Кардиологическая патология в структуре смертности в больнице скорой медицинской помощи

гнозов, их рубрификации и сличению по основной (ОПС) и непосредственной (НПС) причинам смерти. Основное внимание в работе уделено сердечнососудистым заболеваниям, в частности, кардиологическим нозологиям, занимающим в России первое место среди всех других причин смертности населе- ния [1, 2]. Многие авторы исследуют в своих работах диагнозы лишь по факту совпадения/расхождения по основному заболеванию; обсуждается вопрос о правомочности выделения категорий расхождений, но мало кто обращает внимание на структуру диагноза и соответствие ее в клиническом и патологоанатомическом диагнозах. В то же время разработано много инструкций и рекомендаций о правилах формулирования диагнозов и необходимости соблюдения их структурности [3, 4]. Кроме этого, не обращается внимание на совпадение расхождения диагнозов по НПС, которые являются основополагающими звеньями пато- и танатогенеза и на ликвидацию которых должны быть направлены основные усилия клиницистов. Данный вопрос подробно разбирается в работе на примере кардиологической патологии.

Методы. Материалом послужили протоколы вскрытий тел умерших больных, поступивших из клинической больницы скорой медицинской помощи (КБСМП) г. Смоленска, выполненных в 2008 году на базе Смоленского областного института патологии. Всего исследовали 362 протокола. Более подробно анализировали 150, в клиническом или патологоанатомическом диагнозах которых фигурировали кардиологические нозологии.

Результаты. КБСМП является специфичным медицинским учреждением как в отношении круглосуточно оказываемой экстренной помощи, так и по контингенту обслуживаемых больных. В КБСМП в 2008 году в КБСМП госпитализированы 23100 больных. Из них умерли 562, в том числе 35% до суток. Процент патологоанатомических вскрытий – 86,1%.

Оборот койки в КБСМП составил 35,3. Средняя занятость койки – 347,4 (план – 335,1). Летальность – 2,3% (5,4% – без акушерско-гинекологической службы). От общего числа наблюдений 44.8% было женщин и 55,2% мужчин.

• 61 ,6% и 33,6% от числа всех аутопсий составили умершие в стационарах, соответственно терапевтического и хирургического профиля, и 4.8% – приемного отделения. Из всех нозологий, на первом месте зафиксированы болезни органов кровообращения, на втором – пищеварения, на третьем – дыхания.

В 40 случаях из 362 имелись расхождения КД и ПД по ОПС (11.2%), в том числе по 1 категории в 7,6% и по 2 категории – в 3,6%. Расхождений диагнозов (РД) 3 категории не было. Во время нашего анализа мы посчитали, что еще в 55 секционных наблюдениях следовало ситуацию квалифицировать как РД по ОПС. Таким образом, процент РД по ОПС возрос до 26,7% (расхождений по 1 категории 19.1% от общего числа аутопсий и 7.6% РД по 2 категории). В целом процент РД по терапевтическим отделениям составил 29.4%, по отделениям хирургического профиля – 20.2% и по приемному отделению – 43.7% от общего числа случаев смерти по этим отделениям. При изучении несовпадений по НПС выявлено, что в случае совпадения основного диагноза, НПС определена клиницистами неверно в 33.7% наблюдений, а при расхождении основных диагнозов – в 35.8% наблюдений. Чаще несовпадения по НПС имели место в группе терапевтических больных. Такой высокий процент несовпадений по НПС связан с тем, что клиницисты обычно выносят все возможные, а не действительно имеющие место НПС. В 45.9% несовпадений по НПС бикаузальная структура КД была сохранена в ПД, в 13.9% структура КД оставалась монокаузальной, в 0.82% наблюдений сохранялась как мультикаузальная структура. Монокаузальный

КД был заменен на бикаузальный ПД в 9,8% наблюдений с несовпадением по НПС. В этой же группе наблюдений бикаузальный КД заменялся на моно-каузальный в 19.7%, а перерастал в полипатию в ПД в 1,6%. Полипатия КД упрощалась до бикаузального ПД в 2,5% случаев, в монопатологию – в 6,5%. Все случаи замены морфологами полипатии на бикау-зальный либо монокаузальный диагноз сопровождались несовпадением по НПС.

Средний срок нахождения больного в стационаре по больнице составил 7.4 койко-дня. В отделениях терапевтического профиля он равен 4 койко/дням, хирургического – 8.4, а приемного отделения – 0.02 койко-дням. В наблюдениях с РД 1 категории по ОПС, он был меньше общебольничного – 7.0 койко-дня, тогда как при РД 2 категории, больше – 8.2 койко/дня. В целом частота РД была обратно пропорциональна длительности пребывания больного в стационаре (наилучшие показатели были получены по отделениям хирургического профиля).

При анализе структуры диагнозов отмечены все известные варианты формулирования в виде моно-, би- и мультикаузальных КД и ПД. В отделениях терапевтического профиля и клиницисты, и морфологи чаще использовали бикаузальные диагнозы (68% и 80.3%, соответственно), в хирургии монокаузаль-ные (45.4% и 52.3%, соответственно), в приемном отделении монокаузальные (37.5% и 56.3%). Наибольший процент полипатии в КД диагнозе был выявлен в приемном отделении (25% от общего числа умерших), но морфологами не был подтвержден ни один из них, реже всего мультикаузальный диагноз использовался в хирургических отделениях – 6.0%, но морфологи подтвердили такую структуру лишь в 2.2% наблюдений. Из 8.2% полипатии, выставленной в терапевтических отделениях, подтверждение нашли только 2% наблюдений, а составившие 23% от общего числа терапевтических диагнозов монокау-зальные КД у морфологов были таковыми в 17.6% наблюдений. Бикаузальные диагнозы отделений хирургического профиля и приемного имели место в КД в 48.5% и 37.5% соответственно, а в ПД в 45.5% и 43.8%. Надо отметить, что, представляя КД как 2 конкурирующих заболевания, клиницисты, а порой, и патологи, не выделяют осложнения отдельно для каждой нозологии. Часто КД, построенные как бикау-зальные, представляют собой полипатию, например, путем прибавления к двум конкурирующим или сочетанным нозологиям еще и фонового заболевания, либо включения в фоновое заболевание от 2 до 7 различных нозологий.

При сличении структуры диагнозов выяснилось, что в отделениях хирургического профиля чаще, чем в других отделениях, монокаузальные и бикау-зальные КД подтверждались в ПД (32.6% и 31.8%, соответственно). В тех наблюдениях, когда структура диагнозов не совпала, чаще происходила замена би-каузального диагноза на монокаузальный (15% случаев) и монокаузального на бикаузальный в ПД (12% случаев). Полипатия, имевшаяся в историях болезней, трансформировалась в моно- или бикаузальный ПД в 3% по обоим вариантам, а в 2.3% морфологи выставили мультикаузальный диагноз, тогда как в КД он был представлен в виде бикаузального диагноза.

В отделениях терапевтического профиля также наблюдается преобладание бикаузальных КД и ПД (57.6%). Реже встречались наблюдения с сохраненной монокаузальной структурой (12.3%). Такой же процент отмечен при ситуации, когда бикаузальный диагноз сменился на монокаузальный ПД. Несколько реже (12% наблюдений) монокаузальный КД в протоколе патологоанатомического вскрытия был представлен как бикаузальный. Полипатии КД в ПД тех же наблюдений выглядели как би- и монокаузальные диагнозы в 4.4% и 3.4%, соответственно. В 1.5% случаев имела место смена КД бикаузального на муль-тикаузальный ПД, а в 0.5% случаев патологоанатомы подтвердили мультикаузальную структуру диагноза клиницистов.

По приемному отделению, также были подтверждены би- и монокаузальные КД (в 42.1% и 26.3%, соответственно), на третьем месте по частоте отмечена смена бикаузального диагноза в КД на монокаузаль-ный ПД (15.8%). Монокаузальный диагноз заменялся бикаузальным в 5.3%, полипатия клиницистов была заменена монокаузальным диагнозом в 5.3% наблюдений, а бикаузальным в 10.6%.

При изучении случаев фактического расхождения диагнозов 1 категории в 37% случаев сохранялась бикаузальная структура диагноза (при должном расхождении 1 категории – 45.6%), затем следовали диагнозы, в которых сохранился монокаузальный диагноз (33.3% фактически и 20.6% должных расхождений), бикаузальный диагноз превратился в монокаузальный 22.2% фактически и 19.1% должных расхождений, монокаузальный диагноз заменялся патологами на бикаузальный в 11.1% и 10.3%, соответственно. Полипатия в КД заменялась моно-каузальным ПД в 7.4% фактических и 8.8% должных РД. Она же в КД заменялась на бикаузальный в ПД в 3.7% и 4.4%, соответственно. При расхождениях 2 категории наиболее часто бикаузальный диагноз сменялся монокаузальным (30.7% фактических РД и 37.0% – должных), затем также следовало подтверждение бикаузальной (38.5% и 22.2%) и монокаузаль-ной (30.8% и 22.2%) структур. Полипатия в КД трансформировалась в монокаузальный диагноз в 7.7% фактических и 7.4% должных РД.

По нашим данным, от болезней органов кровообращения в КБСМП за 2008 г. умерли 150 больных, из них 70% в стационарах терапевтического профиля, а остальные 30% в неспециализированных отделениях, в том числе 10.0% в приемном отделении. Еще в 20 случаях в КД основной нозологией были выставлены заболевания сердечно-сосудистой системы, не нашедшие, однако, места в ПД. Процент РД, по данным годового отчета, в анализируемой группе составил 12.4%, однако при проведенном нами анализе и сличении КД и ПД процент расхождений возрос до 35.5%.

Мужчины от общего числа наблюдений составили 46.2%, а женщины – 53.8%. Возраст пациентов колебался от 30 до 90 лет (средний возраст для женщин 72 года, для мужчин – 66.5 года). Мужчины преобладали в возрастной группе 56-75 лет (45 набл.), женщин было больше в возрастной группе от 66 до 85 лет (69 набл.).

Средний срок пребывания пациентов в стационаре составил для женщин 5.8 дня, а для мужчин – 6.4 дня (в группе с РД эти показатели иные – у мужчин – 4.3, у женщин – 2.1 койко-день).

В КД чаще присутствовали следующие заболевания: атеросклеротический кардиосклероз – 71%; постинфарктный кардиосклероз – 54%; повторный инфаркт миокарда – 30%; ОКС – 20% и инфаркт миокарда (без дифференцировки на впервые возникший или повторный) – 18%. Преобладание в КД таких заболеваний, как атеросклеротический и постинфарктный кардиосклерозы, связано с тем, что в основном заболевании клиницисты практически всегда указывают эти две нозологии. Это не всегда находит подтверждение морфологически. Наиболее частыми нозологиями в ПД оказались следующие: повторный инфаркт миокарда – 26.8%; впервые возникший инфаркт миокарда – 20.0%; атеросклеротический кардиосклероз – 15.4%; постинфарктный кардиосклероз – 14.8%; атеросклеротическая болезнь сердца – 7.4%. У мужчин отмечено преобладание постинфарктного кардиосклероза, а у женщин – впервые возникший инфаркт миокарда. В ПД НПС чаще всего были: декомпенсация хронической сердечной недостаточности, альвеолярный отек легких как следствие острой левожелудочковой недостаточности, аритмический шок, миомаляция с последующей гемотампонадой. При этом у женщин значительно чаще, чем у мужчин, встречалась миомаляция зоны ишемического некроза сердечной стенки, а у мужчин в качестве НПС преобладал аритмический шок. Выделить НПС в КД оказалось крайне затруднительно, так как обычно присутствовали (часто одновременно) многочисленные осложнения острых и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несовпадения по НПС встречалось в 41,2% процентах случаев.

В анализированных нами кардиологических наблюдениях отдавали предпочтение бикаузальному диагнозу (76.9% от общего числа КД и 68.7% – ПД). Монокаузальный диагноз ставили, соответственно в 17.5% и в 30% (полипатию выставили в 8% и 5%). Очевидно, что КД искусственно усложняют. Это касается как основной патологии, так и ее осложнений (гипердиагностика в 44,3% случаев). Например, в КД в фоновой патологии присутствовало в 41% наблюдений от 2 до 7 нозологий. Однако чаще всего (61.2%) диагноз сохранял бикаузальную (монокау-зальную в 8%) структуру, хотя в 10% происходила замена морфологами би- на монокаузальный диагноз, полипатия заменялась на моно- или бикаузальные диагнозы в 3.7% и 8% соответственно, а в 5% наблюдений в ПД бикаузальный КД был трансформирован в полипатию. В одном наблюдении и клиницисты и патологи сошлись на том, что диагноз должен по структуре быть мультикаузальным.

Обсуждение. Процент вскрытий в нашей стране значительно разнится. Так, в Кемеровской области, по данным А.Г. Жука [5], составил в 2006-2007 годы 74,7%, а в Новосибирске в одной из основных больниц города он достигает 91,6 % в 2007 году [6]. Смоленск по данному показателю занимает промежуточное положение. Наши показатели по РД достаточно низкие (в Новосибирске, по данным В.А. Жуковой [6], РД 1 категории составили 39,6%, 3 категории – 2,1%), однако очень велик процент несовпадений по НПС. Профессор А.Г. Жук [5] пишет, что в Кемеровской области процент выявления нераспознанных смертельных осложнений находится на уровне 4,9%, что можно связать с гораздо лучшей оснащенностью клиницистов оборудованием для диагностики. Считается, что показатель РД действительно значим и полезен, особенно в динамике для конкретных ЛПУ, но лишь в случаях, когда процент вскрытий достигает 66-75% умерших в сочетании с качественной посмертной диагностикой [7]. В то же время в наши дни активно обсуждается вопрос, поднятый профессором И.А. Казанцевой, о нецелесообразности выделения категорий расхождений диагнозов, так как окончательное решение по каждому конкретному случаю решается коллегиально, а не единолично врачом-патологоанатомом. Процент РД разнится по регионам РФ: так, С.Л. Воробьев [7] сообщает, что в ЛПУ Ленинградской области он колеблется от 6,1 до 33,6%, в Санкт-Петербурге показатель составляет 10,4%, В Новосибирске – 10,6% и в Москве – 16,3%. Максимальный процент РД наблюдается в Челябинской области – 30,7%. Достаточно высокий процент РД в КБСМП объясняется тем, что пациенты поступают по экстренным показаниям, а преобладание расхождений 1 категории – коротким сроком пребывания больного в стационаре.

Болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение среди причин смерти в РФ [1, 2, 8]. В регионах России этот показатель незначительно колеблется с 43,0% в Уральском Федеральном округе до 55,6% в Дальневосточном [9]. В Москве за 2007 год, по данным О.В. Зайратьянца [9, 10], он составил 56,0%. Среди нозологий данной системы первое место по РФ (28%) занимает инфаркт миокарда. Наиболее часто (33,6%) он встречается в Приволжском Федеральном округе, причем не диагностируют его при жизни в 9,3% случаев [1]. Процент РД в кардиологической группе по Москве составляет 12,9% [9], тогда как при тщательном анализе КД и ПД по КБСМП он выше.

Выводы:

• 1.    По структуре клинический диагноз мало отличается от патологоанатомического даже в случаях их расхождений.

• 2.    Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию нередко объясняется тем, что в клиническом диагнозе присутствует несколько нозологий, такую же ситуацию наблюдаем при оценке пункта «осложнения» в кардиологических диагнозах.

• 3.    Клиническ и е диагнозы из стационаров хирургического профиля чаще имеют моно- или бикаузальную структуру, в отличие от диагнозов терапевтического профиля, но для кардиологических диагнозов бикау-зальная форма диагноза также является наиболее частой.

• 4.    Несмотря на кратковременность пребывания больных в приемном отделении, качество постановки диагнозов в них остается высоким.

• 5.    Следует отметить, что треть больных кардиологического профиля умирают в неспециализированных отделениях.

• 6.    Процент как выявленных, так и должных ра с хождений диагнозов по кардиологической группе, выше этих же значений по больнице в целом.

• 7.    В кардиологических клинических диагнозах наиболее «популярными» нозологиями были атеро-

• склеротический и постинфарктный кардиосклероз, как проявление хронического процесса, в то время как патологи чаще обнаруживают на вскрытии острые формы ишемической болезни сердца.

• 8.    Н еобходимо усилить к о нтроль патологоанатомической службы за качеством постановки клинических диагнозов, так как фактический процент расхождений диагнозов в 2 раза превышает имеющийся.