Классификация флегмоны шеи (этиология, локализация, тяжесть состояния, осложнения). Обзор литературы

В структуре мягкотканых нагноений воспалительные заболевания шеи и челюстно-лицевой области занимают немалое место, и их число не уменьшается [1, 2, 3]. Эта проблема обсуждается в многочисленных публикациях. Анализируются этиология, патогенез, оперативное лечение и варианты интенсивной терапии. Сложность лечения объясняется разнообразием причин развития флегмоны, особенностью топографо-анатомического взаимоотношения межфасциальных клетчаточных пространств шеи и средостения, особенностями анестезиологического обеспечения и послеоперационного периода. Лечение пациентов этой группы требует значительного финансового обеспечения [4].

Основная часть

Очевидно, что необходима стандартизация лечебно-диагностического процесса для улучшения результатов лечения и оптимизации расходов, которая должна быть основана на четко сформулированных критериях сущности заболевания (этиология, локализация, микробный пейзаж, осложнения и т.д.) и классификации флегмон шеи.

Хорошо развитая лимфатическая и венозная сети, многочисленные межфасциальные пространства, близкое расположение потенциальных источников инфекции (ротовая полость, глотка, пищевод, лимфоузлы) обусловливают этиологическое разнообразие гнойных процессов шеи.

• 1.    Причины. По этиологии флегмоны шеи можно разделить на:

• 1    – одонтогенные,

• 2    – тонзилогенные,

• 3    – возникшие вследствие перфорации пищевода и трахеи [5],

• 4    – остеогенные,

• 5    – посттравматические [6],

• 6    – редкие формы флегмон шеи (флегмона как осложнение медиастинита) [7].

• 2 . Существуют различные анатомические классификационные схемы флегмон, основанные на представлениях о топографической анатомии шеи [12].

В литературе приводятся противоречивые данные о причинах возникновения и частоте встречаемости флегмоны шеи, что вероятно обусловлено профильностью лечебного учреждения. Так, по данным Ступаченко Д.О., флегмона шеи является редким осложнением воспалительных заболеваний органов головы и шеи [8]. Парамонова О.А. сообщает, что наиболее частыми причинами флегмоны были повреждения полых органов, а на втором и третьем местах находятся тон-зилогенные и одонтогенные процессы [9]. По мнению Ургу-налиева Б.К., в абсолютном большинстве (96-98%) причиной воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи является одонтогенная инфекция [10]. Нечасто встречаются флегмоны, осложняющие тиреоидит, и казуистически редко — панкреонекроз [7, 11].

Топографо-анатомическая классификация воспалительных процессов тесно связана с учением Шевкуненко В.Н. о фасциальных и клетчаточных пространствах шеи, которое в главном определяет хирургическую тактику.

Классическим считается разделение флегмон на поверхностные и глубокие. Первые развиваются в подкожно-жировой клетчатке, вторые — в рыхлой ткани вокруг лимфоузлов шеи [13]. Другие авторы приводят более подробное разделение гнойных образований на высокие, средние, нижние бокового, переднего, заднего отделов шеи, циркулярные [14]. Гостищев В.К. предлагает разделять гнойные процессы шеи следующим образом: поднижнечелюстную, подбородочную флегмону, воспаление сосудистого ложа, гнойные образования между пищеводом и трахеей, влагалища кивательной мышцы, абсцесс межапоневра-тического надгрудиного пространства, позадивнутренностные (заглоточный и позадиглоточный абсцессы) и предвнутренност-ное нагноение, эпидуральный абсцесс. Наиболее часто процесс локализуются в поднижнечелюстной области (45-50%) и сосудистом ложе (20-25%) [15].

В зарубежной литературе выделяют поверхностные, средние и глубокие флегмоны. Поверхностная фасция шеи отграничивает поверхностные флегмоны, предтрахеальная — является границей для средних, а превертебральная — для глубоких абсцессов и флегмон шеи [16]. По данным Beka D. с соавторами, проанализировавшими результаты лечения 610 пациентов, наиболее часто поражается пара-тонзилярное (84,6%), а затем — поднижнечелюстное (6,5%) пространства [17].

Робустова Т.Г. (2003) предлагает следующую классификацию одонтогеных инфекционно-воспалительных заболеваний.

I—околочелюстные, т.е. прилегающие к нижней и верхней челюстям. Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные и глубокие.

II—вторичные флегмоны в соседних с околочелюстными тканях, в которые воспалительный процесс распространяется по протяжению.

• III    — флегмоны языка.

• IV    — распространенные флегмоны лица и шеи [18].

В руководстве по гнойной хирургии под редакцией Стручкова В.И. предложен ещё один вариант классификации:

• 1    — в подбородочной,

• 2    — в подчелюстной,

3—в поверхностной зонах грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по её длине, у её внутреннего края по ходу сосудистонервного пучка),

• 4 —поверхностный процесс без определенной локализации,

• 5    — над рукояткой грудины,

• 6    — впереди трахеи,

• 7    — позади трахеи и пищевода,

• 8    — в боковом треугольнике,

• 9    — в области щитовидной железы,

• 10    — по боковой поверхности шеи [19].

Редкие классификации объединяют флегмону шеи и медиастинит с выделением трех типов:

• 1    — до уровня яремной вырезки,

• 2    — в пределах верхнего средостения,

• 3    — в нижних отделах средостения [20].

В классификацию целесообразно включать осложнения флегмоны шеи, например, нисходящий некротический медиастинит, сепсис, септический шок, тромбоз венозных синусов [20, 21].

По данным Быкова В.П., ведущую роль в возникновении контактного переднего медиастинита играет флегмона нервнососудистых пучков и клетчатки в пространстве между третьей и четвертой фасциями шеи, ниже подъязычной кости. Флегмона боковых окологлоточных пространств осложняется задним медиастинитом [22]. Ключевым фактором развития медиастинита является вовлечение в воспалительный процесс околопищеводного и околотрахеального клетчаточных пространств [23].

Общая летальность у пациентов с флегмонами шеи, осложненными медиастинитом, составляет 29%, а наибольшая при осложненной одонтогенной флегмоне — 42,1%, вследствие болезней ЛОР-органов—39,1%. Значительно меньше летальность среди пациентов с ранениями глотки и шейного отдела пищевода —11,1% [22].

По мнению Шевчука И.М., наибольшую угрозу жизни представляют одонтогенные превисцеральные флегмоны с летальностью 66,6 %. Тонзилогенные ретровисцеральные флегмоны приводили к развитию тотального медиастинита в 26,6% [24].

Флегмону шеи, как и любое заболевание, можно классифицировать с различных точек зрения. С позиции общего хирурга в первую очередь важна топографо-анатомическая классификация, используя которую определяют оперативный доступ.

Этиология флегмоны тесно связана с микробиологической картиной заболевания. Зная причину развития воспаления, можно с определенной надежностью назначать эмпирическую антибактериальную терапию. При этом необходимо помнить о смене микробных возбудителей и увеличении количества резистентных штаммов [3,10,25 - 29].

Классификация любого заболевания не самоцель, а руководство к формированию лечебно-диагностического алгоритма. На сегодняшний день нет единой, общепринятой классификации флегмон шеи, которая была бы удобна в клинической практике и отражала все аспекты течения этого процесса. Одним из путей решения данной проблемы является создание классификационных схем с использованием балльной оценки различных параметров по аналогии со шкалами, используемыми в хирургии повреждений. Ее преимуществами следует считать возможность стандартизации лечения этих пациентов и, самое главное, прогноз развития осложнений и течения заболевания [30].

Формирование тактики лечения и прогноз возможны на основании объективной характеристики состояния пациента. Уникальная возможность выразить количественно тяжесть заболевания уменьшит вероятность субъективной оценки с неопределенной градацией и позволит прогнозировать развитие осложнений и исход заболевания. Убедительными примерами являются шкала комы Глазго и различные шкалы оценки тяжести повреждений [30].

Для создания подобной схемы необходимо выделить значимые критерии, причем каждый исследователь предлагает свой вариант. Харитонов Ю.М. предлагает использование методов дискриминантного анализа для классификации форм гнойной инфекции [31]. Можно оценивать показатели риска развития заболевания, осложнений, длительности лечения, прогноза и т.д. [32 - 36].

После генерализации патологического процесса необходимо рассматривать заболевания с точки зрения системного воспалительного ответа. Оценка органной дисфункции при сепсисе может осуществляться с помощью шкалы SOFA или по критериям Вайе А., а тяжесть состояния оценивается по шкалам APACHE II или SAPS II. Использование этих шкал также возможно и при лечении больных с флегмонами шеи [37].

Ряд исследователей относят к предрасполагающим факторам развития глубоких флегмон шеи диабет, гипертоническую болезнь и курение [38]. Velhonoja J., проанализировав 277 наблюдений флегмон шеи, сообщает, что у 20% была сопутствующая неврологическая патология [36]. Другие исследователи, напротив, не находят статистической закономерности между сроком пребывания в стационаре и сопутствующей патологией.

Так, Wang Y. на основе лечения 61 пациента с глубокими флегмонами шеи установил, что пол, возраст, диабет и наличие трахеостомы не влияют на сроки пребывания в стационаре [39]. Thakur J.S. делает вывод, что больше всего на прогноз заболевания влияет временной промежуток от начала заболевания до начала лечения [33]. Изучение факторов, влияющих на длительность пребывания в стационаре, также было целью исследования O`Brien et al. Авторы сообщают, что решающими факторами были диабет, высокие показатели сопутствующей патологии Чарльсона, а также количество повторных вмешательств. Курение в анамнезе не влияло на длительность болезни [34]. По мнению Heim N., к сокращению сроков госпитализации приводит не только вскрытие флегмоны, но и одномоментное удаление первичного очага инфекции [40]. Оценивая корреляцию между различными показателями и длительностью госпитализации, Rzepakowska A. считает значимым только уровень гемоглобина (ниже 125 г/л) [32]. Различия наблюдались у пациентов в зависимости от распространения инфекции — локальная или диффузная, а также вовлечения в процесс средостения. По мнению Marioni G., проанализировавшего 301 случай глубокой инфекции шеи, на длительность госпитализации и риск развития осложнения влияли возраст, уровень лейкоцитов, необходимость хирургического лечения, длительность заболевания до оперативного вмешательства [41].

Влияние цирроза печени на риск развития флегмоны шеи и прогноз болезни изучили Tsai M.S. et al. Они установили, что частота возникновения гнойников у пациентов с циррозом значительно выше, что влияло также и на уровень летальности —11,6% против 9,8% [42]. По результатам изучения историй болезни 30207 пациентов с ревматоидным артритом установлено, что частота развития медиастинита и летальность были выше именно в этой группе [43]. В ряде исследований подтверждено негативное влияние на течение и исход флегмоны шеи диабета 1 типа и ВИЧ-инфекции [44, 45].

Интересное исследование о влиянии витамина D на риск развития флегмоны шеи провели Gozeler M.S. et al. Основную группу составили 65 пациентов с флегмоной шеи в возрасте от 6 до 90 лет, в группу клинического сравнения вошли 70 человек. Сравнивали уровень фосфора, кальция, паратиреоидного гормона и 25-гидрокси-витамина D. В результате установлено, что у пациентов с флегмоной шеи уровень 25-гидрокси-витамина D был ниже, чем в группе сравнения. Это свидетельствует, что авитаминоз может быть одним из факторов риска возникновения воспалительного процесса [46].

Для оценки анестезиологических рисков Riekert M. провел анализ 499 историй болезни пациентов с флегмоной шеи. Факторы риска оценивали точным критерием Фишера и дисперсионным анализом. Пациенты с высоким уровнем С-реактивного белка, лейкоцитозом, дыхательной недостаточностью и ожирением нуждались в лечении в отделении интенсивной терапии [47].

Для определения вероятности развития медиастинита Kimura A. et al. учитывали возраст, уровень С-реактивного белка, процентное содержание нейтрофилов, лимфоцитов, сопутствующие заболевания, характер микробной флоры. Оценку проводили на основании однофакторного, множественного логистического регрессионного анализа. Установлено, что возраст >55 лет, отношение нейтрофилов к лимфоцитам >13 и уровень C-реактивного белка >300 мг/л являются предикторами развития медиастинита [35]. Ургуналиев Б.К. с соавторами также исследовали вероятность развития медиастинита. Основное внимание уделялось иммунологическим показателям. Исследователи выявили, что у пациентов с медиастинитом происходило угнетение гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Изменения в иммунной системе оценивали в баллах, пациентов разделили на три группы в зависимости от риска развития медиастинита. От 0,5 до 4,5 баллов риск развития осложнений составлял 0-30%, от 5 до 15 баллов вероятность увеличивалась до 31-50%, более 15 баллов — риск превышал 50% [48, 49].

Заключение

Таким образом, создание современной классификации является сложной задачей. Она должна отражать причину развития, распространенность и локализацию патологического процесса. А использование балльных шкал требует поиска статистически значимых критериев, влияющих на течение и исход заболевания.