Каротидный атеросклероз и суточный профиль артериального давления у коренного и пришлого населения Крайнего Севера

Экстремальные условия окружающей среды оказывают негативное воздействие на организм пришлого населения, а интенсивное промышленное освоение районов проживания народностей Севера накладывает глубокий отпечаток на жизнедеятельность коренного населения, у которого изменение образа жизни приводит к формированию и прогрессированию ранее не характерных для них сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), к которым относится и атеросклероз брахиоцефальных артерий [5]. Его принципиальной особенностью является то, что он поражает экстракраниальные отделы артерий головного мозга чаще, чем интракраниальные сосуды. Основным патофизиологическим феноменом атеросклеротического поражения артерий любой локализации является ишемия органов и тканей, которая служит фактором, определяющим клинические проявления нозологической формы патологии. Среди ишемических синдромов наиболее распространена ИБС [6]. В Ямало-Ненецком автономном округе ведущее место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости принадлежит ХИБС и АГ [3].

Материал и методы

В исследование были включены 100 мужчин и женщин, страдающих АГ в сочетании с ХИБС (средний возраст составил 52,3±0,4 лет). Пациенты были разделены на две группы по 50 человек: 1-ю группу сформировали

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, представителей коренного и пришлого населения, страдающих АГ в сочетании с ХИБС

Исходные данные 1-я гр., n=50 2-я гр., n=50 Мужской пол 36% 26% Женский пол 64% 74% Средний возраст 52,36±0,43 52,36±0,47 Средний рост 156,3±1,3 160,9±1,2** Средний вес 66,2±1,4 71,2±1,2** ИМТ 26,9±0,39 27,5±0,30 Стаж заболевания 15,2±0,8 13,0±0,6* Стадия АГ: 3-я 100% 100% Степень АГ: 2-я 60% 84%** 3-я 40% 16% II ФК СН 100% 100% Табакокурение: Нет 50% 16%*** Да 50% 84% Злоупотребление алкоголем: Нет 64% 90%** Да 36% 10% Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** р<0,001. коренные пациенты – 36% мужчин, 64% женщин, 2-ю – пришлый контингент – 26% мужчин, 74% женщин. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, стадии АГ, а также по наличию ХИБС и функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения (СН). Диагноз ИБС верифицирован с помощью нагрузочных стресс-тестов и коронароангиографии. На базе Салехардской окружной клинической больницы всем больным проведено полное клинико-инструментальное обследование: сбор анамнестических данных, физикальный осмотр, ВРС, СМАД, ДС БЦА, а также липидный спектр крови. Степень АГ оценивалась по данным амбулаторных карт, в которых регистрировались значения офисного АД до назначения гипотензивной терапии. В группе коренных жителей выявлено 60% больных АГ 2-й степени, 40% – АГ 3-й степени, в группе пришлых – 84 и 16% соответственно (p=0,008). У всех пациентов определен II ФК СН (табл. 1). У коренных пациентов выявлено достоверно большее распространение привычных интоксикаций и анамнестически более длительный “стаж” АГ.

С помощью ДС БЦА на экстракраниальном уровне аппаратом фирмы “Acuson” (США) диагностировали выраженность атеросклеротического поражения каротидного бассейна. Значение комплекса интима-медиа общей сонной артерии (КИМ ОСА) >0,9 мм являлось признаком ремоделирования сосудистой стенки. Критерием атеросклеротической бляшки являлось локальное увеличение КИМ >1,3 мм или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии (ВСА) [2]. Степень стеноза определяли по методу NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail) по формуле NASCET=(В-А)/В * 100%, В – диаметр неизмененной ВСА дистальнее луковицы, где стенки артерии параллельны; А – остаточный просвет в области максимального сужения) [8–10].

В анализах крови определяли уровни общего холестерина (ОХ), ТГ, ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП, а также рассчитывали холестериновый индекс атерогенности (ИА).

Суточное мониторирование АД проводилось на аппарате фирмы “Oxford” (США) и осуществлялось по об- щим принципам. Ночной период был определен с 23.00 до 6.00 ч, но корректировался по дневникам пациентов [7]. СМАД выполнено всем пришлым пациентам и лишь 54% коренных жителей. После обработки данных и устранения ошибок исследовались следующие параметры: индексы времени для систолического артериального давления (ИВСАД) и диастолического артериального давления (ИВДАД); степень ночного снижения САД (СИ САД) и ДАД (СИ ДАД); вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы.

Оценка вегетативного гомеостаза проводилась с помощью кардиоинтервалографии по методу Р.М. Баевского, с использованием аппаратно-программного комплекса “Реан-131” (Россия) в положении лежа. Рассчитывались следующие показатели: (Мо, с) – мода; (АМо, %) – амплитуда моды; dX (MxDMN, с) – вариационный размах; (ИН) – индекс напряжения [1, 11].

Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Колмогорова–Смирнова; анализ таблиц сопряженности – с помощью критерия χ ²; сравнение порядковых качественных данных и количественных данных с распределением, отличным от нормального, – с помощью критерия Манна–Уитни; нормально распределенные количественные данные – t-критерием Стьюдента для независимых выборок. Для оценки связи между данными использовали корреляционный анализ по Спирмену. Количественные параметры представлены в виде М±m, где М – среднее, m – ошибка среднего. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне р<0,05. Анализ данных производился с помощью пакетов программ SPSS (SPSS Inc., USA) и STATISTICA (StatSoft, USA) [3].

Результаты и обсуждение

Из литературных источников следует, что ИБС является клиническим проявлением атеросклероза. Хорошо известно об атерогенном эффекте АГ, связанном, во-первых, с механическим повреждением эндотелиального покрова артерий и, во-вторых, с гипертоническим утолщением интимы [13]. Это нашло подтверждение и в нашем исследовании. При анализе результатов ДС БЦА выявлены признаки ремоделирования сосудистой стенки у всех пациентов, причем КИМ ОСА оказался наиболее увеличенным в группе коренных пациентов (р<0,001), что, вероятно, связано с достоверно большим количеством пациентов с АГ 3-й степени и достоверно более длительным “стажем” АГ в сравнении с пришлыми (табл. 1). Дальнейший анализ данных ультразвукового исследования (УЗИ) магистральных сосудов головы показал, что количество каротидных стенозов в обеих группах оказалось сопоставимым, за исключением ВСА слева, которая чаще была стенозирована в группе коренных жителей (p=0,058) и являлась местом наиболее частого и раннего развития атеросклероза (табл. 2). Это может быть следствием того, что среди коренных жителей чаще встречались случаи привычных интоксикаций, таких как табакокурение (p<0,001) и злоупотребление алкоголем (p=0,002). Изве-

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей ВРС у пациентов, представителей коренного и пришлого населения, страдающих АГ в сочетании с ХИБС

Показатели	Статистические характеристики	1-я гр., n=50	2-я гр., n=50
Преимущественно ацетилхолиновый тип регуляции ритма сердца	Mo (с) >0,16	98%	74%**
Преимущественно катехоламиновый тип регуляции ритма сердца	Mo (с) <0,04	2%	14%*
Нормальная активность симпатического отдела ВНС	AMo (%) 30–50	6%	8%
Увеличение активности симпатического отдела ВНС	AMo (%) >80	94%	92%
Нормальная активность парасимпатического отдела ВНС	dX (с) 0,15–0,3	6%	10%
Увеличение активности парасимпатического отдела ВНС	dX (с) >0,5	16%	18%
Сниженная активность парасимпатического отдела ВНС	dX (с) <0,05	78%	72%
Симпатикотония	ИН 201–500	26%	32%
Гиперсимпатикотония	>500	74%	62%
Эутония	51–200	0%	6%

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01; Mo – мода; АМо – амплитуда моды; ВР – вариационный размах; ИН – индекс напряжения.

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов ДС БЦА и липидного спектра у пациентов, страдающих АГ в сочетании с ХИБС, среди коренного и пришлого населения

Показатели	1-я гр., n=50	2-я гр., n=50
Средний КИМ ОСА справа (мм)	1,16±0,02	1,07±0,02***
Средний КИМ ОСА слева (мм)	1,17±0,02	1,08±0,01***
ОСА справа:
Без стеноза	80%	82%
Стеноз 50–69%	20%	18%
ОСА слева:
Без стеноза	74%	78%
Стеноз 50–69%	26%	22%
ВСА справа:
Без стеноза	72%	86%
Стеноз 50–69%	28%	14%
ВСА слева:
Без стеноза	66%	82%#
Стеноз 50–69%	32%	18%#
Окклюзия	2%	0%
ОХ	6,0±0,16	5,7±0,17
ЛПНП	3,4±0,14	3,1±0,15
ЛПОНП	0,6±0,03	0,7±0,04*
ТГ	1,2±0,07	1,5±0,09*
ЛПВП	1,2±0,07	1,1±0,04
ИА	4,3±0,19	4,6±0,21

Примечание: *** – р<0,001; * – р<0,05; # – р=0,058.

Таблица 4

Сравнительная характеристика суточного профиля АД пациентов, представителей коренного и пришлого населения, страдающих АГ в сочетании с ХИБС

Показатели 1-я гр., n=50 2-я гр. , n=50 Повышенная вариабельность САД днем 37% 36% Повышенная вариабельность ДАД днем 7,4% 22% Повышенная вариабельность САД ночью 29,6% 32% Повышенная вариабельность ДАД ночью 14,8% 18% Повышенный ИВ САД днем 66,7% 80% Повышенный ИВ ДАД днем 33,3% 18% Повышенный ИВ САД ночью 77,8% 78% Повышенный ИВ ДАД ночью 37% 48% СИСАД: Диппер 25,9% 28% Нондиппер 33,3% 40% Гипердиппер 11,1% 10% Найтпикер 29,6% 22% СИДАД: Диппер 40,7% 32% Нондиппер 25,9% 32% Гипердиппер 14,8% 14% Найтпикер 18,5% 22% стно, что никотин и окись углерода, содержащиеся в табачном дыме, повышают проницаемость эндотелия артерий для липидов, вызывают спазм коронарных и периферических сосудов и, наконец, увеличивая адгезию тромбоцитов, способствуют тромбообразованию [12]. Также известно, что под влиянием алкоголя происходит нарушение центрально-нервной регуляции сосудистой трофики и коронарного кровотока, которое ускоряет развитие атеросклеротического процесса и провоцирует ангинозные приступы [16]. Развитие атеросклероза и его клинических проявлений зависит не только от абсолютного уровня тех или иных классов липопротеинов, но и от соотношения атерогенных и антиатерогенных липопротеинов в крови [15]. В ходе нашего исследования выявлено, что у коренного населения атерогенность липидного спектра была меньшей, хотя абсолютный уровень общего холестерина (ОХС) и ЛПНП оказался выше, чем у пришлых жителей, что объяснялось оптимальным содержанием ЛПВП (табл. 2). А большая атерогенность у пришлого населения характеризовалась более высоким уровнем ЛПОНП (p=0,021) и ТГ (p=0,035).

При оценке ВРС выявленное расстройство нейрогу-моральной регуляции системы кровообращения проявлялось повышенной активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и снижением активности парасимпатического отдела ВНС у подавляющего большинства пациентов обеих групп (табл. 3). У коренных жителей чаще регистрировался преимущественно ацетилхолиновый тип регуляции сердечного ритма (p=0,001), что свидетельствует о дисбалансе центрального контура регуляции в сторону активации симпатического отдела ВНС, что позволяет диагностировать нейрокардиопатию [1].

Результаты СМАД не выявили достоверных различий между группами. Анализ суточного индекса АД показал, что только у 1/3 всех пациентов зарегистрирована нормальная степень снижения ночного АД (табл. 4).

Остальные пациенты распределились по классам с приблизительно одинаковой частотой. Учитывая, что лишь у 54% коренных жителей проведено СМАД, большее количество пациентов, как коренных, так и пришлых зарегистрировано в группах “нондиппер” и “найтпикер” по СИСАД и по СИДАД, что может указывать на более выраженное поражение органа-мишени и более тяжелое течение АГ в сравнении с пришлым контингентом [14]. В группе пришлого контингента зарегистрировано больше больных с повышенной вариабельностью ДАД и повышенным индексом времени САД и ДАД в дневные часы.

Выводы

• 1.    Особенностью атеросклеротического поражения ОСА в группе коренного населения явилось достоверно большее увеличение КИМ в сравнении с пришлым контингентом, что, вероятно, связано с более длительным “стажем” АГ и большим количеством пациентов с АГ 3-й степени.

• 2.    Более частое вовлечение в атеросклеротический процесс ВСА слева у коренных жителей, возможно, связано с часто встречающимися случаями табакокурения и злоупотребления алкоголя в сравнении с пришлыми пациентами.

• 3.    В группе коренных жителей особенность липидного спектра проявлялась более высоким содержанием ОХС и ЛПНП при меньшей атерогенности крови, что объяснялось оптимальным уровнем ЛПВП.

• 4.    В группе пришлых пациентов более высокая атеро-генность липидного профиля объяснялась достоверно большим содержанием ТГ и ЛПОНП.

• 5.    Среди коренного населения больше пациентов в группах “нондиппер” и “найтпикер”, по данным СМАД, а по результатам ВРС – достоверно больше пациентов с дисбалансом центрального контура регуляции в сторону активации симпатического отдела ВНС в сравнении с пришлым населением, что свидетельствует о более выраженном поражении органа-мишени (сердца).