Кардиоваскулярная токсичность гипотонического типа после высокодозной химиотерапии с поддержкой собственными стволовыми клетками: описание клинических случаев

Лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) представляют собой гетерогенную группу онкологических патологий, характеризующихся аномальной пролиферацией лимфоидных клеток - преимущественно B- или T-лимфоцитов. К ним относятся хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), лимфомы Ходжкина (ЛХ), неходжкинские лимфомы (НХЛ), множественная миелома (ММ) и другие, более редкие варианты злокачественных новообразований [1]. Оценивая общий профиль ЛПЗ, важно отметить, что данная нозология может верифицироваться практически в любом возрасте, однако их эпидемиологический профиль существенно варьирует в зависимости от конкретного нозологического варианта [2]. К примеру, среди больных с ХЛЛ около 10-15% пациентов будут относится к возрастной когорте до 50 лет, а на долю пожилых приходится более существенная часть. В то же время некоторые подтипы НХЛ, например лимфома Бёркитта или анапластическая крупноклеточная лимфома, чаще встречаются у детей и молодых людей, формируя второй пик заболеваемости в возрасте 15-35 лет. Общая среднегодовая заболеваемость гемобластозами (включая ЛПЗ) в популяции составляет около 15 случаев на 100 000 человек [3]. Современные лечебные опции ЛПЗ включают стандартную химио-, иммуно-, таргетную и лучевую терапию, для пациентов из группы высокого риска или рефрактер-ным/рецидивирующим течением показано применение высокодозных лекарственных соединений (ВДХТ) с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [4].

Несмотря на значительный прогресс в повышении общей и беспрогрессивной выживаемости пациентов с ЛПЗ, их терапия сопряжена с рядом серьёзных осложнений, среди которых лидирующее место отводится кардиоваскулярной токсичности (КВТ). Большинство препаратов, применяемых в режимах лечения целевых онкогематологических заболеваний, обладают потенциальным негативным воздействием на сердечно-сосудистую систему [5]. Химиотерапевтические агенты известны своей способностью вызывать дозозависимые миокардиальные осложнения, которые способны проявляться как в острой фазе терапии, так и спустя время после завершения лечения. Особенно уязвимы пациенты с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, пожилого возраста или получавшие ранее кардиотоксичную терапию [6]. Метаанализ, проведенный Alizadehasl A. и соавт. в 2023 году (37 исследований, n=30 957 пациентов), подтвердил высокую распространенность и долгосрочный риск сердечно-сосудистых осложнений после ТГСК, подчеркнув необходимость организованного мониторинга [7].

Сердечно-сосудистая токсичность существенно ограничивает возможности оптимизации противоопухолевого лечения: снижение дозы, отмена препаратов, переход на менее эффективные схемы, которые могут ухудшить течение онкогематологиче-ского заболевания, продлевает продолжительность госпитализации, увеличивает финансовые расходы на нивелирование осложнения и существенно снижает качество жизни больного. В этой связи возрастает роль кардиоонкологии - междисциплинарного направления, направленного на раннее выявление, профилактику и управление сердечно-сосудистыми осложнениями у онкологических пациентов. В рекомендациях по кардиоонкологии 2022 года, совместно разработанных Европейским обществом кардиологов, впервые предложена комплексная классификация КВТ, которая учитывает как клиническую симптоматику, так и морфофункциональный тип поражения сердца и сосудов [8].

Современные исследования выделяют несколько ключевых патогенетических механизмов развития КВТ после ВДХТ с ТГСК. К ним относится прямое повреждение кардиомиоцитов алкилирующими агентами (мелфалан, циклофосфамид), которое приводит к нарушению сократительной функции миокарда; индукция окислительного стресса с развитием митохондриальной дисфункции; а также эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся нарушением микроциркуляции [9, 10].

На сегодняшний день диагностика КВТ у пациентов на фоне противоопухолевой терапии включает комплекс инструментальных и лабораторных методов. Золотым стандартом оценки сократительной способности миокарда в условиях реальной клинической практики остается трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Однако более чувствительной методикой для доклинического выявления дисфункции сердца признана методика спекл-трекинг, позволяющая обнаружить начальные признаки ремоделирования сердца на основании анализа глобальной продольной деформации левого желудочка (global longitudinal strain, GLS LV) [11]. Отдельная роль в рамках ранней диагностики кардиоваскулярного повреждения отводится фиксации изменений биомаркеров сердечно-сосудистой дисфункции: N-концевой про-натрийуретического пептида B-типа (NT-proBNP), тропонинов T и I [12].

Согласно литературным данным, большое внимание уделяется выделению клинических фенотипов КВТ - устойчивых паттернов поражения сердечно-сосудистой системы, которые отражают специфические механизмы действия различных классов препаратов и индивидуальные особенности пациента. Эти фенотипы включают: дисфункцию левого желудочка с развитием сердечной недостаточности, нарушения ритма, острые тромботические события, колебания артериального давления и сосудистые осложнения. Особое место в ряде КВТ занимает рефрактерная артериальная гипотензия. Это осложнение, не связанное с типичными причинами (гиповолемия, сепсис, надпочечниковая недостаточность), представляет значительную диагностическую сложность из-за отсутствия стандартизированных лабораторных маркеров и необходимости сложного дифференциального диагноза [13]. Несмотря на клиническую значимость, проблема гипотензивных реакций на фоне химиотерапии в онкогематологии остается недостаточно освещенной в научной литературе [14].

В настоящей работе представляются клинические наблюдения за пациентами с развившейся в посттрансплантационном периоде после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) КВТ гипотонического типа.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Клинический случай 1

Пациент Л., мужчина, 52 года, с диагнозом множественная миелома (IgA A -тип) IIIA стадия по Durie-Salmon и I стадия по ISS, с множественными очагами остеодеструкции, был госпитализирован в Клиники Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ) в мае 2025 для проведения аутоТГСК. Предшествующая терапия включала 6 курсов индукционного лечения по протоколу Dara-VCD (даратумумаб, бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) с достижением полного ответа. В апреле 2025 года проведена мобилизация гемопоэтических стволовых клеток высокодозным циклофосфамидом (4 г/м², курсовая доза 7,6 г) с успешным забором аутологичного трансплантата объемом 4,95х10⁹/кг CD34+-клеток. Сопутствующие заболевания: варикозная трансформация поверхностных вен нижних конечностей и дислипидемия, без приема специфической терапии.

На момент поступления общее состояние пациента оценено как удовлетворительное. При физикальном осмотре кожные покровы физиологической окраски, чистые. Артериальное давление (АД) 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 уд/мин, частота дыхательных движений 16 в минуту, SpO 2 98%. Температура тела 36,6°С. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез адекватен водной нагрузке, стул регулярный без особенностей.

Лабораторные исследования: лейкоциты 3,65×10⁹/л, уровень гемоглобина 125 г/л, тромбоциты 217×10⁹/л, международное нормализированное отношение (МНО) 0,98, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 23,2 с, общий белок 62,5 г/л, аланинаминотрансферазы

(АЛАТ) 40,12 Е/л, креатинин 4,1 мкмоль/л, мочевина 5,7 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) 2,8 мг/л, тропонин Т 11,8 пг/мл, NT-proBNP <10,0 пг/мл, серологические маркеры (HBV, HCV, ВИЧ, сифилис) и ПЦР-исследования вирусных инфекций отрицательные.

Инструментальная диагностика: электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях в положении лежа на спине: синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин без нарушений проводимости и реполяризации (QTc 414 мс). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлены диффузные изменения печени, диффузные изменения паренхимы почек. ТТЭ показала сохранную систолическую функцию левого желудочка (ФВ ЛЖ 57%) без нарушений локальной сократимости, незначительную дилатацию левого предсердия (ЛП), минимальную митральную и трикуспидальную регургитацию.

Перед этапом аутоТГСК выполнена стратификация кардиоваскулярного риска (HFA-ICOS) - констатирована группа низкого риска. Протокол динамического наблюдения за пациентом полностью соответствовал рекомендациям ESC 2022 по ведению пациентов с КВТ.

С 20.05.2025 пациенту была проведена процедура кондиционирования высокодозной терапией мелфа-ланом в дозе 200 мг/м² (суммарная доза 380 мг). Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток выполнена без осложнений.

На 7-е сутки после трансплантации (30.05.2025) у пациента зафиксировано развитие артериальной гипотензии со стойким снижением АД до 70 и 50 мм рт. ст. на фоне нормальных значений ЧСС. Данное состояние потребовало назначения вазопрессорной поддержки допамином (40 мг в сутки через инфузомат). Эпизод гипотензии протекал без синкопальных состояний и клинически значимых признаков нарушения церебральной перфузии.

С целью верификации генеза артериальной гипотензии было проведено комплексное дообследование. Кардиоспецифические биомаркеры исключили острое повреждение миокарда: тропонин Т 7,11 пг/мл и NT-proBNP <10 пг/мл, креатинфосфо-киназа-МВ (КФК-МВ) 10 Ед/л и миоглобин 2,1 9 мкг/л. Отмечалось незначительное повышение СРБ до 10,9 мг/л при сохранной функции почек (креатинин 47,5 мкмоль/л) и нормальном электролитном балансе (калий 4,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, кальций 2,18 ммоль/л).

В процессе регистрации ЭКГ отмечен синусовый ритм (ЧСС 75 уд/мин) без признаков ишемии и нарушений реполяризации (QTc 400 мс) (рис. 1). Контрольная ТТЭ подтвердила сохранную систолическую функцию ЛЖ (ФВ ЛЖ 59%) без нарушений локальной сократимости, однако выявила гипертрофию миокарда ЛЖ, дилатацию камер сердца (левого предсердия, правого желудочка, правого предсердия) и восходящего отдела аорты при нормальном давлении в легочной артерии (рис. 2). Ключевым диагностическим признаком стало по-

70 мм вод. ст., что свидетельствовало о нарушении периферического сосудистого тонуса при сохранной насосной функции сердца.

вышение центрального венозного давления до

Рисунок 1. ЭКГ пациента после аутоТГСК Figure 1. ECG of a patient after auto-HSCT

Рисунок 2. ТТЭ пациента после аутоТГСК Figure 2. TTE of a patient after auto-HSCT

На основании заключения консилиума с участием кардиолога, реаниматолога начата комплексная гемодинамическая терапия: инфузионная поддержка с поддержанием положительного водного баланса (не менее 2 л/сут) и ступенчатая вазопрессорную терапию. Последняя начиналась с допамина (40 мг в сутки через инфузомат), при недостаточной эффективности рекомендована повторная консультация реаниматолога, с возможным добавлением минимальных доз норадреналина.

При контрольном обследовании отмечался незначительный рост тропонина Т до 13,81 пг/мл в референсных пределах, при сохранении на нормальном уровне других кардиомаркеров (КФК-МВ 5,54 Ед/л, миоглобин 21,82 мкг/л, NT-pro BNP<10,0 пг/мл). Сохранялся умеренный воспалительный ответ (СРБ 12,2 мг/л) при стабильных показателях функции почек и электролитного баланса.

К 08.06.2025 зафиксирована положительная динамика: восстановление показателей периферической крови (лейкоциты 5,8×10⁹/л, тромбоциты 123×10⁹/л) на фоне стабилизации центральной гемодинамики, что позволило начать поэтапную отмену вазопрессорной поддержки.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие рефрактерной гипотензии, обусловленной преимущественно сосудистой атонией на фоне цитопении после аутоТГСК.

Клинический случай 2

Пациент К., женщина, 46 лет, с установленным диагнозом лимфома Ходжкина, вариант нодулярного склероза I типа, IVB стадия по Ann Abror с поражением над- и подключичных, аксиллярных, парастернальных, переднесредостенных, паратрахе- альных, аортолегочных, бифуркационных, бронхопульмональных, диафрагмальных ЛУ, костей скелета, поступила в Клиники СамГМУ в сентябре 2025 для проведения аутоТГСК.

Из анамнеза: проведено 6 курсов по схеме EACODD-14 (этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, дакарбазин, дексаметазон), 2 курса по схеме брентуксимаб ведотин + DHAP (циспластин, цитозар, дексаметазон) – достигнут частичный ответ. В июле 2025 в рамках подготовки к аутоТГСК проведена мобилизация гемопоэтических стволовых клеток высокодозных циклофосфамидом (4 г/м², дозировка на курс 7,56 гр.). Заготовлено 4,09×109 кл/кг.

Данные объективного осмотра: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы визуально не изменены. Частота дыхания – 16 в минуту. ЧСС 70 уд/мин., АД 120/80 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез адекватный. Стул регулярный, без патологических примесей.

Лабораторные исследования: серологические маркеры (HBV, HCV, ВИЧ, сифилис) и ПЦР-исследования вирусных инфекций отрицательные. В общем анализе крови без особенностей: лейкоциты 6,57×109, эритроциты 4,13×1012/л; гемоглобин 12,20 г/дл; гематокрит: 39,10%, тромбоциты 230,0×109/л. Коагулограмма: протромбиновое время 14,0 секунд, АЧТВ 33,7 секунд, МНО 1,16. В биохимическом анализе: общий белок 73,6 г/л, альбумин 52,0 г/л креатинин 48,9 мкмоль/л, лактатдегидрогеназа 291 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 17,20 Ед/л, АЛАТ 11,60 Ед/л, мочевина 9,2 ммоль/л, билирубин общий 9,7 мкмоль/л, железо 18,9 мкмоль/л, тропонин 4,31 пг/мл.

Инструментальные исследования: Регистрация ЭКГ – ЧСС 70 в минуту, синусовый ритм, QRS 90 мс, QTc 425 мс (рис. 3). УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы. При проведении ТТЭ с дополнительной оценкой GLS LV: нарушений региональной сократимости левого желудочка не выявлено. Фракция изгнания левого желудочка по Симпсону 57%. GLS LV –18%. Камеры сердца не расширены. Повышенный уровень давления в легочной артерии (рис. 4).

Рисунок 3. ЭКГ пациента до аутоТГСК

Figure 3. ECG of the patient before auto-HSCT

Перед проведением аутоТГСК выполнена стратификация риска кардиоваскулярной токсичности по шкале HFA-ICOS — определена группа высокого риска (с учетом предшествующей терапии антра-циклинами). Весь период наблюдения осуществлялся в соответствии с протоколом мониторинга КВТ, рекомендованным ESC 2022.

С 20.09.2025 начата процедура кондиционирования цитарабином в дозировке 360 мг (суммарная доза 1440 мг), этопозидом в дозировке 3600 мг (суммарная доза 1440 мг), мелфаланом в дозировке 250 мг (суммарная доза 250 мг). Процедура аутоТ-ГСК от 23.09.2025 прошла без осложнений.

На 19-е сутки посттрансплантационного периода (12.10.2025) у пациента развилась клинически значимая гипотензия (АД 80 и 50 мм рт. ст.) при сохранной ЧСС (70 уд/мин).

Для верификации этиологии гипотензивного состояния было проведено дообследование. Лабораторно: значимое повышение СРБ до 79,4 мг/л при нормальном уровне NT-proBNP (<10 пг/мл) и тропонина Т (6,15 пг/мл). Значимых отклонений в электролитном балансе и показателях функции почек не наблюдалось.

При регистрации ЭКГ зафиксирован синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин. без нарушений проводимости и удлинения интервала QT (QTc 432 мс) (рис. 3). ТТЭ с GLS LV выявила легкое снижение систолической функции ЛЖ 53%, без нарушений региональной сократимости ЛЖ, нарушение диастолической функции и признаками легочной гипертензии при нормальных размерах камер сердца и давлении наполнения ЛЖ. При этом показатели глобальной продольной деформации ЛЖ снизились до –12%, что означает ухудшение на 33,3% по сравнению с исходным значением (–18%) (рис. 5).

На основании заключения междисциплинарного консилиума начата комплексная терапия, которая включала инфузионную поддержку с поддержанием положительного водного баланса и вазопрессорную терапию допамином (40 мг в сутки через инфузомат).

Рисунок 4. Показатели глобальной продольной деформации левого желудочка пациента до аутоТГСК Figure 4. Indicators of global longitudinal deformation of the patient's left ventricle before auto-HSCT

Рисунок 5. Показатели глобальной продольной деформации левого желудочка пациента после аутоТГСК

Figure 5. Indicators of global longitudinal deformation of the left ventricle of a patient after auto-HSCT

В динамике при контрольном лабораторном обследовании отмечен незначительный рост, в пределах референсных значений, уровня тропонина Т до 9,13 пг/мл на фоне уменьшения показателя СРБ до 10,27 мг/л. Уровень NT-proBNP оставался стабильно низким (<10 пг/мл). Электролитный баланс и показатели функции почек соответствовали норме: калий 4,07 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, хлор 115 ммоль/л, мочевина 2,5 ммоль/л, креатинин 37,2 мкмоль/л, кальций 2,2 ммоль/л.

К 18.10.2025 на фоне проводимой терапии наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика, а также улучшение показателей периферической крови (лейкоциты 4,3×10⁹/л, тромбоциты 47×10⁹/л, эритроциты 2,68×10¹²/л). Стабилизация гемодинамики с достижением целевых значений артериального давления позволила начать постепенную отмену вазопрессорной поддержки.

Таким образом, клиническое наблюдение иллюстрирует развитие гемодинамической нестабильности, ассоциированной с субклиническим повреждением миокарда, сосудистой атонии и воспалительным ответом, в период нейтропении после аутоТ-ГСК.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленные клинические наблюдения демонстрируют два различных патогенетических варианта КВТ гипотонического типа, развившейся в раннем посттрансплантационном периоде после высокодозной химиотерапии с поддержкой собственными стволовых клеток. Несмотря на внешнее сходство клинической картины (рефрактерная ар- териальная гипотензия, потребовавшая вазопрессорной поддержки), анализ инструментальных и лабораторных данных выявил принципиальные различия в патофизиологических механизмах (табл. 1).

У пациента Л. с множественной миеломой гипотензия развилась на фоне полностью сохранной систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ 59%, GLS LV - 19%) и стабильно нормальных уровней кардиоспецифических биомаркеров (тропонин Т, NT-proBNP). Это позволяет с высокой вероятностью исключить первичное повреждение миокарда и рассматривать в качестве ведущего механизма изолированную эндотелиальную дисфункцию с вазоплегией. Предшествующая терапия по схеме Dara-VCD (включающей бортезомиб и циклофосфамид) могла создать фон «эндотелиальной уязвимости»: ингибиторы протеасом нарушают гомеостаз оксида азота и вызывают оксидативный стресс в эндоте-лиоцитах [15], а циклофосфамид способен напрямую повреждать эндотелий через образование токсичных метаболитов. Последующее кондиционирование высокодозным мелфаланом, обладающим алкилирующим действием, потенцирует апоптоз эндотелиальных клеток, дестабилизацию гликока-ликса и повышение сосудистой проницаемости [16]. Результатом становится снижение системного сосудистого сопротивления и рефрактерная гипотензия при сохранном сердечном выбросе. Отсроченное развитие (на 7-е сутки) может быть связано с пиком эндотелиального повреждения в период глубокой миелосупрессии и системного воспалительного ответа [17].

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух клинических случаев кардиоваскулярной токсичности гипотонического типа Table 1. Comparative characteristics of two clinical cases of hypotensive cardiovascular toxicity

Параметр	Случай 1	Случай 2
Возраст, пол	52 года, мужчина	46 лет, женщина
Диагноз	Множественная миелома IIIА стадия по Durie-Salmon, I стадия по ISS	Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз I типа, IVВ стадия по Ann Arbor
Предшествующая терапия	6 курсов Dara-VCD	6 курсов EACODD-14; 2 курса брентуксимаб ведотин + DHAP
Наличие антрациклинов	Нет	Да
Мобилизация ГСК	Циклофосамид 4г/м2 (7,6 гр)	Циклофосамид 4г/м2 (7,6 гр)
Режим кондиционирования	Мелфалан	ВЕАМ (кармустин, этопозид, цитарабин, мелфалан)
Исходный риск КВТ (HFA-ICOS)	Низкий	Высокий
Исходная ФВ ЛЖ, %	57	57
Исходная GLS, %	–20	–18
Исходный тропонин Т, пг/мл	11,8	4,31
Исходный NT-proBNP, пг/мл	<10	<10
День развития гипотензии после трансплантации	+7 сутки	+19 сутки
Минимальное систолическое АД, мм рт. ст.	70	80
ЧСС при гипотензии, уд/мин	75	70
ФВ ЛЖ после гипотензии, %	59	53
GLS после гипотензии, %	-19	-12
Тропонин Т после гипотензии, пг/мл	13,8	9,13
Максимальный СРБ, мг/л	12,2	79,4
Вазопрессорная поддержка	Допамин	Допамин
Длительность поддержки, дни	9	6
Патогенетический вариант	Вазоплегический (изолированная эндотелиальная дисфункция)	Кардиоваскулярный (сочетанное повреждение миокарда и эндотелия)

У пациентки К. с лимфомой Ходжкина гипотензия сопровождалась отчетливыми признаками миокардиального повреждения: снижением GLS с –18% до –12% (относительное снижение >15%, что считается критерием субклинической дисфункции [8]), повышением уровня высокочувствительного тропонина Т, а также значительным ростом СРБ. При этом ФВ ЛЖ оставалась в пределах нижней границы нормы (53%), что подчеркивает недостаточность изолированной оценки фракции выброса для раннего выявления кардиотоксичности. У данной пациентки важную роль сыграл комбинированный механизм: с одной стороны, предшествующая терапия антрациклинами (доксорубицин в схеме EACODD-14) создала субстрат для хронического митохондриального повреждения кардиомиоцитов [18]. С другой стороны, режим кондиционирования BEAM, содержащий не только мелфалан, но и этопозид с цитарабином, усугубил как миокардиальную, так и эндотелиальную дисфункцию [19]. Повышение СРБ до 79,4 мг/л отражает выраженный системный воспалительный ответ, характерный для синдрома эндотелиальной активации, нередко наблюдаемого после ТГСК [20]. Таким образом, гипотензия у пациентки К. явилась следствием сочетания сниженного сердечного выброса и вазоплегии.

Различия в сроках развития осложнения (7-е сутки против 19-х) также могут быть объяснены разными патогенетическими доминантами. В первом случае более вероятен острый эндотелиотоксический эффект мелфалана, реализующийся в фазу раннего посттрансплантационного периода. Во втором же повреждение носило двухкомпонентный характер и могло быть отсрочено за счет исходно более сохранных компенсаторных механизмов, которые истощились к моменту восстановления кроветворения.

Данные наблюдения имеют важное клиническое значение, поскольку демонстрируют, что гипотензия после аутоТГСК не является однородным состоянием и требует дифференцированного диагностического подхода. Стратификация риска и выбор тактики ведения должны основываться на комплексном учете всего спектра предшествующей противоопухолевой терапии, динамическом мониторинге современных биомаркеров и инструментальных показателей миокарда, что позволяет своевременно идентифицировать различные патогенетические варианты кардиоваскулярной токсичности и оптимизировать лечебную тактику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные случаи подчеркивают ограниченность рутинного мониторинга и обосновывают необходимость разработки специализированных диагностических критериев для КВТ гипотонического типа и внедрения персонализированных протоколов кардиопротекции. Разработка протоколов, интегрирующих оценку биомаркеров эндотелиальной и кардиальной дисфункции, показателей периферической вазореактивности и современных эхокардиографических параметров, является ключевым условием для улучшения результатов лечения этой сложной категории пациентов.