Кесарево сечение в современном акушерстве

Основной задачей акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Большая роль в решении этой задачи отводится своевременному и оптимальному родоразрешению. На протяжении более двух десятков лет отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к кесареву сечению.

В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15-16%, достигая 30-40% в перинатальных центрах, и продолжает возрастать.

Рост абдоминального родоразрешения обусловлен постоянно меняющимися показаниями к операции, среди которых в последнее десятилетие приоритетными являются относительные в интересах плода. Увеличение частоты кесарева сечения до 10-12% в 1980-е годы позволило значительно уменьшить перинатальные потери при тазовом предлежании плода, его крупных раз- мерах, у возрастных первородящих. Однако, по данным многих исследователей, дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность.

Родоразрешение путем кесарева сечения, проведение органосохраняющих операций на матке привели к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему. Проведение повторного кесарева сечения требует не только больших материальных затрат, но и увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а материнская заболеваемость и смертность значительно превышают таковые после самопроизвольных родов и первого кесарева сечения. Высокой остается частота после- операционных осложнений, в структуре которых на первое место выходят гнойносептические заболевания, что определяет важность проблемы абдоминального родоразреше-ния и в настоящее время.

Нами был проведен анализ кесарева сечения за последние 3 года (2006-2008) по материалам городского роддома №2. Всего родов в 2008 г. зарегистрировано 5641, в 2007 г. – 5161, в 2006 г. – 5054.

На фоне увеличения числа родов показатель операций кесарево сечение на 1000 родов увеличился с 157 в 2005 г. до 280 в 2008 г.

В структуре операций кесарево сечение за исследуемый период общее количество плановых операций снизилось с 25 в 2005 г. до 21,3 в 2008 г.

Учитывая низкий индекс здоровья населения, рост тяжелой соматической и гинекологической патологии, а также увеличение числа пациенток с рубцом на матке, нарушение внутриутробного состояния плода, в ближайшие годы добиться снижения частоты кесарева сечения не удастся. По мнению В.Н. Серова (2007), к 2010 г. средний показатель по России достигнет 20% и больше. Поэтому в настоящее время возникает необходимость более строгого подхода к определению показаний для кесарева сечения и совершенствования методов профилактики послеоперационных осложнений.

Отмечается снижение частоты кесарева сечения при доношенной беременности в 2005 г. с 82,7 до 82,1 в 2008 г., при запоздалых родах с 9 в 2007 г. до 5,2 в 2008 г. При преждевременных родах отмечается уменьшение оперативной активности с 14 в 2007 г. до 12,7 в 2008 г.

В структуре операций выявлено снижение количества кесарева сечения у юных с 2 в 2006 г. до 1,2 в 2008 г., снижение количества кесарева сечения у возрастных с 9,5 в 2006 г. до 9,1 в 2008 г.

Кроме того, отмечается снижение показателя кесарева сечения у первородящих с 61 до 57.

Также отмечается снижение показателя эн-дотрахеального наркоза с 77,6 в 2005 г. до 15,7 в 2008 г. по материалам городского роддома №2. В последние годы в акушерстве все большую популярность получают методы регионарного обезболивания: спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. В акушерских клиниках Европы и Северной Америки доля регионарных анестезий достигает 80-85%.

Популярность регионарных методов анестезии обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразно- стью. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность регионарной анестезии, ее способность надежно блокировать ноцицептивную афферен-тацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию.

Отмечается снижение частоты родоразреше-ния путем проведения кесарева сечения с нижнесрединной лапаротомией с 67,3 до 41%. При этом зарегистрировано увеличение частоты данной операции с лапаротомией поперечным разрезом с 21,9 до 50%, что соответствует современным тенденциям.

Уровень ГСИ после кесарева сечения имеет тенденцию к снижению. Необходимо отметить, что с 2000 г. увеличилась доля синтетического рассасывающегося шовного материала (викрил, ПГА), а введение родовых сертификатов позволило широко использовать данные шовные нити.

В структуре показаний к операции кесарево сечение при беременности выявлено, что рубец на матке и тазовое предлежание являются по-прежнему самыми частыми, в родах преобладают гипоксия плода и аномалии родовой деятельности. При этом отмечается снижение частоты таких показаний, как клинически узкий таз и кровотечения в родах.

Известно, что увеличение частоты кесарева сечения позволило значительно уменьшить перинатальные потери во всем мире. По материалам городского роддома №2, за исследуемый период отмечается снижение перинатальной смертности с 9,8 до 3,7.

На наш взгляд, снижение перинатальной смертности обусловлено не только расширением показаний к кесареву сечению, но и внедрением в практику неонатологов современной аппаратуры, позволяющей выхаживать тяжелых детей.

Диспансерное наблюдение женщин, перенесших кесарево сечение, должно осуществляется не менее 1 года после родов, в первые два месяца не реже 1 раза в 10-14 дней, в последующем – 1 раз в 3 месяца и при возникновении жалоб. Основные лечебно-диагностические мероприятия после кесарева сечения в первые месяцы должны быть направлены на повышение защитных сил организма, стимуляцию лактации, предотвращение развития инфекционновоспалительных заболеваний, через 6 месяцев – на регуляцию менструальной функции, лечение воспалительных заболеваний гениталий и патологии шейки матки. У лактирующих женщин оптимальный метод контрацепции гормональный (препараты «минипили»), после окончания лактации – КОК. При наличии выраженной де- формации в области рубца, признаков воспаления введение ВМС противопоказано. При планировании последующей беременности прегра-видарная подготовка должна включать оценку факторов риска несостоятельности рубца на матке (гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде, внутриматочные вмешательства в течение первого года после операции, вид шовного материала), обследование на ЗППП.

Сведения об авторах

Иванова Ирина Валерьевна – врач акушер-гинеколог городского родильного дома № 2.

Дамбаева Александра Ринчиновна – главный врач городского родильного дома № 2.

Бумбошкина Ирина – студентка медицинского факультета Бурятского государственного университета.

Гыгмытова Людмила – студентка медицинского факультета Бурятского государственного университета.

Authors

Botoyeva Elena Apollonovna – cand. of medical sci., associate professor of department Obstetrics and gynecology with a pediatrics course at Medical faculty of Buryat State University.

Ivanova Irina Valeryevna – obsestrician-gynaecologist of the municipal maternity house №2.

Dambayeva Alexandra Rinchinovna – head physician of the municipal maternity house №2.

Bumboshkina Irina – student of Medical faculty of Buryat State University.

Gigmitova Ludmila – student of Medical faculty of Buryat State University.