Клиническая эффективность комплексного многофакторного подхода к лечению флегмон предплечья

Введение. В последние десятилетия лечение флегмон предплечья является актуальной проблемой хирургии, несмотря на совершенствование методик оперативного приема, дренирования ран, наличие в арсенале мощных антибактериальных препаратов и антисептических средств [1–3]. В значительной степени это обусловлено быстрым формированием большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов (в т.ч. стафилококков и стрептококков), сложностью оценки качества некрэктомии и дренирования [4], а также создания высоких терапевтических концентраций препарата в очаге воспаления при традиционных путях введения лекарственных препаратов в организм [5–7]. В ряде научных публикаций рекомендовано использование непрямой лимфотропной терапии для лечения гнойновоспалительных заболеваний мягких тканей и приведен ограниченный опыт лимфотропного внедрения фармпрепаратов [8, 9]. Кроме того, перспективным направлением, требующим пристального внимания, является индивидуальная коррекция выбора лечебной тактики в послеоперационном периоде в зависимости от фазы раневого процесса [4, 10]. Повышение эффективности лечения гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей предплечья, профилактика осложнений и ускорение реабилитации указанной категории больных представляют собой сложную и актуальную задачу практической медицины, которая в современных публикациях освещается не достаточно полно.

Не вызывает сомнений тот факт, что в основе медикаментозной терапии гнойновоспалительных заболеваний лежит назначение антибактериальных препаратов [4, 6, 7]. Эффективность их применения зависит не только от высокой активности препаратов и чувствительности к ним микроорганизмов, но и от длительности сохранения оптимальной концентрации антибактериальных средств в очаге воспаления, их биодоступности и возможности использования транспортной функции кровеносной и лимфатической систем для доставки к очагу поражения [5, 11, 12].

В связи с вышеизложенным появилась необходимость поиска новых путей введения лекарственных средств, которые позволили бы без повышения дозы создать длительно удерживающиеся лечебные концентрации препаратов в локальном участке организма и зоне операционной раны [11].

В настоящее время роль лимфатической системы учитывается недостаточно. Установлена степень ее участия в патогенезе гнойно-воспалительных поражений мягких тканей, показано, что нарушения функционирования лимфатической системы оказывают большое влияние на развитие и исход гнойно-воспалительных заболеваний [6, 9].

Большинство применяемых антибиотиков, являясь кристаллоидами, не обладают лимфотропным действием и по закону Стерлинга всасываются преимущественно в кровяное русло, при этом коллоидные вещества – в лимфатическое [6, 8]. В основу предлагаемого способа положена разработка Ю.М. Левина, в свою очередь основанная на способности некоторых лекарственных препаратов (проводников) и воздействий увеличивать поступление в лимфатическую систему лекарственного средства при его инъекции в ткань, а также метод Л.М. Юрьина [13], который заключается в лимфотропном введении лекарственных препаратов в сочетании с воздействием на интерстициальный гуморальный транспорт, что позволяет достоверно повысить поступление лекарственного препарата в патологический очаг (воспаление, рана, дегенеративые ткани и др.). Указанный способ дает возможность достигать лечебного эффекта, используя меньшие дозы вводимых фармпрепаратов.

При проведении комплексного лечения флегмон предплечья важно дифференцировать лечебную тактику в послеоперационном периоде [3, 9, 11] и учитывать фазу раневого процесса для оценки выраженности воспаления и определения времени перехода к репаративным процессам, что позволяет определять длительность и состав антибактериальной терапии и, следовательно, формировать алгоритм мероприятий по местному ведению раны.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с поверхностными и глубокими флегмонами предплечья за счет разработки и внедрения алгоритма послеоперационного ведения с учетом фазы раневого процесса и клинического внедрения методов лимфотропной антибактериальной терапии.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе районных больниц Пес-чанокопского и Сальского районов Ростовской области. В условиях данных стационаров выполнено обследование и лечение 34 больных с флегмонами предплечья, проведен комплексный анализ результатов.

Пациенты были разделены на две группы клинических наблюдений. В первую (основную) группу включены 20 больных, у которых использован дифференцированный алгоритм послеоперационного ведения в зависимости от фазы раневого процесса, а также метод непрямой лимфотропной антибактериальной терапии. Вторую (контрольную) группу составили 14 больных, лечение которых проводилось без учета фазы раневого процесса и цитологического контроля состояния раны, а также включало традиционное внутримышечное введение антибактериальных препаратов.

В обеих группах при хирургическом лечении флегмон и выполнении оперативного приема соблюдались следующие основополагающие принципы, способствующие мини- мизации возможного влияния непосредственных особенностей хирургической тактики на итоговый результат:

• 1.    Классическое вскрытие и дренирование гнойника с применением адекватной полноценной некрэктомии.

• 2.    Применение дополнительных, параллельных разрезов с целью улучшения дренирования гнойного очага в соответствии с анатомией сосудов, нервных стволов и клетчаточных пространств предплечья.

• 3.    Применение фасциотомии с целью устранения внутритканевого гипертензион-ного синдрома, что позволило улучшить венозный и, соответственно, лимфотиче-ский отток.

• 4.    Послеоперационное использование в схеме лечения, помимо антибактериальных препаратов, венотоников и антикоагулянтов.

Назначение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в сравниваемых группах по дозировкам и составу компонентов не отличалось, однако длительность назначения имела индивидуальные различия в зависимости от клинических показаний.

В первой группе больных применялось паранодулярное введение препаратов в следующей комбинации: цефотаксим – 2 г, новокаин 0,25 % – 3,0 мл и лидаза – 32 Ед. В зависимости от характера и локализации флегмон использовались следующие проекции введения.

• –    подкожное введение на границе нижней и средней трети предплечья в области локализации lymphoglandulа antebrachii с медиальной или латеральной сторон;

• –    подкожное введение комбинации вышеуказанных препаратов на тыльной поверхности ладони, ближе к медиальному краю;

• –    подкожное введение по боковым поверхностям в проекции границ лучезапястного сустава.

Непрямая лимфотропная терапия проводилась с предварительным повышением внутривенозного давления путем наложения манжеты от аппарата для измерения артериального давления и создания уровня давле- ния 40 мм рт. ст. продолжительностью 2 ч. При этом манжета располагалась на границе средней и нижней трети плеча. Длительность проведения непрямой лимфотропной терапии составляла 7 дней, кратность – 1 раз сутки. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с выявленной коагулопатией и всем больным в возрасте старше 45 лет выполнялось УЗДИ сосудов верхних конечностей.

Фаза раневого процесса определялась при помощи цитограмм, для чего выполнялись мазки-отпечатки из операционной раны на 1, 3 и 7-е сут послеоперационного периода. Помимо этого, определялся тип цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенеративный, регенеративный. Обязательным компонентом в обосновании внесения изменений в схему послеоперационной терапии была оценка динамики цитограмм, что давало возможность объективизировать трактовку воспалительных изменений в ране с учетом фаз раневого процесса.

Результаты и обсуждение. Анализ цитограмм и оценка фаз раневого процесса в основной группе позволили хронологически четко проследить тенденцию к купированию воспалительных изменений и стимуляции репаративных процессов. К 3-м сут послеоперационного периода тип цитограмм изменился от некротического и дегенеративного к регенеративному у 12 (60 %) больных, а на 7-е сут позитивная динамика отмечалась уже у 17 (85 %) пациентов, при этом у 75 % больных наблюдался сдвиг в сторону репаративных изменений. Регенеративный тип цитограммы в эти сроки был выявлен у 35 % пациентов. Цитограммы 2 (10 %) пациентов свидетельствовали о некротических процессах; этим больным при отсутствии должного эффекта лечения впоследствии были выполнены повторные некрэктомии.

При оценке эффективности способа непрямой регионарной эндолимфатической терапии не выявлено доминирующей зависимости клинического результата от какой-либо из трех предложенных проекций введения. Поступление антибиотика из интерсти-ция в лимфатические капилляры в основном обеспечивалось за счет местного повышения венозного давления (путем наложения сдавливающих манжет) и введения лимфотропных веществ (лидазы, трипсина, химопсина), изменяющих агрегатное состояние основного вещества соединительной ткани и увеличивающих проницаемость лимфатических сосудов. Основополагающим стало параноду-лярное введение препаратов, при этом как при поверхностных, так и глубоких флегмонах в 1-й клинической группе не было получено неудовлетворительных результатов и не требовалось повторных оперативных вмешательств. Двум пациентам (14,3 %) 2-й клинической группы в связи с неэффективностью лечения и прогрессированием нагноительно-го процесса потребовались повторные не-крэктомии и редренирование.

Отметим, что учет типа цитограмм и фазы раневого процесса в 1-й клинической группе позволил объективизировать сроки дренирования, длительность противовоспалительной терапии и, главное, продолжительность активного промывания и санации ран, а также время перехода к мазевым антибактериальным и индифферентным повязкам. В совокупности это способствовало повышению качества и эффективности послеоперационного ведения, а также обусловило фармакоэкономическую эффективность лечения за счет сокращения сроков пребывания в стационаре и ускорения темпов реабилитации. Так, при поверхностных флегмонах в 1-й клинической группе средний стационарный койко-день составил 8,2, во 2-й группе – 9,3; при глубоких флегмонах – соответственно 14,2 и 16,3.

Общие сроки амбулаторного лечения и восстановительной терапии в 1-й группе больных оказались короче в среднем на 2,8 сут, главным образом за счет введения антибактериальных препаратов с помощью веществ, обладающих лимфотропной активностью. Анализ результатов показал, что положительная динамика в лечении обследуемых больных с использованием непрямой регионарной лимфотропной терапии (лимфотропного регионарного введения цефалоспоринов III генерации) проявилась в более ранние сроки, чем при внутривенном введении антибиотика. В среднем уже на 3-и сут была отмечена положительная динамика в результатах анализов крови (увеличение содержания эритроцитов, снижение показателя СОЭ, уменьшение количества лейкоцитов и ЛИИ); стихание симптомов общей интоксикации и местных признаков воспаления (согласно динамике раневого процесса). Нормализация температуры тела у больных 1-й группы произошла на 1–2 сут раньше, проходила более равномерно в пределах группы. При этом у 6 пациентов 2-й группы нормализация температуры сопровождалась эпизодами волнообразных ее подъемов. В 1-й клинической группе одновременно с коррекцией гипертермии происходила нормализация гемодинамических характеристик, отмечено более раннее купирование системных интоксикационных проявлений, нормализация сна и аппетита. Во 2-й группе значимые интоксикационные проявления сохранялись дольше в среднем на 1,8 сут.

Сравнительное изучение влияния различных путей введения антибиотика на послеоперационное течение гнойно-воспалительных поражений мягких тканей верхних конечностей, в частности при флегмонах предплечья, показало преимущество лимфотропного регионарного способа введения по отношению к внутривенному. Установлено, что при лимфотропном введении цефотаксима его накопление происходит непосредственно в очаге воспаления и сохраняется в минимальной действующей концентрации в течение 24 ч, о чем свидетельствует содержание антибиотика в экссудате. Так, через 8 ч после лимфотропного введения концентрация препарата в 5–7 раз выше, чем без лимфостимуляции. Через 24 ч терапевтически значимая концентрация цефотаксима при лимфотропном введении без лимфостимуля-ции в экссудате не определяется, тогда как при лимфотропном введении с лимфостиму-ляцией концентрация антибиотика в экссудате выше его минимальной подавляющей.

Выводы:

• 1.    Лимфотропный способ введения антибактериальных препаратов при гнойной патологии мягких тканей предплечья позволяет ускорить положительный терапевтиче-

• ский эффект и повысить биодоступность препарата.

• 2.    Исследование показало большую эффективность применения эндолимфатического способа введения антибиотиков в сравнении с традиционными (внутривенным и внутримышечным), что является основанием для дальнейшего изучения метода с возможным широким его внедрением в клиническую практику (при подтверждении первичных результатов).

• 3.    Анализ фармакоэкономических критериев показал, что оценка состояния фаз раневого процесса и динамики изменений цитограмм, а также включение лимфотропного

• 4.    Качественное определение состояния раневого процесса, динамики воспалительных изменений и состояния репаративных процессов по данным цитограмм дает возможность улучшить качество и влияет на результаты лечения, объективно указывая на сроки и эффективность дренирования, санации ран и определяя стадийность послеоперационного местного лечения.

регионарного введения лекарственных препаратов в комплексную терапию гнойновоспалительных заболеваний предплечья позволяют снизить затраты на фармакотерапию и коэффициент «затраты – эффективность».