Клиническая, дерматоскопическая и патоморфологическая дифференциальная диагностика пигментной и беспигментной меланомы кожи

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Compliance with ethical principles. The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary.

Cite as: Neretin E.Yu., Titov K.S., Sorokina M.V., Yakusheva T.A., Kozlov G.N. Clinical, dermatoscopic and pathomorphological differential diagnosis of pigmented and pigmented melanoma of the skin. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2024;14(2):104–110.

Актуальность

Беспигментная меланома кожи представляет собой подтип меланомы кожи без пигмента, редкий и агрессивный тип меланомы [1, 2]. Её часто поздно диагностируют из-за отсутствия меланина в клетках, что приводит к задержке лечения и, в конечном итоге, к неблагоприятному прогнозу.

Беспигментная меланома (БМ) – редко встречающееся злокачественное новообразование кожи. Данная форма проявляется агрессивным клиническим течением, которая трудно диагностируется как клинически, так и при помощи патогистологическо-го метода исследования. Среди других кожных злокачественных опухолей распространенность БМ составляет около 2–8 %. Такая разница в эпидемиологических данных объясняется, с одной стороны, сложностью в диагностике данной формы злокачественного новообразования, а с другой, постановкой гистологического диагноза беспигментной меланомы. Несмотря на трудность постановки данного диагноза. Современные методы диагностики позволяют выявить БМ и незамедлительно выбрать оптимальную тактику лечения. Клинический опыт онкологов, дерматологов и патологоанатомов играют важную роль в установлении точного диагноза, а также подготовка гистологической лаборатории с применением иммуногистохимеского исследования и использования специфичных онкомаркеров Melan A. HMB-45. В настоящее время по данным открытых источников приводится небольшое количество научных исследований для изучения этого злокачественного новообразования кожи. Так по данным портала с поисковым запросом «amelanotic melanoma» динамика публикаций по данной теме за последние 20 лет увеличилась практически вдвое.

Клинический диагноз сложен, поскольку он может имитировать доброкачественные или злокачественные меланоцитарные и немеланоцитарные новообразования и воспалительные заболевания кожи, часто допускаются ошибки из-за широкого спектра клинических проявлений и отсутствия пигментации [3]. В таких случаях необходимо применение уточняющей неинвазивной диагностики – дерматоскопии [4], а в отдельных моментах и инвазивной – биопсии, и это позволяет поставить правильный диагноз. Однако гистологические данные, особенно при метастатическом поражении, вызывают сложности при проведении дифференциальной диагностики с другими злокачественными новообразованиями.

В таких морфологически сложных случаях дополнительную диагностическую информацию часто предоставляют иммуно-гистохимические методы [5].

Цель исследования: изучить особенности клинической, дерматоскопической и патоморфологиче-ской диагностики пигментной и беспигментной меланомы кожи.

Задачи исследования:

• 1.    Оценить возможности клинической и дерматоскопической диагностики пигментной и беспигментной меланомы кожи.

• 2.    Выявить особенности диагностики МК (пигментная и беспигментная) с использованием световой микроскопии врачами патологоанатомами (онкоморфологами) при первичной диагностике меланоцитарных новообразований кожи (с учётом клинических данных) и с помощью иммуногистохимического исследования.

Материал и методы

В качестве материально-технической базы для диагностики МК онкоморфологами ГБУЗ СОКОД использовался светомикроскопический метод при помощи светового микроскопа фирмы Carl Zeiss Axio Scope A2, оснащённый тринакулярной насадкой с цифрой камерой для получения гисто-сканов с высоким разрешением, использовались заливочные и парафиновые станции фирмы Leica. Изготовление патогистологических препаратов складывалось из следующих основных этапов: взятие и фиксация биологических объектов; фиксация, обезвоживание и заливка биологических объектов; приготовление срезов; окрашивание и заключение срезов. Показатели работы онкоморфологов при постановке диагноза МК оценивались по таким морфологическим характеристикам как гистогенетический тип меланомы, уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу, фаза роста, число митозов в 1 мм2 на большом увеличении, наличие TILs (tumor infiltrating lymphocytes), наличие опухолевого роста в краях резекции. Все подозрительные на злокачественность процесса новообразования были направлены на экспертную оценку в консультативное отделение ГБУЗ СОКОД с последующей биопсией и по показаниям к хирургическому удалению образования и отправкой в патологоанатомическое отделение для планового патогистологического исследования.

Результаты исследования

Для сравнительной оценки и сравнения эффективности использования методов клинической, дерматоскопической и патогистологической диагностики были взяты два клинических случая меланоцитарных образований кожи: беспигментной и гипопигментной меланомы кожи.

Клинический случай № 1

Пациент Х., 73 года, обратился на приём с беспигментным новообразованием кожи спины (рис. 1).

Пациента данное новообразование не беспокоило, было беспигментное, экзофитное, однородной окраски, плотноватой консистенции, с глянцевой поверхностью, кожный рисунок на образовании отсутствовал (рис. 2). Иногда пациент травмировал его одеждой, и после осмотра в смотровом кабинете он был направлен для проведения уточняющей диагностики в ГБУЗ СОКОД.

В специализированном онкологическом центре в рамках проведения неинвазивной уточняющей диагностики была выполнена цифровая дерматоскопия с иммерсией (рис. 3), при которой были выявлены атипичные линейные сосуды, «клубочковые сосуды», сосуды в виде точек, которые располагаются нерегулярно, молочно-красные области.

Таким образом, полиморфный сосудистый рисунок без специфического расположения сосудов являлся в данном случае дерматоскопической характеристикой, подозрительной в отношении беспигментной меланомы, и пациент направлен на проведение уточняющей диагностики – экзцизион-ной биопсии.

После проведения оперативного лечения макроскопически был прислан лоскут кожи 2 ^ 1 x 0,6 см с прилежащей клетчаткой с возвышающимся узловым образованием 0,5 см, серого цвета, плотноэластической консистенции, с изъязвлением на разрезе цвет узла был аналогичным. После проведения клинического осмотра был выставлен предварительный диагноз – рак кожи.

Микроскопически: фрагмент лоскута кожи с прилежащей клетчаткой и фасциями с наличием узлового образования, эпителиоидного компонента, солидного строения, с изъязвлением. Митотическая активность в 1 мм2 на большом увеличении до 5 патологических митозов со слабовыраженным лимфоцитарным инфильтратом (рис. 4).

Рисунок 1. Беспигментное новообразование кожи межлопаточной области. Обзорная фотография

Figure 1. A pigmentless skin neoplasm of the interscapular region. Overview photograph

Рисунок 2. Беспигментное новообразование кожи межлопаточной области. Фотография с увеличением ×20

Figure 2. A pigmentless neoplasm of the skin of the interscapular region. Magnification photograph ×20

Рисунок 3. Цифровая дерматоскопия беспигментного новообразования кожи. Дерматоскоп DeltaHeine 20. Иммерсия – антисептическая жидкость

Figure 3. Digital dermatoscopy of a pigmentless skin neoplasm.

DeltaHeine 20 dermatoscope. Immersion liquid antiseptic

Рисунок 4. Гистоскан беспигментного новообразования кожи.

Световая микроскопия. Увеличение ×10

Figure 4. Histoscan of a pigmentless skin neoplasm. Light microscopy. Magnification ×10

Рисунок 5. Гистоскан беспигментного новообразования кожи. Иммуногистохимическое исследование. Melan A. Увеличение ×20 Figure 5. Histoscan of pigmentless skin neoplasm. Immunohistochemical study. Melan A. Magnification ×20

Рисунок 6. Гистоскан беспигментного новообразования кожи. Иммуногистохимическое исследование. HMB-45. Увеличение *20 Figure 6. Histoscan of a pigmentless skin neoplasm. Immunohistochemical study. HMB-45. Magnification ×20

Гистологическая картина не позволяет в полной мере высказаться об злокачественном новообразовании в пользу рака, провести дифференциальную диагностику. В данном случае отсутствует пигмент меланин, который при патогистологической постановке диагноза является существенным признаком в пользу меланомы. Ввиду эпителиоидноклеточного компонента солидного строения можно предположить, что перед нами низкодифференцированная плоскоклеточная карцинома и без проведения иммуногистохимического метода исследования может привести к ошибочному диагнозу и неправильно выбранной тактики лечения.

В связи с этим было принято решение в пользу проведения дополнительного иммуногистохимече-ского анализа для точной постановки гистологического заключения. Были назначено исследование с использованием онкомаркеров Melan A, HMB-45 (рис. 5, 6).

Данные маркеры применяются при подозрении на злокачественное меланоцитарное образование, а также для дифференциальной диагностики и исключения плоскоклеточной карциномы был назначен опухолевый белок p63, который применяется для диагностики плоскоклеточных карцином, при оценке иммуногистохимического окрашивания данная реакция была негативная.

На гистосканах (рис. 5, 6) выявлена положительная диффузная цитоплазматическая окраска солидных полей эпителиоидноклеточного компонента в данном новообразовании кожи, а также негативная реакция плоскоклеточного маркера p63, что свидетельствует в пользу беспигментной меланомы кожи узловой формы роста, состоящей из эпителиоидноклеточного компонента с изъязвлением. На предоставленных фото отчетливо визуализируется диффузная положительная реакция солидного компонента опухоли, который окрашен в светлокоричневый цвет.

Положительная, диффузная цитоплазматическая реакция онкомаркеров Melan A и HMB-45 показана на гистосканах (рис. 5, 6).

Клинический случай № 2

Пациент, 50 лет, был направлен из смотрового кабинета в 2014 году с жалобами на наличие новообразования кожи в межлопаточной области (рис. 7).

На коже межлопаточной области визуализировалось слабопигментное новообразование размером 0,5 * 0,4 см, относительно однородной окраски, симметричное, светло-коричневого цвета, с небольшим экзофитным компонентом. Была выполнена цифровая дерматоскопия с иммерсией (рис. 8).

Рисунок 7. Обзорная фотография. Новообразование кожи межлопаточной области розового цвета с гипопигментацией

Figure 7. Overview photograph. Pink-colored skin neoplasm of the interscapular region with hypopigmentation

Рисунок 9. Пигментная меланома увеличение х5. Светооптическая микроскопия

Figure 9. Pigmented melanoma magnification x5. Light optical microscopy

Рисунок 8. Цифровая дерматоскопия с иммерсией. Аппарат РДС-1. Иммерсия жидкость антисептическая

Figure 8. Digital dermatoscopy with immersion. RDS-1 apparatus. Immersion liquid antiseptic

При цифровой дерматоскопии с иммерсией были выявлены бесструктурные зоны, чёрные эксцентрические комки, полиморфное расположение сосудов. Была заподозрена гипопигментная меланома кожи. Учитывая подозрение на меланому кожи, пациент был направлен на хирургическое лечение и иссечение опухоли кожи межлопаточной области с пластикой местными тканями.

После проведения оперативного лечения макроскопически был прислан лоскут кожи 2 ^ 1 x 0,4 см с прилежащей клетчаткой с наличием плоского пигментного образования темно-коричневого цвета с нечёткими границами 0,4 см плотноэластической консистенции, на разрезе цвет образования аналогичный.

Микроскопически: фрагмент лоскута кожи с прилежащей клетчаткой с очагом пигментной меланомы (очаги пигмента в виде коричневых капель в базальном слое) узловой формой роста, эпителиоидно клеточного варианта, с изъязвлением.

Рисунок 10. Увеличение х10, в центре показан эпителиоднокле-точный компонент в виде узла, по краям опухоли отмечается умеренновыраженный лимфоцитарный инфильтрат, а также фокус III уровня инвазии по Кларку

Figure 10. Magnification x10, epitheliod сellular component is shown in the center in the form of a nodule, moderately expressed lymphocytic infiltrate is noted at the edges of the tumor, as well as a Clark level III focus of invasion

Толщина по Бреслоу составила 4,0 мм, III уровень инвазии по Кларку, с умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Митотическая активность в 1 мм2 на большом увеличении до 4 патологических митозов (рис. 9, 10). При постановке патогисто-логического диагноза не применялись дополнительные методы исследования по следующим причинам: данная гистологическая картина в полной мере соответствует гистологическим критериям с наличием пигмента меланина в опухолевом субстрате, а также имеющимся в базе другим клиническим методам диагностики.

Обсуждение

Диагностика беспигментной, в отличие от пигментной, меланомы кожи представляет определённые сложности ввиду отсутствия характерных признаков как при проведении цифровой дерматоскопии на клиническом этапе, так и при световой микроскопии после биопсии или полного иссечения.

Не всегда точно удаётся поставить правильный диагноз, проведя только лишь клиническое и дерматоскопическое обследование, и, если у врача возникают сомнения в правильности постановки предварительного диагноза, необходимо проведение оперативного лечения с целью верификации процесса.

Для точной диагностики меланомы кожи на клиническом этапе целесообразно использовать цифровую дерматоскопию, которая позволит выявить дополнительные элементы, и, в сложных случаях, принять правильное решение в пользу активной тактики – инцизионной биопсии или удаления новообразования (экзцизионная биопсия) с последующим патогистологическим исследованием, а в трудных случаях применить иммуногистохимеское исследование.

Применение иммуногистохимеского исследования с определёнными маркерами в затруднительных случаях помогает врачу-патологоанатому в сочетании с полным клиническим анамнезом произвести дифференциальную диагностику меланоцитарных новообразований и выставить правильный патологоанатомический диагноз данной патологии.

Иммуногистохимический метод исследования является эффективным ключём в морфологии опу-