Кисты пищевода. Клинические наблюдения и обзор литературы

Частота новообразований средостения в структуре онкологических заболеваний составляет около 1 %. Злокачественные и доброкачественные опухоли встречаются в соотношении 4:1 [3, 7], из них кисты составляют 5–10 % и, в связи с дисэмбриогенетической природой большинства из них, описываются, преимущественно в педиатрической практике [15, 27]. Частота дисэмбриональных кист по материалам аутопсий составляет 1:8200. У лиц мужского пола кистозные образования средостения встречаются в 2 раз чаще, чем у женского, при этом 23 % кист локализуются в зоне верхней трети пищевода, но основная масса выявляется ниже [3, 7, 8]. Из клинических проявлений преобладают дисфагия (20 %), боль в эпигастральной области (20 %) и загрудинные боли (10 %) [4, 7, 9].

В настоящем сообщении представлены два случая диагностики и успешного хирургического лечения кист пищевода, выявленных в зрелом возрасте.

Больной Ш., 25 лет, находился на стационарном лечении в торако-абдоминальном отделении ГУ «НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН» с 11.04.05 по 06.05.05. Заболевание протекало бессимптомно и было выявлено случайно при прохождении флюорографии в январе 2005 г. В стационар пациент обратился самостоятельно, предъявлял жалобы на субфебрильную температуру и снижение трудоспособности. На момент поступления состояние пациента было удовлетворительным. При объективном осмотре – без существенной патологии.

Рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Средостение расширено вправо за счет объемного образования жидкостной структуры, которое располагается в задних отделах в среднем этаже 54х57х78 мм с неравномерной капсулой, от которой к костальной плевре отходят фиброзные тяжи. Образование оттесняет кпереди и деформирует верхнюю легочную вену справа, оттесняет вправо и суживает просвет нижнедолевого бронха справа. На уровне нижнего полюса образование прилежит к задней стенке пищевода, суживая его просвет. Заключение: киста заднего средостения.

Фиброгастроскопия: Пищевод свободно проходим до 30–35 см от резцов, далее отмечается выбухание задней стенки пищевода, суживающее просвет на треть. Слизистая смещаемая. В биоптате из этого участка: пласты многослойного плоского эпителия с гиперплазией.

Фибробронхоскопия: Промежуточный бронх справа на уровне шпоры верхнедолевого бронха по медиальной и передней стенкам сдавлен извне. Рисунок колец промежуточного бронха сохранен, слизистая розовая, гладкая. В браш-биоптате: клетки эпителия бронха с признаками пролиферации.

Послеоперационный период осложнился развитием нижнедолевой пневмонии справа, купированной консервативной терапией. Заживление раны – первичным натяжением, швы сняты на 12-е сут. Год спустя пациент здоров, жалоб не предъявляет.

Больной А., 41 год, находился на стационарном лечении в торако-абдоминальном отделении «ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН» с 10.08.04 по 07.10.04. Из анамнеза: в июне 2004 г. в порядке скорой помощи был госпитализирован в городскую больницу № 3 с двукратным эпизодом болей в грудной клетке, которые сопровождались повышением АД до 200/100 мм рт. ст. Кроме этого, отмечал дискомфорт в грудной клетке, связанный с приемом пищи. Поступил в НИИ онкологии с диагнозом: Опухоль заднего средостения. Общее состояние пациента удовлетворительное. При объективном осмотре – без существенной патологии.

Рентгенография и спиральная КТ органов грудной клетки: Тень средостения не расширена, ниже бифуркации трахеи – массивное объемное образование, связанное с пищеводом, инфильтрирующее его стенки, суживающее просвет и деформирующее его контур. Отмечена инфильтрация парааортальной и па-раэзофагеальной клетчатки с неоднородной плотностью от 30 до 60 ед. Ниже опухолевого образования отмечено расширение пищевода с инфильтрацией его стенок вплоть до кардии. В этой зоне обнаружено увеличение параэзофа-геальных лимфоузлов. Заключение: подозрение на злокачественное новообразование пищевода с инфильтрацией клетчатки средостения и увеличением параэзофагеальных лимфоузлов.

Фиброгастроскопия: На 30 см от резцов до кардии просвет пищевода сужен за счет выбухания правой стенки. Отмечается передаточная пульсация в зоне сдавления. При пальпации щипцами стенка пищевода плотно-эластичная.

Фибробронхоскопия: Патологии бронхиального дерева не выявлено.

Чреспищеводная эхокардиография: За задней поверхностью левого предсердия определяется объемное образование, гипоэхогенное, с ровными контурами и тонкой капсулой – весьма вероятно, киста заднего средостения.

23.09.04 выполнена операция в объеме торакотомии слева, иссечения опухоли пищевода. Образование располагалось позади перикарда, в мышечном слое пищевода. Энуклеация опухоли выполнена без повреждения слизистой пищевода. Пластика образовавшегося дефекта местными тканями. Макропрепарат: толстостенная киста с эпителиальной выстилкой, напоминающей структуру слизистой оболочки, до 8 см в диаметре с желеобразным содержимым коричневого цвета. Гистологическое заключение: Киста пищевода с внутренней выстилкой, представленной реснитчатым эпителием. Таким образом, окончательный диагноз: Бронхогенная киста стенки пищевода.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан в удовлетво- рительном состоянии, при контроле через два года – здоров.

Дискуссия

Строго говоря, использование термина «киста пищевода», по современным представлениям, не вполне корректно. Правильнее говорить о кистах средостения, в большей или меньшей степени связанных с расположенными в нем органами. Однако это весьма существенно расширяет границы обсуждаемой темы, поскольку в средостении встречается до 100 различных форм новообразований. При этом к истинным доброкачественным и злокачественным опухолям средостения относятся новообразования, источником развития которых являются ткани, эмбриогенетически присущие средостению или абберантные, сместившиеся в медиастинальное пространство в процессе эмбриогенеза.

Большинство отечественных авторов выделяют перикардиальные, бронхогенные, энтерогенные кисты, однако в мировой литературе принято выделять еще и энтерогенные дупликационные кисты [3, 4, 7, 22, 25]. Все эти дисэмбриогенетические новообразования относятся к порокам развития. Кроме того, нельзя забывать и ретенционные кисты, которые являются истинно пищеводными образованиями, а также паразитарные кисты. Отличительными признаками кист при КТ [1, 2, 6] являются наличие тонкой гладкой капсулы и характерных денситометрических показателей, соответствующих жидкости, при этом плотность кист не меняется после в/в контрастирования. В стенке бронхогенных и энтерогенных кист иногда обнаруживаются линейные обызвествления.

Перикардиальные кисты имеют неправильную форму, тонкие стенки и содержат прозрачную бесцветную жидкость. Их образование связано с пороками развития перикарда в эмбриональном периоде. Эти кисты сообщаются с полостью перикарда или связаны с ним ножкой. Излюбленная локализация – правый, реже левый кардиодиафрагмальный угол [1, 2]. Малые кисты бессимптомны, при увеличении размеров могут появиться одышка, сердцебиение, кашель, тяжесть и боль в груди. На рентгенограммах обычно определяется четкая, ровная тень, которая при многоосевом исследовании не отделяется от тени сердца [10]. Дыхательные пробы изменяют форму кисты, так как стенки ее тонкие.

Ретенционные кисты [7, 22] в пищеводе наблюдаются чрезвычайно редко и не достигают больших размеров. Они образуются в результате возникновения препятствий к выделению секрета желез. Причиной их возникновения могут быть закупорка протока пробкой сгустившегося секрета, развившиеся в результате воспаления или травмы рубцы. В ретенционной кисте сохраняется строение стенки исходной ткани, хотя при растяжении бывает атрофия тканей, в том числе и эпителия.

Эхинококк средостения встречается крайне редко, в большинстве случаев при диссеминированном эхинококкозе. Диагностика его несложна, учитывая наличие первичной кисты в печени или легком [3, 7].

Кисты первичной кишки подразделяются на 3 группы:

• 1)    бронхогенные,

• 2)    энтерогенные

• 3)    пищеводные дупликационные кисты [11, 22].

Бронхогенные кисты [8, 9] чаще локализуются в зоне корня легкого, прилегая к главному или долевому бронху. Они тонкостенные, имеют округлую форму, изнутри блестящие, выстланы эпителием, нередко связаны с пищеводом. На рентгенограмме [10] киста имеет полуовальную или грушевидную форму, с четкими и гладкими контурами. Можно видеть толчкообразное смещение кисты при кашле. В случае прорыва кисты наблюдается горизонтальный уровень жидкости. Возможно обызвествление стенок кисты. Бронхогенные кисты образуются в связи с неправильным процессом дихотомического деления первичной трахеи. Эти образования наполнены жидким, тягучим светлым содержимым. Иногда в кисте обнаруживается кровь или гной (чаще при сообщении кисты с просветом бронха). Протекает часто бессимптомно и только при увеличении размеров, нагноении и сдавлении органов средостения появляются боли, дисфагия, кашель, цианоз и другие признаки [8].

Энтерогенные кисты представляют собой участки пищеварительного тракта, полностью или частично отделенные от него вследствие нарушений эмбриогенеза. Чаще локализуются в заднем средостении вдоль пищевода, вблизи корня легкого, иногда интрамурально в стенке пищевода [1, 3]. Кисты обычно имеют мышечную стенку, внешне напоминают стенку кишки и могут быть выстланы эпителием любого отдела пищеварительного тракта или даже реснитчатым эпителием. Они заполнены жидкостью, интимно связаны с пищеводом, но сообщения с просветом не имеют. Иногда выявляется связь с пищеварительным трактом ниже уровня диафрагмы.

Накопление секрета в кисте вызывает ее увеличение, приводя к росту опухоли, разрыву с развитием инфекционных осложнений [18] и желудочно-кишечному кровотечению. Однако последнее имело место лишь у больных с пептической язвой в сообщающейся дупликационной кисте. Описаны также случаи развития рака в стенке кисты [16]. В случае малигнизации результаты биопсии могут варьировать от рака in situ до инфильтрирующей карциномы. Самый распространенный гистотип рака – аденокарцинома, хотя есть сообщения о развитии плоскоклеточного рака [12, 20, 26].

При УЗИ дупликационные кисты представляются в виде гладких сферических, реже тубулярных структур с хорошо очерченными стенками [14]. В половине случаев можно видеть эхогенный внутренний слизистый слой и гипоэхогенный наружный слой стенки кисты. Нейроэнтерогенные кисты могут быть выявлены еще во внутриутробном периоде. Современная высокая разрешающая способность УЗИ позволяет выявить аномалию уже на 18-й нед беременности [23]. Дупликационные кисты при КТ имеют гладкую поверхность и не усиливаются контрастом. Магнито-резонансная томография весьма перспективна в диагностике этих образований [6], так как жидкость в кисте вызывает очень интенсивный сигнал и Т2-взвешенные томограммы позволяют точно локализовать поражение.

Лечение пищеводных кист зависит от природы опухоли и вызываемых ею симптомов [3, 4, 7]. Спектр лечебных мероприятий включает динамическое наблюдение, повторные аспирации под эндоскопическим или рентгенологическим контролем, иньекция склерозирующих агентов или полное хирургическое удаление [5, 22]. Локализация кисты в абдоминальном отделе пищевода позволяет использовать лапароскопическую технику для хирургического удаления образования. Так, T. Noguchi et al. [19] произвели лапароскопическую резекцию дупликационной кисты у 26-летней женщины.

В случае обнаружения злокачественного роста предпочтительным является комбинированное лечение – сочетание хирургического удаления опухоли с лучевой и химиотерапией. В случаях невозможности хирургического вмешательства эффект может быть достигнут от применения химиолучевого лечения, однако средняя продолжительность жизни при этом составляет 24 нед [9, 22].

Отсутствие рентгенологически определяемых изменений в позвонках, а также результаты гистологического исследования позволяют исключить нейроэнтерогенную природу кист в обоих представленных клинических наблюдениях. Локализация процессов в грудном отделе пищевода, а также размеры образований исключали возможность эндоскопических манипуляций, однако проведенные оперативные вмешательства не представляли хирургических проблем.