Капилляроскопия в диагностике нарушений периферического кровообращения

Contribution of the authors: the authors have made an equivalent contribution to the writing of the article

Капилляры играют ключевую роль в поддержании гомеостаза в организме, обеспечивая обмен кислорода, питательных веществ и продуктов обмена между тканями и кровяным руслом. В то же время они первыми реагируют на воздействие факторов внешней среды, обеспечивая приспособление местной гемодинамики к потребностям организма.

Изменения в капиллярном звене тесно коррелируют со сдвигами в центральной гемодинамике, что позволяет использовать параметры микроциркуляции в качестве прогностических и диагностических критериев для оценки общего физического состояния и здоровья обследуемыхлиц. Кроме того, на морфологию и функцию сосудов микроциркуляции влияет органоспецифичность: являясь неотъемлемой частью сердечно-сосудистой системы, капилляры одновременно являются частью того органа, с которым проходят весь путь фило- и онтогенетического развития в рамках единой гистоструктуры [1, 2].

В связи этим изучение параметров капилляров позволяет судить не только о функционировании центральной гемодинамики, но и определять диагностические и прогностические критерии при патологии различных органов.

После того, как в 1628 г. William Harvey первым описал движение крови в организме человека по замкнутому кругу, тем самым опровергнув утверждения Галена, ученые пытались визуализировать мельчайшие сосуды, диаметром равным размеру эритроцита. В 1912 г. W.R. Lombard впервые описал методику прижизненного наблюдения кровеносных капилляров кожи человека с помощью микроскопа, с предварительным нанесением на исследуемый участокпрозрачного масла или глицерина.

Но основателем клинической капилляроскопии является O. Muller, которому принадлежит идея применения монокулярного и бинокулярного микроскопов для оценки состояния капилляров. Результаты исследований по разработке методики капилляроскопии и введении ее в число клинических методов исследования он опубликовал в 1922 году.

В течение следующего десятилетия были произведены описания морфологии капилляров,оценка их размеров, приведены ориентировочные показатели плотности функционирующих капилляров (количества капилляров на единицу площади поверхности кожи), составлена схема развития в онтогенезе капилляров кожи.

А.И. Нестеров в 1929 году впервые измерил просвет артериального и венозного отделов капилляров и обнаружил, что диаметр капилляров ногтевого валика в артериальном отделе меньше, чем в венозном, а самым широким отделом капилляра является переходный, диаметр которого на 1–2 мкм больше венозного.

Во второй половине ХХ века, кроме непосредственного изучения микроциркуляции ‒ капилляроскопии, разрабатывались клинико- метрические методы для косвенной оценки кро вотока (термо-, хромометрия, радиоизотопный метод, флюоресцентная микроангиография, окклюзионная плетизмография, введение меченых микросфер и т.д.) [3, 4].

В настоящее время возможно проведение как двухмерной, так и трехмерной компьютерной капилляроскопии; выведение полученного изображения на монитор и сохранение результатов на цифровых носителях. Большую клиническую значимость методу придает изучение размеров наблюдаемых объектов, их четкая морфометрическая интерпретация, что также стало возможным благодаря внедрению цифровых технологий [5, 6].

Изучение микроциркуляции позволяет выявить структурную взаимосвязь между сосудами микроциркуляторного русла, плотность и характер распределения капилляров, их ориентациюи размеры, наличие аваскулярных зон. Также возможно проследить пассаж крови по микрососудам, наличие отека и микрогеморрагий и внутрисосудистые феномены, связанные с агрегацией форменных элементов крови [7].

Несмотря на достаточно длительную практику ее использования для прижизненного тестирования капиллярного кровотока и состояния микроциркуляции крови, точные анатомические параметры микроциркуляторного русла в разных топографоанатомических областях тела в норме и при патологии до сих пор остаются недостаточно изученными.

В последнее время расширилась практика применения капилляроскопии кожи, как для оценки функционального состояния организма, так и для выявления локальных расстройств микроциркуляции при различных заболеваниях [8].

Известно, что капилляры вовлекаются в патологический процесс при ряде заболеваний. Поэтому биомикроскопия кожи является объективной, доступной, нетравматичной методикой, позволяющей обследовать большое количестволюдей в короткие сроки для определения начальных морфоструктурных и функциональных изменений при развитии тех или иных забо леваний, а также для контроля качества лечения.

Все расстройства микроциркуляции по классификации Maggio (1965) делят на внутрисосудистые изменения, нарушения, связанные с самими сосудами, и внесосудистые изменения. К первой группе относятся нарушение реологических свойств крови, нарушение коагуляции и тромбоэмболизм, а также нарушение скорости кровотока.

Нарушения самих капилляров включают изменение проницаемости стенки сосуда, повреждение эндотелиальных клеток и изменение их местонахождения, адгезия лейкоцитов, тромбоцитов и чужеродных частиц к эндотелию, диапедез форменных элементов крови и микрогеморрагии.

К внесосудистым изменениям относят влияние повреждений окружающей соединительной ткани и паренхиматозных клеток, активация тучных клеток в ответ на действие патологических стимулов, нейродистрофические процессы, нарушение оттока лимфы.

Патология микроциркуляторного русла можетнаблюдать-ся как при местных, так и при генерализованных процессах. Примером местного поражения капилляров может являться острый воспалительный процесс. По мнению ряда авторов иммунобиохимические изменения с высвобождением клеточ- ных медиаторов воспаления (гистамина, вазодилятирующих простагландинов и лейкотриенов, липопероксидазы, оксида азота, аденозиннуклеозидазы, ацетилхолина). Это приводит к артериальной вазодилятации и увеличению капиллярного кровотока. Возросшее внутрикапиллярное давление способствует выходу богатой белком жидкости в интерстициальное пространство, что в дальнейшем формирует отек ткани и нарушает венозный отток. Краевое стояние лейкоцитов, связанное с адгезией, также сменяется их проникновением черезсосуди-стую стенку в интерстиций. Появляются микрокровоизлияния в связи с разрывом стенокмикрососудов.

Примерами генерализованной патологии капилляров могут служить заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, патологии соединительной ткани и т.д. В отличие от классической местной воспалительной реакции, описанной выше, изменения при этих заболеваниях имеют характерные, но не до конца изученные изменения на микроциркуляторном уровне. Углубленное исследование данного вопроса позволит улучшить диагностику, а также контроль терапии ряда заболеваний [9].

Среди системных заболеваний соединительной ткани наибольшая чувствительность и специфичность капилляроскопических изменений наблюдается при системной склеродермии (ССД): характерно увеличение диаметра капилляров, снижение их числа с формированием бессосудистых полей, экстравазаты, часто ассоциированные с мегакапиллярами. Изменения могут носить генерализованный характер или локализоваться в отдельных участках. В зависимости от преобладания тех или иных капилляроскопических признаков выделяют два варианта склеродермического типа изменений – активный и неактивный [10, 11].

Активный склеродермический тип измененийхарактери-зуется значительным снижением числа капилляров с формированием бессосудистых полей и кустовидных капилляров, расширение капилляров выражено умеренно. Такая картина чаще встречается у больных с диффузным поражением кожи и быстро прогрессирующим течением болезни.

Неактивный (медленный), склеродермический тип изменений характеризуется большим количеством значительно расширенных капилляров, аваскулярные участки отсутствуют илиминимально выражены. Часто выявляются точечные экстравазаты. Описанные изменения характерны для хронического течения болезни [12].

В последние годы наблюдается тенденция к пересмотру взглядов на клиническую интерпретацию капилляроскопических изменений приССД. Капилляроскопические исследования в динамике показывают, что капилляры при ССД претерпевают ряд последовательных изменений [13, 14]. В ранней стадии болезни наблюдается расширение диаметра капилляров, которое по мере прогрессирования болезни и вследствие их микротромбоза, сменяется редукцией капилляров с последующим формированиембессосудистых полей. Эти процессы не являются взаимоисключающими и могут наблюдаться одновременно, т.е. разные капилляры могут находиться на разных этапах патологического процесса. Такое разделение позволяет выделить раннюю и позднюю стадии ССД наосновании преобладающих капилляроскопических признаков [15].

Информативна капилляроскопия и при синдроме Рейно (в т.ч. ассоциированными с заболеваниями соединительной ткани) [16]. При первичном синдроме Рейно структурные изменения капилляров отсутствуют, но выявляются функциональные нарушения в виде выраженного снижения скорости кровотока и внутрикапиллярного стаза [17]. Для вторичного синдрома Рейно характерны редукция капиллярной сети, дилятация и изменения формы капиллярных петель [18].

Капилляроскопическая картина у больных гипертонической болезнью позволяет выявить спазм приносящих артериол и замедление скорости кровотока, наличие сладж-феномена и увеличение размеров периваскулярной области, свидетельствующей о наличии отека [19]. Также характерно расширение и извитость венозных отделов капилляров и венул, неравномерность калибра микрососудов, микрогеморрагии [20]. Редукция описанных изменений возможна при эффективной коррекции показателей артериального давления. Поэтому капилляроскопия является прекрасным методом для изучения показателей микроциркуляции в динамике [21]. Медленное многолетнее развитие облитерирующего атеросклероза приводит к выраженным изменениям капилляроскопической картины: изменяется форма капилляров (древовидные, клубочковые, гигантские), появляются новообразованные капилляры различного диаметра и с хаотичным расположением. В то же время, начальные стадии атеросклеротического процесса не сопровождаются видимыми изменениями микроцирку-ляторного русла [22].

Травма периферических нервов и парезы конечностей приводят характерным стойким изменениям кровотока на микроуровне: запустевание капилляров, неравномерность кровотока, наличие стазов, которое может смениться венозным застоем и склерозом. Некоторые авторы объединяют эти изменения в спастикоатонический синдром: спазм капиллярных петель, чередующийся с выраженной дилатацией [23].

При сахарном диабете исследование капиллярного кровотока позволяет установить наличие или риск развития диабетической микроангиопатии [24]. Параллельно с изменениями на глазном дне, меняются и параметры периферической микроциркуляции: перифокальный отек, извитость капилляров вплоть до образования клубочков, удлинение и укорочение капиллярных петель, замедленный и ретроградный кровоток, сладж-феномен [25]. Прогрессирование заболевания, неудовлетворительный гликемический контроль приводят к резкому снижению плотности капиллярной сети, укорочению капиллярных петель (они приобретают вид запятых), появлению бессосудистых полей. В среднем от повышенной скорости капиллярного кровотока, наблюдаемого на доклинической стадиидиабетической микроангиопатии, до значительного уменьшения капиллярной перфузии проходит 10–12 лет [26, 27].

Выводы

Капилляры, являясь наименьшими сосудами в организме, первыми реагируют на патологический процесс путем изменения функционального состояния и морфологической перестройки, что ведет к нарушениям метаболизма соответствующих органов и тканей. Поэтому изучение микроциркуляции с помощью капилляроскопии позволяет выявить начальные морфологические и функциональные изменения при развитии ряда заболеваний, а также контролировать эффективность лечения. Преимуществами капилляроскопии являются ее уникальность (другие методы исследования не визуализируют капилляры),безболезненность, неинвазивность, наблюдение микроциркуляции в «естественной среде», что увеличивает точность диагностики.

Выявление с помощью капилляроскопии доклинических стадий различных заболеваний открывает совершенно новые возможности их профилактики, а контроль назначенной терапии дает возможность проводить оптимальное лечение индивидуально для каждого пациента.