшей степени оценивающим влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациента. Количественный показатель вопроса в каждом из разделов представляет собой взвешенную величину; сумма показателей вопросов равна 100%, что соответствует наихудшему уровню качества жизни. Методика хорошо валидизирована. Для каждого вопроса предусмотрены два варианта ответов: “да” – 1 и “нет” – 0. Суммированием значений положительных ответов в каждом разделе получают величину показателя КЖ. Итоговый балл может быть от 0 до 100% [5].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ STATISTICA 6.0. В качестве достоверных считали результаты при достижении уровня значимости p ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

До операции средний функциональный класс (ФК) по NYHA у обследованных пациентов был 2,65±0,48, а именно: 17 пациентов имели II ФК, и 32 – III ФК.

До операции основными жалобами больных были: одышка – 86%; слабость, утомляемость – 72%; боли в грудной клетке – 28%; перебои в работе сердца – 18,3%.

При обследовании в отдаленный послеоперационный период (3–5 лет) установлено, что средний ФК понизился, составил 1,5, а именно: I ФК у 26 человек, II ФК – у 23. В отдаленный послеоперационный период одышки в покое никто из пациентов не отмечал, но при выполнении нагрузки 39,3% пациентов жаловались на появление одышки. У 23,2% пациентов остались жалобы на слабость, утомляемость. Жалобы на нарушения сердечного ритма предъявляли 11,8%, на боли в груди – 7,6% пациентов.

По данным ЭхоКГ, отмечалась тенденция к снижению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) сразу после операции у всех групп пациентов, более выраженная у пациентов I и II групп. Через год у пациентов I группы эта тенденция сохранилась, в то время как у пациентов II и III групп отмечалась нормализация контрактильной способности миокарда ЛЖ. В дальнейшем, через 3 и 5 лет после операции в этих группах отмечается незначительное снижение сократимости миокарда, более выраженное у пациентов I группы (рис. 1).

При статистическом исследовании этого массива данных отмечено, что с течением послеоперационного периода наиболее достоверные изменения ФВ ЛЖ (согласно ANOVA Фридмана – 11,45 и коэффициенту конкордации Кендалла – 0,95) происходят в I группе (р<0,02). При этом максимальные достоверные различия в снижении ФВ ЛЖ (по критерию Вилкоксона) отмечены в I и II группах в течение раннего послеоперационного периода (р=0,001 и р=0,01 соответственно). При сравнении исследуемых групп между собой использованы непараметрические критерии Вальда–Вольфовица, Колмогорова–Смирнова и Манна–Уитни, по которым не выявлено статистически значимых различий между группами больных на каждом этапе ис

Рис. 1. Сократительная способность левого желудочка до операции и в послеоперационном периоде

Динамика сердечно-легочного коэффициента в

Рис. 2. Значения сердечно-легочного коэффициента (по данным рентгенографии) до операции и в послеоперационном периоде

следования (р>0,05). Однако при использовании в исследовании медианного теста и ANOVA Краскела–Уоллиса обнаружено, что в дооперационном периоде ФВ ЛЖ достоверно не отличалась в группах (р=0,8). Но уже через две недели после операции появляются и нарастают с течением времени достоверные различия между тремя группами пациентов (табл. 2).

При анализе размеров сердца по показателям рентгенографии отмечается значительное уменьшение размеров сердца через 1 год после операции. В дальнейшем размеры сердца увеличиваются во всех группах, наиболее значимо у пациентов I группы (рис. 2).

При статистическом исследовании этого массива данных отмечено, что с течением послеоперационного периода достоверные изменения СЛК (согласно ANOVA Фридмана) происходят во всех группах, причем различия высоко достоверны: I группа – р<0,00002; II группа – р<0,008; III группа – р<0,00001. При проведении непара- метрического анализа при сравнении исследуемых групп между собой (медианный тест и ANOVA Краскела–Уол-лиса) обнаружено, что СЛК не отличался между группами до операции и в ранний послеоперационный период. Появление достоверных различий между группами начинается через год после операции (р=0,003 и р=0,02 соответственно) и сохраняется в дальнейшем, что совпадает при анализе I и III групп по критериям Вальда–Воль-фовица (р=0,05), Колмогорова–Смирнова (р<0,01) и Манна–Уитни (р=0,005).

При исследовании оперированных больных в отдаленные сроки после операции выявлено статистически значимое улучшение КЖ по всем разделам используемого опросника во всех группах. Отмечено, что ограничений КЖ у пациентов II и III групп достоверно меньше, чем у пациентов I группы (табл. 3).

До операции не выявлено статистически достоверных различий между группами по ограничению КЖ с исполь-

Tаблица 2

Статистические различия значения сократимости левого желудочка в послеоперационном периоде между тремя группами пациентов

Статистические критерии	До операции	2 нед. п/о	1 год п/о	3 года п/о	5 лет п/о
Медианный тест	p=0,8	p=0,009	p=0,0017	p<0,000	p=0,000
ANOVA Краскела–Уоллиса	p=0,8	p=0,001	p=0,003	p=0,0001	p=0,000

Таблица 3

Оценка качества жизни оперированных пациентов по системе Ноттингемского профиля здоровья

Разделы	До операции			Через 5 лет после операции
	I группа	II группа	III группа	I группа	II группа	III группа
EL	2,22±0,66	2,33±0,71	2,43±0,53	1,5±0,85	0,93±0,96	1±0,91
P	1±1,4	0,78±0,83	1,14±1,34	0,57±0,85	0,2±0,4	0,23±0,43
ER	2,44±0,73	2,33±0,71	2,43±0,97	1±0,78	0,47±0,74	0,54±0,77
S	0,78±0,97	0,67±0,7	0,43±0,78	0,57±0,75	0,33±0,48	0,31±0,48
SI	1,67±0,7	1,33±0,86	1,43±1,13	1,07±0,73	0,6±0,73	0,77±0,72
PA	3,56±1,23	3,56±1,01	3,58±1,39	1,64±1	1,47±0,63	1,15±0,98
D	4,11±1,05	4,22±1,3	4,14±0,89	2±1,1	1,67±0,7	1,46±0,66
Ограничение КЖ (общий балл) (35,06%)	15,78±2,28 (33,82%)	15,22±1,2 (34,62%)	15,58±2,23 (18,55%)	8,36±2,43 (12,6%)	5,73±2,34 (12,1%)	5,46±2,33

Примечание: EL – Energy Level – энергичность; P – Pain – болевые ощущения в сердце; ER – Emotional Reaction – эмоциональное состояние; S – Sleep – качество сна; SI – Social Isolation – социальная адаптация; PA – Physical Abilities – физическая активность; D – Dispnoea – одышка.

Таблица 4

Физическая работоспособность и уровень натрийдиуретических пептидов в отдаленном периоде после операции (через 5 лет)

Параметры	I группа	II группа	III группа	Медианный тест	ANOVA Краскела–Уоллиса
А общ	1114±182,6	216,7±919,3	1744,3±494,3	р=0,19	р=0,05
А уд	25,8±8,16	34,6±9,41	43,4±11,34	р=0,29	р=0,5
КРРМ	11,2±4,8	9,3±8,43	6,6±3,4	р=0,8	р=0,9
КПД	5,9±3,1	6,2±2,8	6,9±2,4	р=0,2	р=0,49
BNP	66,2±23,39	46,7±15,82	43,5±11,18	р=0,002	р=0,005
pro-ANP	2,9±0,89	2,6±0,83	2,3±0,39	р=0,09	р=0,12

Примечание: А общ – общая выполненная работа; А уд – удельная работа; КРРМ – коэффициент расхода резервов миокарда; КПД – коэффициент полезного действия для всего организма; BNP – brain natriuretic peptide; pro-ANP – atrium natriuretic peptide.

зованием медианного теста (р=0,2) и ANOVA Краскела– Уоллиса (р=0,6). После коррекции порока удовлетворенность своим физическим состоянием во всех трех группах значительно возросла, что выражается уменьшением баллов по разделам PA, D, EL. Претерпела изменения и субъективная оценка выраженности клинических проявлений заболевания. Например, по разделу (P) показатели уменьшились во всех трех группах. Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение уровня социального функционирования (SI), что, в свою очередь, способствовало улучшению психо-эмоционального состояния больного (ER). Общий балл по ограничению КЖ через 5 лет после операции достоверно отличается для всех групп по тем же критериям: медианный тест (р=0,05) и ANOVA Краскела–Уоллиса (р=0,03). При проведении анализа для двух независимых переменных: I группы пациентов – с полным удалением подклапанно- го аппарата и III группы – с полным сохранением хордально-папиллярного аппарата митрального клапана (критерии Вальда–Вольфовица, Колмогорова–Смирнова и Манна–Уитни) в предоперационном периоде – различий не выявлено, в отдаленном периоде после операции имелись достоверные различия (р=0,01).

В отдаленном послеоперационном периоде пациентам проводился тест по определению ФРС, измерялся уровень BNP, pro-ANP. Результаты представлены в таблице 4.

Достоверные различия между группами с использованием медианного теста и ANOVA Краскела-Уоллиса отмечаются лишь по уровню мозгового натрийуретического пептида (BNP). При этом, выполнив сравнительную характеристику тех же параметров по критериям Вальда– Вольфовица, Колмогорова–Смирнова и Манна–Уитни между I и III группами пациентов, получены достоверные различия по всем трем критериям только по BNP (р=0,01; р<0,005; р=0,001 соответственно), а также выявлены достоверные различия по общей выполненной работе по критерию Манна–Уитни (р=0,04); по КРРМ по критерию Вальда–Вольфовица (р=0,02). По остальным параметрам (указанным в таблице 4) различия не являются достоверными, но имеют свойства статистической тенденции.

Таким образом, в послеоперационном периоде выполненная общая работа у пациентов III группы достоверно выше, чем в I группе. Во II и III группах зарегистрирован достоверно меньший уровень BNP. Следует отметить, что у пациентов III группы достоверно ниже КРРМ по сравнению с пациентами I группы.

Результаты, полученные при анализе ФРС и уровня BNP, подтверждают данные анкетирования и согласуются с функциональным классом по NYHA, результатами ЭхоКГ и рентгенографии. Оперативное лечение повышает качество жизни пациентов за счет увеличения миокардиального резерва, улучшения гемодинамического обеспечения (особенно у пациентов III группы). Несомненный вклад в обеспечение адекватной гемодинамики в организме оперированных больных вносит улучшение внутрисердечной гемодинамики, которая в III группе наиболее эффективна за счет сохраненного хордально-папиллярного аппарата.

В то же время большое количество существующих различных анкет по изучению КЖ (почти 500) говорит об отсутствии четких критериев по измерению качества жизни. Так, D. Wade и соавт. в своей книге “Measurement in neurological rehabilitation” пишут, что, не имея четкого определения КЖ, нельзя измерить его. Эти авторы считают, что КЖ зависит от места проживания, уровня образования и множества других факторов, его нельзя адекватно измерить или оценить [8]. Тем не менее, большинство авторов признают высокую значимость изучения КЖ как способа комплексной оценки результатов лечения, качества оказываемой помощи. Нами получены данные, свидетельствующие о том, что выполнение операции протезирования митрального клапана у детей позволяет значительно улучшить КЖ, а методика Ноттингемского профиля здоровья является информативной и позволяет получить достоверные результаты у этой категории больных.

Выводы

• 1.    Качество жизни у детей с протезированным митральным клапаном после операции снижено, в большей

• 2.    Субъективная оценка улучшения состояния больных после операции протезирования митрального клапана подтверждается данными объективного обследования: ФРС, ЭхоКГ, рентгенографией, уровнем натрийуретического пептида.

• 3.    Более высокое качество жизни у пациентов с полностью или частично сохраненным хордально-папиллярным аппаратом митрального клапана связано с высокой эффективностью гемодинамического обеспечения организма, более высокой фракцией выброса левого желудочка, меньшими размерами сердца, более низким уровнем натрийуретического пептида.

степени у пациентов с полной резекцией хордальнопапиллярного аппарата, но оно существенно выше по сравнению с дооперационным уровнем.