Клиническая характеристика остеопороза, связанного с беременностью и лактацией, факторы риска

Dolzarbligi:   Homiladorlik va laktatsiya bilan bog'liq osteoporoz (HLO) kam uchraydigan kasallik bo'lib, uning aniq patofiziologik mexanizmlari ko'p jihatdan noma'lum. Maqsadi: homiladorlik va laktatsiya bilan bog'liq osteoporozning klinik xususiyatlarini tahlil qilish va kasallikning xavf omillarini o'rganish. Materiallar va usullar: Tadqiqotda 18 yoshdan 40 yoshgacha bo'lgan 27 ayol ishtirok etdi, ular birinchi marta homiladorlik va / yoki laktatsiya davrida, MRIda tasdiqlangan umurtqa suyagi sinishi yoki Z, T-mezonlari (-2,5) pasayganda paydo bo'lgan bel og'rig'idan shikoyat qildilar. rentgen dansitometriyasi. Nazorat guruhi singan va bel og'rig'i shikoyatlari bo'lmagan 14 nafar ayoldan iborat bo'ldi.Bemorga tasviriy tadqiqotlar o'tkazildi: MRI, ikki energiyali rentgen absorptiometriyasi (DEXA), biokimyoviy qon testi, suyak markerlari. Natijalar: Suyak sinishi asosan homiladorlik va laktatsiya davrida kuzatilgan. 11 (40,7%) bemorda 1-homiladorlikda, 5 (18,5%) bemorda 2-homiladorlikda, xuddi shunday sonda (5 - 18,5%) bemorda 3-homiladorlikda, 2 tasida (7,4%) sinish kuzatilgan. bemorlar - 4-homiladorlik davrida. 4 (14,8%) bemorda sinish kuzatilmadi. Shunday qilib, asosiy guruhda ahamiyatsiz, lekin ko'proq (55,6%; OR 14,3; 95%CI 2,58-78,8; p <0,001) kundalik ratsionida kaltsiy miqdori yuqori bo'lgan ovqatlarni iste'mol qilmagan yoki muntazam iste'mol qilmagan ayollar. nazorat (35,7%). Nazorat guruhiga qaraganda kamida 30 daqiqa davomida jismoniy faoliyat bilan shug'ullanadigan ayollar (29,6%) sezilarli darajada kamroq (85,7%; OR 0,07; 95% CI 0,1-0,39; p<0,001). Xulosa: Olingan ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, tekshiruvdan o'tgan ayollarning ko'pchiligida son (o'ngda - 70,4%, chapda - 55,6%) va son bo'yinlarida (o'ngda - 40,7%, chapda - 51,9%) osteopeniya qiymatining BMD darajasining pasayishi kuzatilgan.

Kalit so'zlar: homiladorlik va laktatsiya bilan bog'liq osteoporoz, suyak mineral zichligi, xavf omillari.

Актуальность : Остеопороз, связанный с беременностью и лактацией (ОБЛ), является редким заболеванием, точные патофизиологические механизмы которого остаются в основном неизвестными. Остеопороз характеризуется низкой костной массой и дегенерацией микроструктуры костей, увеличением ломкости костей и повышенной склонностью к переломам [12]. Редкой формой остеопороза, возникающей у молодых женщин, является остеопороз, связанный с беременностью и лактацией (ОБЛ), о котором впервые сообщили Нордин и Ропер в 1955 году [13]. Хотя его этиология неясна, наличие остеопороза у родственников первой степени родства, низкий ИМТ, отсутствие физической активности, плохое питание, недостаточное потребление кальция и курение были определены как факторы риска [6,14]. ОБЛ является редким клиническим заболеванием, и его следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациенток с болью в пояснице во время и после беременности. Ранняя диагностика и лечение этих случаев особенно важны для профилактики переломов и повышения качества жизни пациентов [16]. Распространенность остеопороза, связанного с беременностью, является редким явлением (0,4 на 100 000 женщин), но с большим количеством незарегистрированных случаев. Заболевание преимущественно возникает в третьем триместре первой беременности или в раннем послеродовом периоде. Пациенты обычно жалуются на сильную боль в спине в грудном, пояснично-крестцовой области, за которой следуют проблемы с бедрами и голеностопными суставами [4,10,8,16]. Данн Ф. из Великобритания выявили 35 женщин, у которых остеопороз развился во время или вскоре после беременности, и только у шести из них можно было предположить установленную основную причину. Эти результаты позволяют предположить, что идиопатический остеопороз, связанный с беременностью, может быть более распространенным, чем предполагает современная литература. Более высокая распространенность переломов у матерей популяции по сравнению с контрольной ставит вопрос о возможном ассоциированном генетическом факторе в этиологии этого состояния [6]. Большинство случаев наблюдаются в третьем триместре беременности или в раннем послеродовом периоде у первородящих женщин. Этиологическая и патофизиологическая основа ОБЛ недостаточно изучена; следовательно, его диагностика и лечение остаются спорными [11].

Материалы исследования: Исследование проводилось в период с 15.01.2022 г. по 15.01.2023 г. На каждую обследованную пациентку заполнялась унифицированная анкета, в которой отмечались паспортные данные, факторы риска остеопороза, лабораторные данные, данные инструментальных исследований.

Критерии включения – женщины в возрасте от 18 до 40 лет, с жалобами на боли в спине, впервые возникшие в период беременности и/или лактации, при наличии подтверждённого перелома позвонка на МРТ или снижения Z, T- критериев (-2,5) на рентген денситометрии.

Критерии исключения : наличие заболеваний, влияющих на костный метаболизм (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко — Кушинга, гипогонадизм в анамнезе, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, почечная недостаточность, нарушение функции печени, злокачественные новообразования), прием медикаментов, влияющих на кальциевый обмен, в течение 12 месяцев, предшествующих исследованию.

Все больные были информированы о своем заболевании и его осложнениях и дали информированное согласие на участие в исследовании.

В ходе исследования проведен клинический осмотр, сбор анамнеза, биохимические и гормональные исследования и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (Dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA). Изменения МПКТ оценивали на аппарате ультразвуковой остеоденситометрии «Sunlight Omnisense 8000S». Согласно клиническим рекомендациям по остеопорозу диагностика остеопороза или остеопении основывалась на значениях Т-критерия - количества стандартных отклонений (SD) от возрастной нормы: показатель -2,5 SD и менее расценивался как остеопороз, Т-критерий >-2,5 SD и ≤ -1,0 SD определял остеопению и Т-критерий <-1,0 SD был принят за норму.

Результаты:

Для выполнения задач исследования нами было сформировано 2 группы обследуемых. Первую, основную группу составили 27 женщин, у которых во время беременности и/или лактации появились боли в спине и на МРТ исследовании выявлены компрессионные переломы позвонков, различной локализации. Вторую, контрольную группу составили 14 женщин без переломов и жалоб на боли в спине в анамнезе (Таблица 1).

Таблица №1

Клиническая характеристика обследованных женщин контрольной и основной групп

Показатели	Группы		р
	основная, n=27	контрольная, n=14
Возраст, годы	29,4±5,3	30,9±6,5	0,43
ИМТ, кг/м2	23,6±3,9	24,6±4,5	0,46
Возраст начало менструации, лет	12,9±1,2	13,2±1,4	0,50
Количество беременностей	2,7±2,0	2,8±1,9	0,86
Количество родов	1,9±1,2	2,2±1,3	0,48
Интервал  между  беременностями, годы
1 и 2	2,8±1,3 (n=13)	3,8±2,9 (n=9)	0,28
2 и 3	5,6±2,2 (n=8)	4,5±2,4 (n=4)	0,39
3 и 4	3,7±2,08 (n=3)	4,7±2,5 (n=3)	0,62
4 и 5	7 (n=1)	1 (n=1)
Длительность кормления (мес.)	7,6±6,0 (24)	14,3±9,0 (8)	0,007

Данные представлены в виде M±SD.

Проведенный нами сравнительный анализ показал, что женщины контрольной и основной групп были сопоставимы по клиническим показателям. Средний возраст женщин основной и контрольной групп составил соответственно 29,4±5,3 и 30,9±6,5 лет, ИМТ соответственно 23,6±3,9 и 24,6±4,5 кг/м2. Возраст начала менструации у пациенток основной группы составил 12,9±1,2 лет, а контрольной группы 13,2±1,4 лет.

В среднем количество беременностей и родов в основной (2,7±2,0 и 1,9±1,2 соответственно) и контрольной (2,8±1,9 и 2,2±1,3) группах не различалось.

Интергенетический интервал первых и последующих родов в основной и контрольной группах не отличался.

Длительность кормления в контрольной группе (14,3±9,8 мес.) оказалась существенно выше, чем в основной (7,6±6,0 мес.; р=0,007).

Пациентки обращались за помощью в основном из-за болевого синдрома. Все пациентки жаловались на боли в области спины.

Переломы костей наблюдались в основном во время беременности и лактации. У 11 (40,7%) пациенток перелом был во время 1-ой беременности, 5 (18,5%) пациенток имели перелом во время 2-ой беременности, у того же количества (5 - 18,5%) пациенток - во время 3-ей беременности, у 2 (7,4%) пациенток - во время 4-ой беременности. У 4 (14,8%) пациенток не наблюдалось переломов (Рис.1).

14,8

беременность

Рис.1. На какой беременности были переломы

Боль во время беременности испытывали 13(48,1%) пациенток, в среднем на 6,6±1,9 месяце беременности, из них у 4(30,8%) на ранних (3-6 месяцев) сроках, у 9 (69,2%) на сроках от 7 до 9 месяцев. Боль во время лактации наблюдалась у 14 (51,8%) женщин, когда ребёнку в среднем было 45,5±24,9 дней.

У обследованных участниц основной группы по результатам МРТ исследования были выявлены переломы позвонков, так у 17 (63,0%) пациенток наблюдался перелом в L1-L4 отделе позвоночника среди них одного (5 -29,4%), двух (4 -23,5%), трех (4 -23,5%) и четырех (4 -23,5%) поясничных позвонков. Переломы в отделе Th1-Th7 отмечались у 3(11,1%) пациенток. У 18 (66,7%) пациенток в Th7-Th12 отделе позвоночника, причем более половины (51,9%) одного и двух грудных позвонков, в одном случае перелом четырех и в другом случае пяти позвонков. У одной пациентки был 1 перелом в другой области. Смешанный перелом (поясничного и грудного отдела) наблюдался у 14(51,9%) пациенток.

При анализе данных опросника выявлено, что в основной группе у 3 (11,0%) пациенток были родственники в анамнезе которых случались переломы, в группе контроля у пациенток таковых не выявлено (Таблица 2.).

Следующий рассматриваемый нами аспект - это ежедневное потребление молочных продуктов. На вопрос ежедневно вы употребляете достаточное количество Са в сутки (2 стакана кефира или молока, творог, твердые сорта сыра, вяленную рыбу, свежие овощи и зелень) 12(44,4%) пациенток ответили утвердительно, 8(29,6%) -нерегулярно, в 7(25,9%) случаях ответ был отрицательным. В контрольной группе большинство (64,3%) женщин употребляли продукты богатые кальцием, 5(35,7%) заявили об отсутствии системности в употреблении Са.

Таким образом, в основной группе незначительно, но больше (55,6%; ОШ 14,3; 95%ДИ 2,58-78,8; р<0,001) женщин, которые либо не принимали, либо не регулярно в суточном рационе употребляли продукты с высоким содержанием кальция по сравнению с контрольной (35,7%).

Низкая физическая активность на протяжении многих лет способствует развитию остеопороза. Малоподвижный образ жизни, иммобилизация ведут к быстрой потере костной массы, что обусловлено ускоренной костной резорбцией и замедленным костеобразованием [5].

В основной группе физической активностью не менее 30 минут занимлись значимо меньше (29,6%) женщин, чем контрольной (85,7%; ОШ 0,07; 95%ДИ 0,1-0,39; р<0,001).

Таблица №2

Сравнительная оценка встречаемости факторов риска у женщин контрольной и основной групп

Показатели	Градация	Группы		р
		основная, n=27	контрольная, n=14
Переломы у родственников	да	11,1% (3)		0,20
	нет	88,9% (24)	100% (14)
Употребляет ли достаточно кальция	да	44,4% (12)	64,3% (9)	0,16
	нет	25,9% (7)
	нерегулярно	29,6% (8)	35,7% (5)
Физическая активность не менее 30 мин	да	29,6% (8)	85,7% (12)	0,001
	нет	11,1% (3)	14,3% (2)
	нерегулярно	59,3% (16)
Носит ли открытую одежду	да	55,6% (15)	92,9% (13)
	нет	44,4% (12)	7,1% (1)
Пьёт ли 2 чашки кофе или газировку ежедневно	да	7,4% (2)	57,1% (8)	0,65
	нет	25,9% (7)	7,1% (1)
	нерегулярно	66,7% (18)	35,7% (5)

Для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани необходим витамин Д. Уровень витамина Д зависит от многих факторов. Синтез витамина Д под влиянием УФ лучей зависит от кожной пигментации, географического расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой [1,2,9]. Ношение закрытой одежды и использование солнцезащитных приспособлений может уменьшать синтез эндогенного витамина Д более чем на 95%.

Женщины, носящие закрытую одежду по причинам культурного или религиозного характера, также находятся в группе риска в отношении дефицита витамина Д [7,15].

На вопрос носите ли вы открытую одежду (верхняя одежда с короткими рукавами и юбки длиною не ниже икроножных мышц) 44,4% (12) женщин основной группы ответили, что предпочитают носить закрытую одежду. Тогда как в группе контроля 92,9% (14) женщин предпочитали носить открытую одежду.

Известно, что ежедневное употребление кофе или газированных напитков негативно влияет на содержание кальция в костной ткани. Большинство (66,7%) женщин основной группы нерегулярно пьют более 2 чашек кофе и/или газированные напитки, в группе контроля таковых более трети (35,7%). Четверть (25,9%) опрошенных основной группы не употребляют кофе или газированные напитки. Более половины (57,1%) опрошенных контрольной группы отдают предпочтение этим напиткам, в основной группе таких женщин 7,4%.

Для оценки состояния плотности костной ткани пациенткам основной группы была проведена рентгенденситометрия, результаты которой представлены в таблице 3.

Результаты исследования показали, что Z-критерий L1-L4 поясничного отдела позвоночника составил в среднем -2,82±0,87, Т-критерий этой же области был на уровне -2,83±0,95. Минеральная плотность кости (BMD) L1-L4 находилась на уровне 0,821 г/см2. Полученные данные свидетельствует о преобладании (70,4%; ОШ 5,64; 95%ДИ 1,75-18,1; р=0,003) женщин с остеопорозом в поясничном отделе позвоночника (Рис. 2.).

Таблица №3

Результаты рентгенденситометрии

Показатели	Позвоночник	Бедро		Шейка бедра
	L1-L4	правое	левое	правое	левое
Z-критерий	-2,82±0,87	-1,40±0,75	-1,59±0,96	-1,18±0,77	-1,41±0,84
T-критерий	-2,83±0,95	-1,44±0,81	-1,62±0,98	-1,26±0,81	-1,50±0,89
BMD, г/см2	0,821±0,11	0,809±0,1	0,788±0,13	0,827±0,11	0,800±0,12

Z-критерий правого бедра составил -1,4±0,75, Т-критерий -1,44±0,81. BMD правого бедра составила 0,809 г/см2. Z-критерий левого бедра составил -1,59±0,96, Т-критерий -1,62±0,98. BMD левого бедра составила 0,788±0,13 г/см2. Z-критерий шейки правой бедренной кости составил-1,18±0,77, Т-критерий этой области был -1,26±0,81. BMD составила 0,827±0,11 г/см2. Z-критерий шейки левой бедренной кости составил -1,41±0,84, Т-критерий этой области был -1,50±0,89. BMD данной области составила 0,800±0,12 г/см2.

Полученные данные демонстрируют, что снижение МПК до значений остеопении имели в области бедра (правое – 70,4%, левое – 55,6%) и шейки бедра (правое – 40,7%, левое – 51,9%) большинство обследованных женщин.

70,4      70,4

правое         левое          правое         левое

Позвоночник             Бедро                     Шейка бедра

L1-L4

■ Остеопения ■ Остеопороз

Рис.2 Частота остеопении и остеопороза у женщин контрольной и основной групп

В таблице 4 приведены сравнительные результаты лабораторного обследования женщин основной и контрольной групп. В обеих группах женщин были исследованы показатели костно-минерального обмена.

Так, средний уровень кальция (Са) у обследованных обеих групп был ниже референсного интервала. Фосфора (Р) у пациенток основной группы был выше, по сравнению с данными контрольной группы составил.

Показатели фосфора, ПТГ и витамина Д в основной группе были незначительно выше и наоборот щелочной фосфатазы и β-cross Laps - ниже, чем в контрольной группе. Уровень остеокальцина в обеих группах был сопоставим.

Таблица №4

Показатели кальций-фосфорного обмена и маркеров костного ремоделирования женщин основной и контрольной групп

Показатели	n	Основная группа	Контрольная группа, n=14	Референсный диапазон	р
Ca ммоль/л	26	1,90±0,3	1,69±0,15	2,1-2,6	0,02
Р крови ммоль/л	25	1,02±0,5	0,87±0,15	0,45-2,2	0,28
Щелочнаяя фосфатаза U/L	25	77,0±61,9	87,2±24,0	75-316	0,56
ПТГ pg/ml	26	50,3±38,8	31,2±34,3	15-65	0,13
Остеокальцин	23	28,4±21,3	28,1±10,6	11,0-43,0	0,96
β-cross Laps ng/ml	20	0,48±0,4	0,59±0,22	<0,573	0,35
Витамин Д ng/ml	26	18,9±8,7	15,2±8,9	30-100	0,21

Заключение:

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от образа жизни, генетической предрасположенности, наличия сопутствующих заболеваний, физической активности, приема лекарственных препаратов, эндокринологического статуса, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни. В общей сложности количество факторов риска, болезней и лекарств влияющих на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) составляет около 100. Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться. Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит МПКТ, качество и прочность кости.

Когда переломы позвонков случаются у беременных или кормящих женщин, обычно неизвестно, был ли скелет нормальным до беременности. Материнская адаптация незначительно увеличивает резорбцию кости во время беременности и заметно во время лактации. Чистая потеря костной массы может иногда приводить к переломам, особенно у женщин, у которых до беременности была низкая костная масса или хрупкость скелета. Обычно костная масса восстанавливается после окончания периода кормления. Несмотря на то, что отсутствие физической активности и недостаток потребления кальция, дефицит витамина D признаны факторами риска развития остеопороза, этиология и патофизиология этого состояния неизвестны.

В нашем исследовании у 27 женщин развился остеопороз, связанный с беременностью или лактацией. В 26 случаях исходом остеопороза стали переломы костей. В основном у 25 женщин отмечался перелом позвонков различной локализации и количества. Все эти женщины считали себя здоровыми до беременности. Боль в спине появилась либо во время беременности, начиная с 6го месяца, либо после рождения ребенка, во время грудного вскармливания. У одной женщины были жалобы на боли в спине, на рентгенденситометрии был выявлен остеопороз, но перелома позвонков на МРТ выявлено не было.

С целью изучения взаимосвязи остеопороза, перелома позвонков с различными факторами риска нами был проведен сравнительный анализ этих факторов у здоровых беременных и лактирующих женщин, без жалоб на боли в спине и с нормальной плотностью костной ткани на рентгенденситометрии с беременными или лактирующими женщинами с остеопорозом и переломами различной лакализации. Проведенный нами анализ показал, что между исследованными группами физической активностью достоверно больше занимались в контрольной группе, чем в основной (Р=0,001). Различия между группами были достоверными (Р=0,001) и составили 70% и 14% женщин либо совсем не занимающихся или не регулярно физической активностью в основной и контрольной группах соответственно.

Дальнейшее исследование маркеров костного ремоделирования позволит неинвазивно изучать функцию остеобластов, остеокластов, остеоцитов в норме и при первичном остеопорозе, даст возможность провести раннюю оценку эффективности проводимого антиостеопоротического лечения, выделить лиц с высоким риском развития остеопороза в комбинации с измерением МПК и позволит расширить понимание патогенетической природы развития остеопороза и переломов связанных с беременностью и/или лактацией.