Клеточные и молекулярно-генетические аспекты эндотелиальной дисфункции у больных с хронической сердечной недостаточностью

У пациентов, перенесших ТЭЛА, нередко развивается хроническая легочная гипертензия, которая ведет к снижению качества и продолжительности жизни [3, 4, 6]. Тромболизис -основной метод лечения массивной обструкции легочных артерий [3, 5]. При немассивной ТЭЛА, т.е. протекающей без шока или выраженной гипотонии, основным методом лечения считается гепаринотерапия [2, 3]. Вместе с тем, по нашим данным, при этой форме осложнения нередко регистрируются достаточно высокая легочная гипертензия и выраженная дыхательная недостаточность. До 2002 г. мы использовали тромболизис только при массивной ТЭЛА. У пациентов с легочной гипертензией без серьезных нарушений гемодинамики, получавших гепарин, нередко сохранялось высокое давление в малом круге кровообращения и одышка. Известны варианты тактических решений, включая тромболизис, при легочной эмболии в зависимости от нескольких критериев, в частности от уровня СДПЖ, измеренного при помощи ЭхоКГ [3]. Мы считаем, что этот показатель может быть простым и объективным методом оценки эффективности лечения. Немассивная легочная тромбоэмболия чаще всего протекает в респираторной форме, проявляясь той или иной степенью дыхательной недостаточности [1]. Ее выраженность, на наш взгляд, также может быть критерием при выборе метода лечения ТЭЛА и оценке его эффективности. Цель работы - сравнить результаты тромболизиса и гепаринотерапии при немассивной ТЭЛА, используя для определения показаний и оценке эффективности лечения уровень СДПЖ и степень дыхательной недостаточности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2003 по 2008 г. системный тромболизис проведен 24 пациентам основной группы, 8 жен щинам, 16 мужчинам, в возрасте от 30 до 70 (в среднем 52,5) лет. Во всех случаях диагноз легочной эмболии подтвержден данными анги-опульмонографии. Шока или выраженной системной гипотензии не отмечено ни в одном наблюдении. Всем пациентам до начала тромболитической терапии выполнена ЭхоКГ, по данной которой СДПЖ составило от 45,0 до 84,0 мм Нд, в среднем - 56,6 мм Нд. Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке отмечена у 14 (58,3%), а при умеренной физической нагрузке у 10 (41,7%) больных. Рецидивирующая тромбоэмболия имелась в 8, инфарктпневмония - в 3 случаях. У всех пациентов с помощью дуплексного сканирования и/или флебографии подтвержден тромбоз в системе нижней полой вены. Для профилактики рецидива осложнения в 20 случаях имплантирован кава-фильтр, в 5 из них - извлекаемый. Последний удален у 4 пациентов, а у одного оставлен в связи с эмболией в интравенозное устройство. Окклюзивный тромбоз подколенной вены подтвержден у двух пациентов, в связи с чем хирургическая профилактика рецидива ТЭЛА не выполнялась. В 14 наблюдениях для растворения тромбов использовали стрептокиназу; в 10 - тканевой активатор плазминогена - актилизе. Ангиопульмонографию после лечения выполнили 8 пациентам, ЭхоКГ - во всех случаях. После тромболизиса назначали гепарин с последующим переводом на непрямые антикоагулянты.

В контрольную группу вошло 26 пациентов, 10 женщин, 16 мужчин, в возрасте от 21 до 71 года (в среднем 52,2 года), которые с 1998 по 2002 г. получили гепаринотерапию по поводу немассивной ТЭЛА. Диагноз подтвержден данными ангиопульмонографии. Шока или выраженной системной гипотензии не отмечено ни в одном наблюдении. Всем пациентам при поступлении выполнена ЭхоКГ, по данной которой систолическое давление в правом желудочке со- ставило от 46,0 до 80,0 мм Нд, в среднем - 59,2 мм Нд. Одышка покоя или при незначительной физической нагрузке отмечена у 14 (53,8%), а при умеренной физической нагрузке у 12 (46,2%) больных. Рецидивирующая ТЭЛА зарегистрирована в 9, инфарктпневмония - в 3 случаях. У всех пациентов с помощью дуплексного сканирования и/или флебографии подтвержден тромбоз в системе нижней полой вены. Для профилактики рецидива осложнения 20 пациентам имплантирован постоянный кава-фильтр. Четырем пациентам выполнена перевязка бедренной вены. В 2 наблюдениях подтвержден окклюзивный тромбоз бедренно-подколенного венозного сегмента, в связи с чем хирургическая профилактика рецидива ТЭЛА не проводилась. Всем пациентам в дальнейшем назначены непрямые антикоагулянты. В табл. 1 показана сопутствующая патология в основной и контрольной группах.

Таким образом, по всем основным характеристикам пациенты обеих групп были сопоставимы. Необходимо пояснить, что высокие значения СДПЖ в обеих группах зарегистрированы при рецидиве ТЭЛА и/или при сопутствующей сердечно-легочной патологии и поэтому не сопровождались шоком или выраженной гипотонией. В принятии решения о проведении системного тромболизиса руководствовались вариантами тактических решений при ТЭЛА, предложенной В.С. Савельевым, согласно которым тромболизис показан при системном давлении в правом желудочке более 40 мм Нд [3]. В зависимости от выраженности дыхательной недостаточности мы разделили больных на 3 группы. К первой относятся случаи одышки в покое или при малейшей физической нагрузке. Во вторую группу вошли пациенты с одышкой при умеренной физической нагрузке, а в третью те, у кого не было одышки или она появлялась при обычной нагрузке. Для венакавафиль-трации применяли КФ «РЭПТЭЛА», «Песочные часы», Trap Ease «Cordis» и Opt Ease «Cordis». Исследование системы нижней полой вены и легочной артерии выполнялось с использованием ангиографического комплекса «Advantx LCV» компании General Electric, мультиспирального компьютерного томографа Light Speed фирмы General Electric, ультразвукового аппарата Vivid Five фирмы Vingmed Technology.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Тромболитическая терапия была более эффективна по сравнению сгепаринотерапиейв ближайшем периоде (табл. 2). Подобная тенденция просматривается и в отдаленном периоде, однако для достоверных выводов пока недостаточно наблюдений. Ангиопульмонографию после тромболизиса выполнили 8 пациентам,при этом полной дезобструкции легочной артерии не наблюдали. Во всех случаях зарегистрирован частичный лизис тромбоэмболов с освобождением ветвей легочной артерии различного калибра и снижением давления в стволе легочной артерии (рисунок).

Серьезные осложнения тромболизиса (табл. 2) тем не менее не были фатальными и купированы консервативными мероприятиями. Мы использовали в качестве одного из критериев

Таблица 1

Сопутствующая патология в основной и контрольной группах

Сопутствующая	Группа
патология	тромборлизис	гепарин
Посттромбофлебитическ ая болезнь	2	3
Варикозная болезнь	1	2
Ожирение	2	2
Сахарный диабет	2	1
Ишемическая болезнь сердца	2	2
Артериальная гипертензия	3	3
Сердечная недостаточ ность	2	3
Хроническая обструктивная болезнь легких	2	1
Операция	-	3
Травма	1	1
Иммобилизация	1	2
Рак	1	1
Системный васкулит	1	1
Истинная полицитемия	1	-
Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии	1	1
Хронический холецистит	2	2
Хронический гастрит	2	1
Анемия	-	1
Миома матки	1	1
Аденома гипофиза	-	1
Узловой зоб	-	1

Таблица 2

Непосредственные и отдаленные результаты тромболизиса и гепаринотерапии

Показатели эффективности и безопасности лечения Тромболизис Гепарин основные показатели до лечения Крайние значение СДПЖ, мм Кд 45-84 46-80 Среднее СДПЖ, мм Кд 56,6 59,2 Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке 14 (58,3%) 14 (53,8%) Одышка при умеренной физической нагрузке 10 (41,7%) 12 (46,2%) Нет одышки или одышка при ординарной физической нагрузке 0 (0,0%) 0 (0,0%) основные показатели после лечения Крайние значения СДПЖ, мм Нд 24-75 39-56 Среднее СДПЖ, мм Нд 45,4 50,8 Разница между средним значением СДПЖ до и после лечения, мм Нд 11,2 8,5 Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке 5 (20,8%) 10 (38,5%) Одышка при умеренной физической нагрузке 10 (41,7%) 11 (42,3%) Нет одышки или одышка при ординарной физической нагрузке 9 (37,5%) 5 (19,2%) осложнения Гематома в месте пункции венозной магистрали 24 (100,0%) 6 (23,0%) Обширная гематома мягких тканей, потребовавшая гемотрансфузии 2 (8,4%) 0 (0,0%) Забрюшинная гематома 1 (4,2%) 0 (0,0%) Аллергическая реакция 1 (4,2%) 0 (0,0%) Смерть от ТЭЛА 0 (0,0%) 1 (3,8%) отдаленные результаты Срок наблюдения, мес. 15,4 29,0 Кол-во пациентов 12 7 Среднее СДПЖ, мм Нд 38,3 44,5 Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке 2 (16,7%) 2 (28,6%) Одышка при умеренной физической нагрузке 4 (33,3%) 3 (42,9%) Нет одышки или одышка при ординарной физической нагрузке 5(41,7%) 2 (28,6%) Смерть от причин, не связанных с ТЭЛА 1 (8,3%) 0 (0,0%) эффективности лечения СДПЖ. Этот количественный показатель легко определить с помощью ЭхоКГ. Ангиопульмонография и прямое измерение давления в стволе легочной артерии, как правило, необходимы для подтверждения обструкции последней, качественного и количественного определения степени нарушения легочного артериального кровотока. Однако для оценки результатов лечения в большинстве случаев, на наш взгляд, достаточно неинвазивных методов, в частности, эхокардиографии. Это одна из причин, почему данное исследование необходимо выполнять на первых этапах диагностики. Мы считаем, что выраженность

ВЫВОДЫ

У пациентов с ТЭЛА, без шока или выраженной гипотонии, но с СДПЖ >40,0 мм Нд и выраженной дыхательной недостаточностью непосредственные результаты после тромболизиса лучше, чем после гепаринотерапии. При этом необходимо учитывать риск кровотечений. СДПЖ, измеренное посредством ЭхоКГ, а также степень дыхательной недостаточности являются доступными и достаточно надежными критериями при выборе метода лечения и оценки его эффективности. Отдаленные результаты указанных методов лечения требуют дальнейшего изучения.