Клиническая эффективность коронарной ангиопластики хронической окклюзии у больных с перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда с патологическим зубцом Q

• ¹Введение. Раннее восстановление и поддержание проходимости коронарной артерии является важнейшей целью в лечении инфаркта миокарда (ИМ), т.к. было продемонстрировано, что полное восстановление кровотока в инфарктзависимой артерии (TIMI-3, тромболизис при ИМ) сопровождается улучшением функции левого желудочка, снижением госпитальной смертности и улучшением долговременных клинических исходов [1]. Несколько экспериментальных исследований продемонстрировали, что отсроченная реперфузия предотвращает расширение зоны ИМ и дилатацию левого желудочка (ЛЖ) [6, 7]. Концепция «открытой артерии» предполагает, что отсроченная реканализация инфарктзависимой артерии (ИЗА) также может иметь благоприятные эффекты [2], способствуя ограничению ИМ, уменьшению дилатации ЛЖ, улучшая выживаемость [3]. Хотя данная концепция изучалась в нескольких работах по позднему применению тромболитиков у пациентов с острым ИМ (т.н. поздняя реперфузия) [4], в настоящее время доступно лишь ограниченное количество противоречивых данных об эффектах реваскуляризации инфарктзависимой артерии, выполненной спустя несколько суток после острого коронарного события [5]. Недавние исследования [6–8] продемонстрировали положительный эффект поздней реперфузии по предотвращению дилатации ЛЖ и улучшению его функциональной активности на специфической когорте пациентов с окклюзией передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Эти данные позволяют предполагать существование короткого временного промежутка длиной не более нескольких недель после острого коронарного события, в течение которого возможно частичное сохранение миокарда и предотвращение ремоделирования ЛЖ [9–10].

Однако упомянутые исследования включали предварительно отобранных пациентов, представляющих лишь малую часть (по оценке M.A. Pfisterer и соавт. [11], не более 3%) всех случаев ИМ. В отношении отсроченного восстановления кровотока по ИЗА посредством чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в общей популяции пациентов с ИМ в настоящее время существуют разрозненные и противоречивые данные. В связи с этим настоящее исследование было предпринято с целью изучить клинические эффекты отсроченного восстановления кровотока в хронически окклюзированной ИЗА у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда (Q-ИМ), по отношению к общей и локальной сократимости ЛЖ, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Материал и методы. В исследование включено 200 пациентов с перенесенным Q-ИМ, находившихся на лечении в Саратовском научно-исследовательском институте кардиологии с января 2010 по май 2012 г.. Средний возраст составил 64±5 лет. Мужчин было 148, женщин 52. При проведении коронарографии у всех пациентов была выявлена изолированная окклюзия ИЗА, выполнялись ее реканализация

и стентирование. Результаты пациентов с неудавшейся ангиопластикой не включались в дальнейший анализ в данном исследовании в связи с их малым количеством.

ЧКВ при хронической окклюзии ИЗА выполнялось в среднем спустя 1–2 месяца после документированного Q-ИМ.

Полное клинико-инструментальное обследование проводилось пациентам до выполнения ЧКВ и через 12 месяцев после него. Оценивались следующие клинико-инструментальные характеристики: наличие симптомов стенокардии напряжения; фракция выброса левого желудочка; преобладание зон гипо- и акинезии миокарда; функциональный класс хронической недостаточности кровообращения (ФК ХСН).

Во время пребывания в стационаре все больные получали стандартную медикаментозную терапию, которая зависела от клинического состояния пациентов и включала в себя b-блокаторы, ингибиторы АПФ, пролонгированные нитраты, статины, а также, по показаниям, антагонисты кальция и диуретики. Все пациенты получали стандартную антикоагулянтную и дезагрегантную терапию.

ЧКВ выполнялось доступом через бедренную артерию с использованием интродьюсера 6–7-French. Хроническую окклюзию коронарной артерии определяли как предшествовавшее вмешательству 100%-ное сужение просвета сосуда без антеградного кровотока или с антеградным / ретроградным заполнением по коллатеральным сосудам. Антеградная перфузия ИЗА оценивалась по критериям TIMI.

Процедуральный успех определяли как достижение остаточного стеноза <20% с восстановлением оптимального антеградного кровотока, определяемого как TIMI-3 [9].

После вмешательства и выписки из стационара пациентам назначались клопидогрель в дозе 75 мг/ сутки на срок 12 мес., ацетилсалициловая кислота для постоянного приема в дозе 100 мг/сутки. Повторное клиническое обследование, включавшее установление функционального класса сердечной недостаточности с использованием теста с 6-минутной ходьбой, эхокардиографического исследования, а также сбор сведений о неблагоприятных клинических исходах проводилось спустя 12 месяцев после выполнения ЧКВ. Всем пациентам с ухудшением клинического состояния проводилась контрольная коронарография.

Статистический анализ выполнялся с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft, inc). Для оценки различий между независимыми выборками применялся непараметрический критерий Манна — Уитни, между связанными выборками критерий Уилкоксона. Частоты признаков сравнивались с использованием критерия χ2 для таблиц 2х3 и точного критерия Фишера для таблиц 2х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты. Изначально у 94 (47%) пациентов из 200 были выявлены клинические признаки стенокардии напряжения и 106 (53%) пациентов с полным отсутствием; при выполнении эхокардиографии

Таблица 1

Исходные (до ЧКВ) клинические характеристики пациентов в зависимости от наличия стенокардии напряжения, сократительной способности ЛЖ, преобладания зон гипо- и акинезии миокарда и недостаточности кровообращения

Показатели	Наличие симптомов СН	Полное отсутствие симптомов СН	ФВ ЛЖ выше 40%	ФВ ЛЖ ниже 40%	Наличие зон гипокинезии миокарда	Наличие зон акинезии миокарда	ФК I ХСН	ФК II ХСН	ФК III ХСН
Наличие симптомов СН	94		66	28	58	36	60	23	11
Полное отсутствие симптомов СН		106	58	48	45	61	49	31	26
р (Fisher exact test)/ р (χ2)			0,029		0,005			р( х 2)= 0,02
ФВ ЛЖ выше 40%	66	58	124		73	51	85	30	9
ФВ ЛЖ ниже 40%	28	48		76	30	46	24	24	28
р (Fisher exact test)/ р (χ2)	0,029				0,008		р( х 2)<0,0001
Наличие зон гипокинезии миокарда	58	45	73	30	103		66	24	16
Наличие зон акинезии миокарда	36	61	51	46		97	43	30	21
р (Fisher exact test)/ р (χ2)	0,01		0,008					р(х2)= 0,06
ФК I ХСН	60	49	85	24	66	43	109
ФК II ХСН	23	31	30	24	24	30		54
ФК III ХСН	11	26	9	28	16	21			37
р ( х2 )	р( х 2)=	0,02	р( х 2)<0,0001		р(χ2)	0,06

П р и м еч а н и е : здесь и далее в таблицах СН – стенокардия напряжения.

низкая фракция выброса (<40%) отмечалась у 76 (38%) пациентов, в то время как с высокой (>40%) у 124 (62%); преобладание зоны гипокинезии зарегистрировано у 106 (53%) пациентов и 94 (47%) у пациентов с преобладанием зон акинезии. ХСН ФК I диагностирована у 109 (54,5%) пациентов, ФК II — у 54 (27%) пациентов, ФКШ — у 37 (18,5%) пациентов.

Результаты, приведенные в табл. 1, демонстрируют более высокую функциональную активность миокарда у пациентов с наличием симптомов стенокардии, по сравнению с пациентами с полным отсутствием стенокардии. Такая же тенденция наблюдается при оценке локальной сократимости миокарда. И, как следствие более высокой активности миокарда у пациентов с наличием симптомов стенокардии, в этой группе мы наблюдаем более низкий ФК ХСН. При сравнении клинических параметров в подгруппах пациентов в зависимости от сократительной способности ЛЖ выявлена тенденция к более высокой частоте преобладания зон гипокинезии миокарда у пациентов с исходно высокой ФВ ЛЖ, соответственно у пациентов с высокой ФВ ЛЖ наблюдается более низкий ФК ХСН.

Среди пациентов с низкой ФВ ЛЖ отмечается большая частота преобладания зон акинезии миокарда в сравнении с гипокинезией и, как следствие, преобладание числа пациентов с ФК III ХСН. Выполнено сравнение клинических параметров в подгруппах пациентов в зависимости от преобладания зон гипо- и акинезии миокарда. В подгруппе пациентов с преобладанием зон гипокинезии миокарда наблюдается преобладание числа пациентов с наличием симптомов стенокардии в сравнении с отсутствием стенокардии. Соответственно в подгруппе пациентов с преобладанием зон акинезии число пациентов с высокой ФВ ЛЖ было больше в сравнении с числом пациентов с низкой ФВ ЛЖ

У пациентов обеих подгрупп наблюдается высокая частота наличия ФК I ХСН, сравнительно с ФК II ХСН и ФК III ХСН.

Характеристики пациентов, полученные при контрольном обследовании спустя 12 месяцев после ЧКВ, представлены в табл. 2.

При изучении конечных клинических параметров в зависимости от наличия клиники стенокардии (см. табл. 2) выявлены различия по следующим параметрам: в целом по группе регистрировалось статистически значимое снижение количества пациентов, имеющих симптомы стенокардии напряжения: 41 (20,5%) против исходных 94 (47%), p<0,0001; значимое улучшение сократительной функции миокарда — число пациентов с ФВ ЛЖ <40% снизилось с 76 (38%) до 32 (16%), р<0,0001. Также была выявлена тенденция к уменьшению ФК ХСН, которая, однако, не достигла статистической значимости.

В отношении определяемых по УЗИ зон гипо- и акинезии миокарда было выявлено статистически значимое увеличение частоты преобладания гипокинезов миокарда: 152 (76%) против исходных 103 (51,5%), р<0,0001.

По окончании исследования в подгруппе пациентов, не имеющих симптомов стенокардии напряжения (табл. 3), отмечено уменьшение количества пациентов с низкой ФВ ЛЖ в сравнении с количеством пациентов с высокой ФВ ЛЖ. При сравнении локальной сократимости миокарда наблюдается увеличение количества пациентов с преобладанием зон гипокинезии в сравнении с акинезией. Также наблюдается увеличение количества пациентов с наличием ФКI ХСН в сравнении с ФК II ХСН и ФКIII ХСН. В подгруппе пациентов с наличием симптомов стенокардии напряжения отмечается большее количество пациентов в высокой ФВ ЛЖ и преобладание ФК III

Таблица 2

Динамика клинических параметров до и через 12 месяцев после ЧКВ

Параметры	Исходно	Через 12 месяцев	P(Fisher exact test)
Наличие симптомов СН	94 (47%)	41 (20,5%)	<0,0001
Полное отсутствие симптомов СН	106(53%)	159 (79,5%)
ФВ ЛЖ выше 40%	124(62%)	168 (84%)	<0,0001
ФВ ЛЖ ниже 40%	76(38%)	32 (16%)
Преобладание зон гипокинезии миокарда	103(51,5%)	152 (76%)	<0,0001
Преобладание зон акинезии миокарда	97(48,5%)	48 (24%)
ФК I ХСН	109(54,5%)	125 (62,5%)
ФК II ХСН	54(27%)	51 (25,5%)	р (χ2)= 0,08
ФК III ХСН	37(18,5%)	24 (12%)

Таблица 3

Клиническая характеристика пациентов в отдаленном периоде после ЧКВ (группы сформированы в зависимости от наличия стенокардии напряжения, сократительной способности ЛЖ, преобладания зон гипо- и акинезии миокарда и недостаточности кровообращения)

Показатели	Наличие симптомов СН	Полное отсутствие симптомов СН	ФВ ЛЖ выше 40%	ФВ ЛЖ ниже 40%	Наличие зон гипокинезии миокарда	Наличие зон акинезии миокарда	ФК I ХСН	ФК II ХСН	ФК III ХСН
Наличие симптомов СН	41		28	13	14	27	13	12	16
Полное отсутствие симптомов СН		159	140	19	138	21	112	39	8
р (Fisher exact test)/ р (χ2) ФВ ЛЖ выше 40%	28	140	0,0 168	04	<0,0 131	001 37	р 116	(χ2)<0,000 34	18
ФВ ЛЖ ниже 40%	13	19		32	21	11	9	17	6
р (Fisher exact test)/ р (χ2) Наличие зон гипокинезии миокарда	0,0 14	04 138	131	21	0, 152	17	р 108	(χ2)<0,000 30	14
Наличие зон акинезии миокарда	27	21	37	11		48	17	21	10
р (Fisher exact test)/ р (χ2) ФК I ХСН ФК II ХСН ФК III ХСН р ( Х 2 )	<0,0 13 12 16 <0,0	001 112 39 8 001	0, 116 34 18 <0,0	17 9 17 6 001	108 30 14 <0,0	17 21 10 001	р 125	(χ2) <0,000 51	1 24

ХСН. Тенденция отмечается и при оценке локальной сократимости миокарда.

При сопоставлении отдаленных результатов ЧКВ в подгруппе с высокой ФВ ЛЖ выявлено значимое увеличение числа пациентов с полным отсутствием симптомов стенокардии. При оценке локальной сократимости миокарда отмечается увеличение числа пациентов с преобладанием зон гипокинезии в сравнении с количеством пациентов, у которых преобладают зоны акинезии в подгруппе с высокой ФВ ЛЖ. Кроме того, в подгруппе пациентов с высокой ФВ ЛЖ отмечается увеличение числа пациентов с ФКI ХСН в сравнении с ФК I ХСН и ФК II ХСН, а в подгруппе с низкой ФВ ЛЖ количество пациентов с ФК II ХСН выше, чем ФК III ХСН и ФК I ХСН. Более высокая функциональная активность миокарда наблюдается у пациентов с преобладанием зон гипокинезии миокарда по сравнению с пациентами с преобладани- ем зон акинезии миокарда. В подгруппе пациентов с преобладанием зон гипокинезии миокарда более высокая частота недостаточности кровообращения ФК I, чем ФК II и ФК III. В группе пациентов с преобладанием зон акинезии количество пациентов с ФК II ХСН выше, чем ФК III ХСН и ФК I ХСН.

В течение 12-месячного периода наблюдения летальных исходов не отмечено, однако было зафиксировано несколько неблагоприятных клинических событий: два случая повторного инфаркта миокарда, обусловленных тромбозом стентов и три случая нестабильной стенокардии, связанные с рестенозом стентов. При этом все неблагоприятные события произошли в подгруппе пациентов, у которых после выполнения ЧКВ сохранялась симптоматика стенокардии.

Таким образом, в ходе настоящего исследования установлено благоприятное влияние отсроченного

ЧКВ на хронически окклюзированной ИЗА в отношении клинических симптомов ИБС (снижение частоты стенокардии напряжения), ремоделирование миокарда левого желудочка (увеличение ФВ ЛЖ), увеличение частоты преобладания зон гипокинезии миокарда и клинических симптомов недостаточности кровообращения (снижение функционального класса НК по NYHA).

Обсуждение. Остается дискутабельным вопрос о целесообразности восстановления кровотока по ИЗА методом ЧКВ в отсроченном порядке, спустя 4–8 недель после развившегося Q-ИМ.

В проведенном исследовании изучалась динамика клинических параметров до и через 12 месяцев после ЧКВ; при этом полученные результаты свидетельствуют о преимуществах реканализации хронической окклюзии ИЗА у больных с перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда с патологическим зубцом Q.

В отдаленном периоде после ЧКВ нами отмечено статистически значимое увеличение количества пациентов, не имеющих симптомов стенокардии напряжения: 159 (79,5%) против исходных 106 (53%), p<0,0001. Кроме того, выполнение ЧКВ сопровождалось существенным улучшением сократительной функции миокарда: число пациентов с Фв ЛЖ <40% снизилось с 76 (38%) до 32 (16%), р<0,0001. Количество пациентов с преобладанием зон акинезии миокарда уменьшилось с 97 (48,5%) до 48 (24%), р<0,0001. Выявлено изменение частоты функциональных классов недостаточности кровообращения: снижение частоты высоких (II и III) функциональных классов: до 51 (25,5%) против исходных 54 (27%), р (c²) = 0,08 и до 24 (12%) против исходных 37 (18,5%), р (c²) =0,08 соответственно.

Полученные результаты согласуются с литературными данными о благоприятном влиянии отсроченной реканализации ИЗА на отдаленный прогноз пациентов, перенесших Q-ИМ. Так, Horie et al. [12] в рандомизированном исследовании показали, что отсроченное (выполненное в интервале от 24 часов до 3 недель после ИМ) ЧКВ на хронически окклюзированной ИЗА после переднего ИМ снижает частоту сердечно-сосудистых событий и предотвращает дилатацию ЛЖ на протяжении более чем 5 лет в сравнении с пациентами, у которых окклюзия ИЗА сохранялась. Согласно этим исследованиям, отсроченное ЧКВ улучшает прогноз пациентов с крупным передним ИМ в том случае, когда кровоток по ИЗА восстанавливается в максимально сжатые сроки после острого коронарного события. В работах Olivari [9] и Suero [10] отмечены лучшие долговременные исходы у пациентов после успешной ликвидации хронической окклюзии коронарной артерии в сравнении с теми пациентами, у которых процедура ЧКВ была безуспешной. В этих исследованиях соответственно 70 и 50% пациентов перенесли ранее ИМ, и единственной переменной, ассоциированной с лучшим долговременным клиническим исходами, было успешное выполнение первоначального ЧКВ. Хирургическая реваскуляризация после неудавшейся ЧКВ способствовала улучшению дальнейшего прогноза пациентов, только будучи выполненной в течение первых 30 дней.

Основной результат настоящего исследования — подтверждение того, что выполнение отсроченной реканализации хронической окклюзии ИЗА (спустя 8 недель после ИМ) с восстановлением оптимального антеградного кровотока улучшает функцию ЛЖ и долговременный кинический прогноз, снижая тем самым риск сердечно-сосудистых событий на протяжении 12-месячного наблюдения. Хотя дизайн данного исследования не позволяет верифицировать механизм этого феномена (не оценивалась выраженность коллатерального кровотока), улучшение общей сократимости ЛЖ подтверждает предположение о том, что восстановление оптимальной перфузии ИЗА улучшает прогноз пациентов, даже будучи выполненным спустя несколько месяцев после ИМ.

Возобновление оптимального антеградного кровотока по ИЗА может способствовать восстановлению функции гибернирующего миокарда, ведущему к улучшению функции и предотвращению дилатации ЛЖ и снижению вероятности последующих середеч-но-сосудистых катастроф. Возможно, имеются и другие, независимые от жизнеспособности миокарда, механизмы влияния восстановления кровотока по ИЗА на эволюцию клинической симптоматики [8, 9]. Реперфузия может обусловливать развитие геморрагии и некроза кардиомиоцитов, приводящих к увеличению жесткости зоны инфаркта, что ограничивает дилатацию ЛЖ после ИМ [10].

Поскольку исследование не было рандомизированным и включало лишь пациентов с успешным ЧКВ, нельзя исключить, что отсутствие ЧКВ может сопровождаться лучшим эффектом в сравнении с неудачной попыткой ликвидации хронической окклюзии ИЗА.

Заключение. Выполнение отсроченной реканализации хронической окклюзии ИЗА (спустя 8 недель после ИМ) с восстановлением оптимального антеградного кровотока улучшало функцию левого желудочка в виде улучшения локальной и глобальной сократимости миокарда. В отдаленном периоде отмечено улучшение клинического состояния пациентов в виде снижения функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности. Наличие клинико-инструментальных признаков жизнеспособности миокарда в виде стенокардии напряжения, ФВ ЛЖ>40%, преобладания зон гипокинезии над зонами акинезии является благоприятным прогностическим признаком при проведении отсроченных реваскуляризирующих процедур у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.