Кератит Тайджесона в детском возрасте (клинический случай)

¹Введение. Поверхностный точечный кератит (кератит Тайджесона) — хроническое рецидивирующее заболевание глаз, затрагивающее эпителий роговицы и не распространяющееся на строму. При этом на роговице образуются мелкие округлые инфильтраты серо-белого цвета, которые чаще всего располагаются в центральной оптической зоне, что является причиной снижения остроты зрения. Обычно процесс протекает на обоих глазах, но может быть и ассиметричным. Данная патология чаще встречается у женщин; крайне редко она описана в детском возрасте [1–3].

Этиология данного заболевания до настоящего времени не определена. Первые упоминания в литературе о поверхностном рецидивирующем кератите связаны с исследованиями P. Thygeson, который пытался доказать вирусную этиологию патологического состояния роговицы [3–6].

Однако в образцах соскобов эпителия не удалось выявить вирусы, тропные к клеткам роговицы (вирус простого герпеса 1 и 2, Varicella Zoster , аденовирус). R. Sundmacher высказал предположение о том, что вирус может быть в эпителиальных образцах в скрытой форме, кроме того, в исследовании не применялся метод ПЦР-амплификации ДНК, что возможно не позволило выявить вирусную природу заболевания [7].

В гистологических образцах кератита Тайджесона обнаружены признаки внутриклеточного и межклеточного отека, скопление экссудата в поверхностных слоях роговицы, причем изменения больше выражены при длительном сроке заболевания. При конфокальной микроскопии также выявляются характерные особенности в эпителиальных клетках в местах их поражения в виде агрегатов звездочной формы с высокой отражающей способностью отложений; появляются клетки Лангерганса в базальном слое эпителия, что свидетельствует о формировании иммунологического ответа. Всегда отмечено образование своеобразной субэпителиальной «дымки», которая формируется поврежденными эпителиальными клетками роговицы.

В литературе указано, что лечение кератита Тайджесона с применением кортикостероидов и циклоспоринов имеет положительный эффект. Между тем есть только единичные сообщения о применении циклоспоринов у детей старше 5 лет в лечении тяжелой глазной патологии [8–11].

Цель — представить клинический случай редкой патологии переднего сегмента глазного яблока — кератита Тайджесона, диагностированного у пациента детского возраста.

У родителей пациента получено информированное добровольное согласие на публикацию и использование данных из истории болезни в научных целях.

Описание клинического случая. Пациент М. 5 лет впервые поступил в ОГБУЗ «Тамбовская офтальмологическая клиническая больница» в мае

Corresponding author — Olga G. Noskova

Тел.: +7 (910) 6522252

2019 г. с жалобами на светобоязнь, слезотечение, резь в обоих глаз.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение пациент 4 мес. лечился в поликлинике по месту жительства с диагнозом кератита обоих глаз неясной этиологии. Проводилась антибактериальная, противовирусная, противовоспалительная, эпители-зирующая и кератопротекторная терапия. На фоне лечения отмечался рецидивирующий характер заболевания. Ребенок направлен на консультацию в ОГБУЗ «Тамбовская офтальмологическая клиническая больница».

Офтальмологический статус при осмотре: Vis OD=1,0, Vis OS=1,0. Пневмотонометрия: OD=16 мм рт. ст., OS=15 мм рт. ст. Объективно: OU — почти спокойны, слабая конъюнктивальная инъекция, мелкозернистая конъюнктива, отделяемого нет, на роговице субэпителиальные поверхностные единичные беловато-серые точечные инфильтраты, с четкими границами, прокрашивающиеся флуоресцеином, расположенные в центральной зоне (рисунок), передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок круглый диаметр 3 мм, реакция на свет живая, хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное, глазное дно без патологии.

Проведено иммуноферментное исследование крови на антитела к вирусным инфекциям (цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна — Барр, вирусу простого герпеса 1-го, 2-го типов). Выявлено наличие иммуноглобулина G к цитомегаловирусу, при этом острофазные антитела иммуноглобулина M не обнаружены.

Учитывая клиническое течение заболевания, относительную резистентность к стандартной терапии, наличие антител к цитомегаловирусу, поставлен диагноз: «Кератит Тайджесона обоих глаз» и принято решение

Правый глаз пациента М. при первичном обращении в поликлинику назначить глазные капли дексаметазона 0,1%-го в разведении по убывающей схеме в сочетании с кератопро-текторами. На фоне назначенного лечения отмечалось полное купирование воспалительного процесса в виде рассасывания инфильтратов роговицы.

Таким образом, клиническое течение заболевания, дополнительные методы обследования, эффективность кортикостероидной терапии позволили поставить окончательный диагноз: «Кератит Тайдже-сона обоих глаз».

При отмене кортикостероидной терапии через 3 мес. отмечалось возобновление жалоб в виде рези, слезотечения обоих глаз. Учитывая нетипич-ность заболевания, сложность диагностики и постановки диагноза ребенок направлен на консультацию в ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Федорова”» Минздрава России (Москва), где диагноз подтвержден и лечение согласовано. После проведенного лечения наблюдалось выздоровление — Vis-1.0, внутриглазное давление — 16 мм рт. ст., глаза спокойные, роговица прозрачная, среды прозрачные, глазное дно без патологии.

За время наблюдения в ОГБУЗ «Тамбовская офтальмологическая клиническая больница» с мая 2019 г. по май 2021 г. отмечались периоды обострений: в сентябре, ноябре 2019 г.; марте, августе 2020 г.; марте 2021 г. Необходимо отметить, что периоды рецидивов, которые полностью купировались в течение 3–5 дней на инстилляциях дексаметазона в низких концентрациях (0,03%) в сочетании с кератопротекто-рами, становились более короткими, а время ремиссии увеличивалось от трех месяцев до одного года. Внутриглазное давление контролировалось и сохранялось в пределах нормы за весь период наблюдения.

Обсуждение. Кератит Тайджесона является достаточно редкой патологией, особенно в детской офтальмологической практике. Постановка подобного диагноза в нашем клиническом случае составила определенные трудности в связи с нестандартным течением воспалительного процесса на роговице и отсутствием положительной клинической динамики на фоне лечения по стандарту. Считаем, что сложность диагностики и лечения данного заболевания обусловлена отсутствием возможности проведения дополнительных методов обследования — конфокальной микроскопии, которая играет значительную роль в постанове диагноза [2] и подтверждает характерные изменения, присутствующие у всех пациентов с кератитом Тайджесона (наличие воспалительных клеток Лангерганса, гиперактивация кератоцитов, псевдокератинизация эпителия [2]), и особенностями лечения, связанного с ограниченным применением лекарственных препаратов в детском возрасте.

Учет указанного и наличие положительного эффекта от местной терапии с использованием противовоспалительных кортикостероидных лекарственных препаратов (в том числе в разведении) [12, 13] дали нам возможность выставить диагноз: «Кератит Тайджесона» — ребенку 4 лет.

Заключение. Специфичность представленного случая определена редкой встречаемостью заболевания, особенно в детском возрасте. Постановка диагноза: «Кератит Тайджесона» — представляет достаточные трудности для врача-офтальмолога. При этом важными являются подробный сбор анамнеза заболевания, особенности клинического течения заболевания (состояние роговицы, рецидивирующий характер заболевания, положительный эффект от проводимого лечения с применением местной терапии глюкокортикостероидами), проведение дополнительных лабораторных методов исследования. Особенность лечения кератита Тайджесона у детей — возрастные ограничения в применения лекарственных препаратов для местной терапии (глюкокортикостероидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных средств), использование которых и позволяет добиться более долгого периода ремиссии. Данный клинический случай показывает то, что правильная оценка клинической картины помогла в постановке точного диагноза. Своевременное назначение адекватной и корректной терапии позволило сократить периоды рецидивов заболевания и увеличить периоды ремиссии.