Кислородтранспортная функция системы кровообращения при севофлюрановой анестезии при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения

Несмотря на широкую доступность различных средств для общей анестезии в настоящее время, ингаляционные анестетики прочно заняли свое место в практике врача-анестезиолога. Успехи современной кардиоанестезиологии отчасти стали возможными благодаря внедрению в клиническую практику новых препаратов для анестезии [4, 8, 10]. Препараты, применяемые в кардиохирургии, должны обладать минимальным влиянием на сократимость миокарда и не нарушать баланса между доставкой кислорода к миокарду и потребностями в нем. Этим требованиям удовлетворяет сравнительно новый галогенсодержащий анестетик севофлюран, обладающий минимальными кардио-депрессивными и вазодилятирующими свойствами [7]. Цель настоящего исследования - изучение безопасности применения севофлюрана, а также изучение кислородтранспортной функции системы кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С мая 2007 по июль 2007 г. было обследовано 25 пациентов ишемической болезнью сердца (средняя фракция выброса - 51,4±0,9%), оперированных в условиях нормотермического (35,8±0,1 °С) ИК. Средний возраст пациентов составил 58,6±1,8 лет. Продолжительность ИК 57,1±3,6 мин, время пережатия аорты 38,1±2,5 мин.

Вводная анестезия проводилась подачей 8 об% севофлюрана и введением 100 мкг фентанила. Мышечная релаксация осуществлялась введением 2 мг ардуана и 200 мг листенона. Анестезия в пред- и постперфузионном периоде поддерживалась севофлюраном (1-3 об%) и закисью азота, а во время перфузии - подачей севоф-люрана в контур аппарата ИК. Анальгезия осуществлялась введением фентанила (1,47 мкг/(кг^ч)). Контроль адекватности глубины анестезии производился с помощью BIS-мониторинга.

Биспектральный индекс

Довводной анестезии 95,1±0,8 После вводной анестезии 37,8±2,5 Перед ИК 32,7±0,8 20 мин после протамина 42,9±2,1 Окончание операции 69,7±3,2

Все пациенты были экстубированы на операционном столе в среднем через 5,1±0,4 мин после наложения кожных швов.

Оценка параметров центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения на этапах операции и послеоперационного периода проводилась с помощью метода термодилюции. Оценивались среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), давление в легочной артерии (ЛА), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), центральное венозное давление (ЦВД) на следующих этапах: 1 - до вводной анестезии; 2 - после вводной анестезии; 3 - перед канюляцией магистральных сосудов; 4 - 20 мин после введения протамина; 5 - после окончания операции; 6-8 - 2, 4, 6 ч после операции, соответственно. Параллельно проводился забор артериальной и смешанной венозной крови для определения концентрации гемоглобина, расчета содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови (СаО₂ и СvО₂), индекса доставки (ИДО₂) и потребления кислорода (ИПО₂), артериовенозной разницы по кислороду (АВРО 2 ), глюкозы и лактата.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0» для Windows. Сравнение двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты представлены как среднее и стандартная ошибка среднего (M±m). Статистически значимыми считались различия данных и корреляция при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные значения среднего артериального давления составили 96,9±3,6 мм рт. ст. После проведения вводной анестезии и интубации трахеи этот показатель достоверно снижался до 71,0±3,1 мм рт. ст. (р<0,001). Одновременно с этим происходило достоверное снижение СИ, за счет уменьшения как ударного объема, так и ЧСС. Такая динамика сердечного выброса, очевидно, связана со снижением симпатического ответа на интубацию трахеи на фоне индукции севофлюраном, что подтверждается другими исследователями [3] и умеренным снижением сократимости [6]. Отсутствие компенсаторного увеличения ЧСС на фоне ингаляции севофлюрана и интубации трахеи составляет преимущество этого вида анестезии, так как значительное увеличение ЧСС нежелательно у больных ИБС. Перед началом ИК изменений САД и СИ по сравнению с предыдущим этапом не происходило (табл. 1).

К моменту начала ИК ИОПСС незначительно снижался по сравнению с исходными значениями, что было обусловлено минимальными вазодилятирующими свойствами анестетика.

Через 20 мин после введения протамина регистрировались максимальные значения СИ, составившего 3,4±0,11 л/(мин^м2). Одновременно с этим величина ИОПСС была минимальной (р<0,001), что было связано с выраженной вазодилятацией после окончания ИК. Отсутствие выраженных вазодилятирующих свойств севофлюрана способствовало поддержанию адекватного уровня волемии

(по величине ЦВД и ДЗЛА) на всех этапах операции, в связи с чем не было необходимости в дополнительном переливании кристаллоидных и коллоидных растворов. К моменту окончания операции величина СИ и ИОПСС не отличались от предоперационных значений.

При оценке кислородтранспортной функции системы кровообращения было выявлено, что на предперфузионном этапе происходило уменьшение как доставки кислорода, так и его потребления. Известно, что в ряде случаев уровень ИПО₂ не отражает величины интенсивности общего метаболизма, поскольку полностью зависит от состояния кровообращения. Поэтому для оценки адекватности кислородтранспортной функции системы кровообращения мы изучили динамику АВРО 2 , так как этот показатель наиболее точно отражает соответствие между транспортом кислорода и потребностями в нем организма [1, 2]. Известно, что основным адаптационным механизмом, направленным на обеспечение тканей кислородом в условиях сниженной доставки, является увеличение экстракции кислорода в тканях и превышение этого показателя более 40 мл/л свидетельствует о развитии сердечной недостаточности. К моменту начала ИК АВРО 2 практически не менялась. Следовательно, уменьшение потребление кислорода на данном этапе было связано не с усугублением явлений сердечной недостаточности на фоне снижения сердечного выброса, а с уменьшением интенсивности общего метаболизма под влиянием севофлюрана. Минимальное потреб-

Таблица 1

Параметры центральной гемодинамики на этапах операционного и послеоперационного периодов

Этапы	САД, мм рт. ст.	ЧСС, уд/мин	ЦВД, мм рт. ст.	ДЗЛА, мм рт. ст.	СИ, 2 л/(мин-м )	УИ, 2 мл/(мин-м )	ИОПСС дин-с-см " 5
До вводной анестезии	96,9±3,6	64,2±2,2	6,6±0,8	11,2±1,0	2,9±0,13	46,1±0,5	2500,3±93,5
После вводной анестезии	71±3,1‘“	60,0±2,0	8,5±0,6	10,8±0,8	2,2±0,09‘“	36,7±0,4‘“	2389,3±146,1
Перед канюляцией	72,9±2,7‘“	72,7±1,9“	7,1±0,6	10,3±0,9	2,3±0,07‘“	32,1±0,4‘“	2327,3±100,3
20 мин после протамина	80,1±2,5*“	78,1±2,2*“	9,9±0,5*“	12,1±0,5	3,4±0,11*	44,6±0,6	1748,3±77,7‘“
Окончание операции	79,6±2,9‘“	72,8±2,3‘“	9,8±0,7“	10,2±0,7	2,9±0,12	40,2±0,3“	1790,6±123,7‘“
2 ч после операции	85,4±2,2“	92,5±2,0‘“	3,9±0,6“	7,6±0,7*	3,0±0,09	33,5±0,2‘“	2208,2±96,5*
4 ч после операции	92,3±2,5	93,6±2,7‘“	3,4±0,6“	6,2±0,6‘“	3,0±0,12	33,5±0,3‘“	2406,2±109,3
6 ч после операции	94,6±2,6	90,9±2,6‘“	4,4±0,6*	6,5±0,6‘“	3,1±0,12	34,8±0,4‘“	2406,9±93,3

* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 - различия достоверны по сравнению с исходными значениями

Таблица 2

Параметры кислородтранспортной функции системы кровообращения на этапах операционного и послеоперационного периодов

Этапы	мл/(мин-м2)	ИПО 2 , 2 мл/(мин-м2)	АВРО 2 , мл/л
До вводной анестезии	553,8±25,6	115,9±3,7	40,3±1,3
После вводной анестезии	425,9±20,4‘“	88,7±3,8‘“	40,2±1,4
До ИК	427,0±16,9‘“	90,1±3,3‘“	40,1±1,5
5 мин ИК	348,6±9,4‘“	77,2±3,4‘“	28,3±1,2‘“
30 мин ИК	329,9±9,8‘“	84,5±4,0‘“	30,9±1,1‘“
20 мин после протамина	451,1±22,7“	98,4±5,6‘	30,5±1,2‘“
После операции	442,9±27,0“	118,4±9,4	40,2±2,0
2 ч после операции	538,1±20,3	140,9±4,8‘“	47,5±1,5‘“
4 ч после операции	550,6±22,8	139,9±5,8“	46,2±1,4“
6 ч после операции	559,1±26,4	134,1±7,8*	43,2±1,6

* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 - различия достоверны по сравнению с исходными значениями

Таблица 3

Динамика глюкозы и лактата на этапах операционного и послеоперационного периодов

Этапы	Глюкоза, ммоль/л	Лактат, ммоль/л
До вводной анестезии	5,6±0,3	1,39±0,23
После вводной анестезии	5,1±0,2	1,35±0,12
До ИК	5,5±0,2	1,36±0,11
5 мин ИК	5,2±0,2	1,65±0,16
30 мин ИК	6,1±0,3	2,03±0,16“
20 мин после протамина	7,3±0,3‘“	2,54±0,24“
После операции	7,7±0,3‘“	2,32±0,21“
2 ч после операции	9,0±0,4‘“	2,36±0,19*
4 ч после операции	8,1±0,3‘“	2,07±0,22*
6 ч после операции	8,2±0,4‘“	2,05±0,21*

* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 - различия достоверны по сравнению с исходными значениями ление кислорода регистрировалось при проведении перфузии и сопровождалось достоверным снижением АВРО2 до 28,3±1,2 мл/л (р<0,001) (табл. 2).

После окончания операции величина сердечного выброса, потребления кислорода и АВРО2 не отличались от первоначальных значений, что свидетельствовало об эффективности КТФК на всех этапах операции на фоне севофлюрановой анестезии. К шестому часу после операции, величина потребления кислорода достоверно увеличивалась до 134,1±7,8 мл/(мин^м2) (р<0,05) и была связана с дальнейшей активизацией больных. На этом фоне величина АВРО2 сначала возрастала до 47,5±1,5 мл/л ко второму часу послеоперационного периода (р<0,001), а затем, к шестому часу после операции, снижалась до исходных значений (43,2±1,6 мл/л, р>0,05).

Кроме того, мы проанализировали динамику содержания в крови глюкозы, которая является косвенным показателем адекватности защиты организма от факторов периоперационной агрессии [5, 9]. К моменту начала ИК увеличения уровня глюкозы в крови не происходило, что может быть объяснено снижением симпатоадреналовой активности на предперфузионном этапе. Максимальные ее значения (9,0±0,4 ммоль/л, р<0,001) регистрировались через 2 ч после операции и были связаны с активизацией пациентов на фоне экстубации трахеи. Максимальное увеличение уровня лактата до 2,54±0,24 ммоль/л (р<0,01) происходило через 20 мин после введения протамина и было связано с гипергликемией на данном этапе операции (г = 0,66; p<0,05; табл. 3).

Время нахождения больных в палате интенсивной терапии составило 1,0±0,1 суток. Инотропная поддержка средними дозами адреналина понадобилась только одному пациенту (4%) вследствие развития у него периоперационного инфаркта миокарда. Нарушений ритма сердца в виде мерцательной аритмии у оперированных больных не было. Время госпитализации больных после операции составило 6,5±0,2 суток.

Очевидно, что благоприятное течение послеоперационного периода у обследованной группы пациентов было связано с определенным прекондиционирующим влиянием севофлюрана на уров- не всего организма. Если прекондиционирующее действие севофлюрана на миокард уже установлено в экспериментальных и клинических исследованиях, то его действие на другие органы и системы требует более детального изучения.

ВЫВОДЫ

• 1.    Севофлюран является эффективным и безопасным анестетиком для обеспечения операций реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

• 2.    Применение севофлюрана способствует устойчивому функционированию кислородтранспортной функции системы кровообращения на всех этапах операции.

• 3.    Отсутствие системной вазодилятации при применении севофлюрана позволяет отказаться от инфузионной терапии на этапах пред- и постперфузионного периода.