Клиническая динамика сексуальных дисфункций у больных опиоидной зависимостью в периоды наркотизации, постабстинентного состояния и ремиссии

Управление ООН по наркотикам и преступности в рамках Всемирного доклада о наркотиках в 2015 г. резюмирует, что в 2013 г., по экспертным оценкам, почти четверть миллиарда человек в возрасте 15–64 лет употребляли запрещенные наркотики. Это соответствует общемировому показателю распространенности, составляющему 5,2% (диапазон от 3,4 до 7,0%), указывающему на то, что в последние 3 года потребление наркотиков остается неизменным. Несмотря на региональные и национальные различия в тенденциях потребления наркотиков различного вида, потребление опиоидов, в том числе потребление героина, опия и немедицинское потребление фармацевтических опиоидов, стабилизировалось на высоком уровне. Согласно имеющейся ограниченной информации, несмотря на то что потребители опиоидов и опиатов составляют соответственно 0,7% и 0,4% (или 32,4 и 16,5 млн человек) населения в возрасте 15–64 лет, распространенность потребления опиоидов и опиатов в мире осталась неизменной [23].

Опиоидная наркомания в значительной степени изменяет не только физиологические параметры человеческого организма, в том числе сексуального взаимодействия, но и психологические аспекты сексуальности [1, 2, 8, 9, 13]. Авторы отмечают, что на начальном этапе формирования наркомании происходит искажение восприятия сексуальных ощущений и переживаний. На этом фоне отмечается временная сексуальная гиперфункция с формированием патологической взаимосвязи употребления наркотика и удачного полового акта. Сексуальное влечение становится подкрепляющим мотивом для употребления наркотиков. В последующем происходит замещение позитивных аффективных переживаний от полового акта ощущениями от действия наркотика. Далее развивается редукция полового акта и полового влечения. Больные не предъявляют жалоб на физическую и психологическую фрустрацию от неполноценного сексуального функционирования или отсутствия отношений. Это позволяет говорить о блокаде сферы сексуальных отношений. Через 3–5

лет (в зависимости от половой конституции) наступает моральная и сексуальная деградация.

В случае отказа от потребления наркотиков наблюдается частичное восстановление сексуальных функций. Количественные и качественные параметры сексуальной дисфункции у больных опиоидной наркоманией позволяют понять её взаимосвязь с патологическим влечением к наркотику [2, 4, 11].

Изучению клинических особенностей сексуальных расстройств в рамках опиоидной наркомании уделяется недостаточно внимания, особенно это касается отечественной медицинской науки. Имеющиеся данные представлены исследователями весьма разнородно. В большинстве исследований не дана комплексная оценка сексуальных дисфункций, внимание многих авторов сосредоточено только на изучении преждевременного семяизвержения [14] или эректильной дисфункции [18, 25, 26, 28], в ряде работ авторы анализируют только частоту половых актов и мастурбационную деятельность [19, 24].

В других работах не использованы стандартизированные методики диагностики сексуальных расстройств [14, 19, 26]. Среди отечественных исследований подобные работы также единичны [5, 6, 7, 10]. Исследования, в которых оценивались все составляющие сексуального функционирования, сообщают о наиболее распространенных дисфункциях, например, таких как эректильная дисфункция, расстройства эякуляции, оргазмическая дисфункция и низкое либидо [12, 22, 27]. Во многих из этих исследований отмечено, что дисфункции по всем составляющим копулятивного цикла чаще всего носят сочетанный характер [15, 16, 17, 18].

Цель исследования: изучение распространённости и структуры сексуальных расстройств у больных опиоидной наркоманией, обратившихся за стационарной наркологической помощью, а также характеристика сексуальных дисфункций на различных этапах заболевания – в периоды наркотизации, постабстинентного состояния и ремиссии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленной целью было проведено обследование 120 пациентов мужского пола, находящихся на стационарном лечении по поводу опиоидной наркомании (F11.21) в отделение аддик-тивных состояний НИИ психического здоровья и в Томском областном наркологическом диспансере с 2012 по 2016 г. Основную группу (ОГ) составили 80 человек с опиоидной наркоманией, у которых были выявлены сексуальные расстройства. В группу сравнения (ГС) включено 40 мужчин с той же нозологией, но без сексуальных дисфункций, соответствующих по возрасту и полу основной группе пациентов.

Методы, использованные в исследовании: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-сексологический, статистический (критерий U Манна–Уитни; корреляционно-регрессионный анализ с помощью коэффициента Пирсона). Изучены данные медицинской документации, дополнительно использовались архивные данные о предшествующих госпитализациях.

«Золотым стандартом» для выявления не только эректильных расстройств, но и других дисфункций копулятивного цикла, утверждённым ВОЗ, признана методика МИЭФ (Международный индекс эректильной функции –The international index of erectile function (IIEF) [20, 21]. У шкалы есть краткий скрининг-вариант, оценивающий исключительно эрекцию, а также расширенный вариант, характеризующий все звенья полового цикла. Шкала состоит из 5 основных составляющих: эректильная функция, функция оргазма, сексуальное желание, удовлетворение половым актом, общая сексуальная удовлетворенность. Выбор этой методики в нашем исследовании обусловлен более точной оценкой характеристик сексуального функционирования пациентов, на наш взгляд с наибольшим эффектом достоверности, относительно других международных метрических инструментов сексуальности, так как шкала представляет собой совокупность более полной информации о состоянии полового аппарата исследуемого. Кроме того, МИЭФ широко используется в аналогичных зарубежных исследованиях и признана на междисциплинарном уровне в международном научном сообществе.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Произведен анализ сексуального функционирования пациентов обеих групп на различных этапах течения опиоидной наркомании: в период наркотизации, после купирования острых проявлений опиоидного абстинентного синдрома (на этапе постабстинентных проявлений), в период ремиссии. В соответствии с оценочными параметрами шкалы, чем ниже количественный результат, тем сильнее проявляется сексуальная дезадаптация (рис. 1).

Рисунок 1 – Динамика сексуального функционирования больных на разных этапах формирования опиоидной наркомании по методике МИЭФ-15

Возраст больных основной группы исследования находился в пределах от 18 до 34 лет (средний 29,2±4,8 года). Средний возраст обследованных мужчин группы сравнения находился в этом же возрастном диапазоне – 28,5±5,5 года. Средний возраст формирования полового расстройства составил 23,8±2,4 года.

При исследовании семейного статуса пациентов выявлено, что постоянные отношения с лицами противоположного пола в период болезни изменились в худшую сторону у 67% (53 чел.) обследованных ОГ, в ГС - у 29,5% пациентов (12 чел.) (р<0,01). В основной массе наблюдений (55,4%) причиной разрыва отношений являлись факторы, связанные с употреблением ПАВ. 58,8% больных ОГ на момент обследования не состояли в браке и не имели собственных семейных отношений в отличие от группы сравнения - 34,6% (р<0,05).

Исходя из данных наркологического анамнеза определено, что у всех пациентов имело место раннее начало наркотизации - возраст первого употребления ПАВ составил 18,1±3,1 года, в группе сравнения - 19,8±2,5 года. Средний возраст формирования опиоидного абстинентного синдрома в основной группе больных составил 18,9±3,07 года, что соответствует первым пробам наркотиков и указывает на быстрое формирование наркотической зависимости. В группе сравнения этот же возрастной показатель составил 19,1±2,3 года.

Анализируя анамнестические данные полового функционирования пациентов в период наркотизации, их субъективную и объективную оценку половых партнеров обследуемых, выявлено, что снижение параметров сексуального функционирования больных определяется в обеих группах - соответственно общий балл по шкале МИЭФ 22,5±0,45 в ОГ и 23,9±0,63 в ГС (табл. 1).

Таблица 1

Международный индекс эректильной функции в период наркотизации (ретроспективно) в основной группе и группе сравнения

Домен шкалы (индекс)	Основная группа	Группа сравнения	Максимальный балл	Значимость критерия U*
Эректильная функция	13,5±0,75	14,2±0,92	30	p>0,05
Удовлетворенность половым актом	3,2±0,59	3,7±0,61	15	p>0,05
Оргазм	1,4±0,21	1,9±0,27	10	p>0,05
Половое влечение	1,6±0,42	2,8±0,25	10	p>0,05
Общая удовлетворенность	1,8±0,29	2,3±1,12	10	p>0,05
Общий индекс шкалы	21,5±0,45	23,9±0,63	70	p>0,05

Примечание. * - Достоверные различия между группами.

Полученные результаты подтверждаются описанным в литературе «синдромом редукции сексуальности» у опиоидных наркоманов, когда патологическое влечение к наркотикам замещает другие значимые влечения у пациентов, в том числе и интерес к половой жизни [6].

В соответствии с формулой шкалы видно, что у пациентов обеих групп снижены все составляющие копулятивного цикла: эрекция (13,5±0,75 в ОГ и 14,2±0,92 в ГС), оргазм (1,4±0,21 в ОГ и 1,9±0,27 в ГС), половое влечение (1,6±0,42 в ОГ и 2,8±0,25 в ГС) и эмоциональные параметры реализации половой жизни (удовлетворенность половым актом и общая удовлетворенность - 3,2±0,59 в ОГ и 3,7±0,61 в ГС; 1,8±0,29 в ОГ и 2,3±1,12 в ГС соответственно).

Это проявлялось в редких половых контактах или вовсе в их отсутствии. Если таковые случались, то реализация их была затруднена нестабильностью эрекции и отсутствием или задержкой эякуляции и, как следствие неспособностью достичь оргастических ощущений, что отражалось в отсутствии удовлетворенности от половой жизни.

При прекращении наркотизации, после редукции абстинентного синдрома, в период постабстиненции в группах обследованных пациентов происходят значимые изменения, которые нашли отражение в таблице 2.

Таблица 2

Международный индекс эректильной функции в постабстинентный период (на момент обследования) в основной группе и группе сравнения

Домен шкалы (индекс)	Основная группа	Группа сравнения	Максимальный балл	Значимость критерия U*
Эректильная функция	19,7±1,3	26,2±1,21	30	p<0,05
Удовлетворенность половым актом	3,4±0,38	11,3±0,27	15	p<0,05
Оргазм	5,7±0,26	8,4±0,15	10	p<0,05
Половое влечение	2,6±0,29	7,8±0,25	10	p<0,05
Общая удовлетворенность	2,2±0,21	7,3±0,27	10	p<0,05
Общий индекс шкалы	33,6±0,48	61,0±0,43	70	p<0,05

Примечание. * - Достоверные различия между группами.

У больных из группы сравнения функционирование половой сферы восстанавливается и приближается к параметрам, близким к норме (61,0±0,43 балла). При этом результаты в этот же период (на момент обследования) в основной группе оказываются на сниженном уровне и характеризуются низкими величинами, которые достигают сексуальных дисфункций (33,6±0,48 балла). Нарушения полового функционирования отмечаются по всем индексам шкалы МИЭФ. Самое распространенное расстройство сексуального функционирования больных в данный период - снижение или отсутствие полового влечения (86%, средний балл индекса шкалы МИЭФ составляет 2,6±0,29). Кроме того, отмечались такие сексуальные дисфункции, как расстройство эрекции (26%, средний балл по шкале 19,7±1,3), замедленная эякуляция (14%, средний балл по МЭИФ 5,7±0,26), расстройство которой определялось в клиническом интервью и фиксировалось индексом «оргазм». Расстройств оргастических ощущений и ускоренной эякуляции, как отдельных нозологических единиц, выявлено не было. Стоит отметить, что эректильная дисфункция во всех случаях сочеталась с расстройством полового влечения.

Таким образом, определены клинические варианты нарушений сексуального функционирования в обследованной выборке больных опиоидной наркоманией: расстройство либидо - 60% случаев, сочетание расстройства либидо и эректильной дисфункции - 26% случаев, оргазмическая дисфункция (замедленная эякуляция и анэякуляторный синдром) - 14% случаев.

С учётом того, что клинически нарушения эректильной составляющей на момент обследования в постабстинентный период в структуре сексуальных дисфункций у обследованных пациентов основной группы были выявлены у 26% мужчин, домен МИЭФ «эректильная функция» проанализирован у них отдельно. Общий бал этого индекса в этой подгруппе больных составил 13,3±1,8 балла при норме более 26 баллов.

Дифференцированно выделены степени расстройства эрекции: у 15,3% (18,2±2,15 балла по шкале МИЭФ) выявлена легкая степень нарушения эректильной функции, клинически выражающаяся в редких случаях эрекции, её слабости и отсутствии возможности сохранения, в снижении качества полового акта и неуверенности в своих силах. В 9,2% случаев зарегистрирована умеренная степень нарушения эректильной функции (15,3±1,5 балла по шкале МИЭФ). Тяжелая степень нарушения эректильной функции выявлена в 1,5% случаев (7,1±2,0 балла по шкале МИЭФ).

Как показано в таблице 3, в период ремиссий сексуальное функционирование среди обследованных больных обеих групп остаётся на прежнем уровне. Расстройства половой сферы у пациентов основной группы сохраняются (37,1±0,62 балла по общему индексу шкалы МИЭФ), при этом происходит незначительная положительная динамика. В группе сравнения сексуального дисфункциониро-вания не наблюдается (61,7±0,46 балла).

Таблица 3

Международный индекс эректильной функции в период ремиссии опиоидной наркомании (ретроспективно) в основной группе и группе сравнения

Домен шкалы (индекс)	Основная группа	Группа сравнения	Максимальный балл	Значимость критерия U*
Эректильная функция	20,2±1,5	27,2±0,25	30	p<0,05
Удовлетворенность половым актом	4,4±0,39	11,5±0,29	15	p<0,05
Оргазм	5,5±0,42	8,5±0,22	10	p<0,05
Половое влечение	3,5±0,53	8,3±0,25	10	p<0,05
Общая удовлетворенность	3,5±0,24	8,2±0,85	10	p<0,05
Общий индекс шкалы	37,1±0,62	63,7±0,46	70	p<0,05

Примечание. * – Достоверные различия между группами.

В основной группе в период ремиссии, так же как и в период после купирования абстинентного синдрома, выявляются расстройства эрекции (средний балл составляет 20,2±1,5), эякуляторные нарушения (средний балл 5,5±0,42), снижение либидо (средний балл 3,5±0,53), эмоциональная неудовлетворенность (средние баллы индексов «удовлетворенность половым актом» и «общая удовлетворенность» составляют соответственно 4,4±0,39 и 3,5±0,24).

Анализ данных, полученных по шкале МИЭФ, в разные периоды течения опиоидной наркомании демонстрирует определенные особенности сексуального функционирования пациентов двух групп обследованной выборки (рис. 2).

Рисунок 2 – Динамика доменов МИЭФ в периоды опиоидной наркомании в основной группе и группе сравнения

Шкала МИЭФ-15 является универсальным инструментом в алгоритме диагностики сексуальных расстройств у наркологических пациентов, обеспечивает количественную оценку уровней эректильной функции, полового влечения, оргазма, а также отражает эмоциональные параметры реализации половой жизни (удовлетворенность половым актом и общую удовлетворенность). Использование шкалы позволяет осуществлять мониторинг динамической картины сексуальных дисфункций в рамках реабилитационной программы больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В период наркотизации сексуальные дисфункции фиксируются у всех больных исследовательской выборки. Этот период характеризуется низким темпом половой жизни, редкими половыми эксцессами, утратой интереса больных к собственным проблемам сексуальности. В постабстинентный период происходит позитивная динамика составляющих полового цикла, но сексуальное функционирование пациентов основной группы продолжает носить характер сексуальных дисфункций. В период ремиссии у пациентов не происходит значимых улучшений, половые расстройства сохраняются. При этом в группе сравнения в период постабстинентных проявлений происходит быстрая редукция сексуальной слабости, восстанавливаются все составляющие полового цикла, такая же тенденция наблюдается и в период ремиссии этих больных. Найдены статистически достоверные различия между группами (p<0,05) по таким показателям методики, как эректильная функция, удовлетворенность половым актом, половое влечение, общая удовлетворенность. Удалось обнаружить статистически достоверные различия между группами и по индексу «оргазм». Этот домен шкалы характеризует эякуляторные особенности пациентов, а именно частоту эякуляций и соответственно оргастических ощущений. Жалоб на нарушения ощущений во время оргазма пациенты не предъявляли, поэтому с учётом метода клинического интервью индекс шкалы «оргазм» нами рассматривался как расстройство эякуляторной функции.

Анализ динамики полового функционирования больных опиоидной наркоманией достоверно демонстрирует проявления сексуальных расстройств во время наркотизации (21,5±0,45 балла по МИЭФ), в период постабстинентного синдрома (33,6±0,48 балла) и в ремиссии (37,1±0,62 балла) при нормативном значении 65–75 баллов. Низкие показатели методики МИЭФ количественно подтверждают наличие у обследованных пациентов расстройства эректильной функции, полового влечения, эякуляторные нарушения и, как следствие, общую неудовлетворенность половой жизнью. Структура сексуальной дезадаптации у обследованных больных опиоидной наркоманией по шкале МИЭФ-15 в период постабстинентных проявлений и становления ремиссии представлена следующими вариантами: снижение или отсутствие либидо – 60%, сочетание расстройства либидо и эректильной дисфункции – 26%, оргазмическая дисфункция в виде замедленной эякуляции и анэякуляторного синдрома – 14%.

Для повышения качества оказания наркологической помощи пациентам с опиоидной зависимостью необходимо учитывать наличие расстройств половой сферы, с помощью разработанных алгоритмов диагностики своевременно их выявлять, включать в реабилитационную программу не только стандартизованные программы психофармако- и психотерапии, но и персонализированные методы коррекции, обладающие терапевтической чувствительность ю к сексуальным дисфунк циям с д ина мическим отслеживанием эффективности мероприятий.