Клиническая эффективность применения водоструйной диссекции при операциях на щитовидной железе (непосредственные результаты; качество жизни больных)

¹ Введение. В последние годы стало отмечаться значительное увеличение числа больных, страдающих тиреоидной патологией. Этому способствовали превалирование регионов, эндемичных по дефициту йода, ухудшение экологической обстановки и повышение уровня радиации. Одним из основных методов лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) все еще остается хирургический способ [1, 2].

Увеличение числа оперативных вмешательств на щитовидной железе, неизбежно приводит к увеличению частоты ятрогенного повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН). Повреждение возвратного нерва (нервов) является наиболее частым видом осложнения оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, повреждение возвратных нервов при операциях на щитовидной железе наблюдаются даже у очень опытных хирургов, особенно в случаях повторных хирургических вмешательств [3]. Частота этого осложнения составляет от 0,2 до 22% [4, 5].

Интраоперационная травма ВГН приводит к временному или постоянному парезу (параличу) гортани [2, 4]. При одностороннем поражении нерва клинические проявления сопровождаются различной степенью нарушения фонации, дыхания и глотания. Двустороннее повреждение ВГН всегда заканчивается дисфонией и стенозом гортани, приводит к экстренной трахеостомии и является причиной инвалидизации и социальной дезадаптации больных [2, 6].

По данным исследований Rosato L. и соавт., регистрируется достаточно большая частота повреждения возвратных нервов (нарушение голосовой функции), что в дальнейшем может значительно изменить социальную жизнь больного [7].

Цель: снижение частоты осложнений и инвалидизации, а также улучшение качества жизни после операций на щитовидной железе.

Материал и методы. Клинический материал составили 56 пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России. Пациенты были разделены на группы в зависимости от нозологии и хирургического вмешательства, а также от способа стандартными методами с использованием электрокоагуляции и тупого разделения тканей.

В основной группе пациентов мобилизацию щитовидной железы и разъединение претрахеальной, предгортанной и паратрахеальной клетчатки выполняли с использованием водоструйного диссектора ERBE jet 2 и давлением водной струи 25 бар. Безопасность применения водной струи с давлением 25 бар была доказана экспериментально.

Возраст пациентов варьировал от 37 до 66 лет.

Для оценки непосредственных результатов оперативного лечения больные обследовались в послеоперационном периоде и на момент выписки из стационара.

В послеоперационном периоде всем больным проводилось традиционное послеоперационное лечение.

Эффективность профилактики повреждения возвратного гортанного нерва после операций на щитовидной железе оценивалась изучением нарушения голоса (дисфонии), нарушения глотания (дисфагии), общей частоты послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного пребывания больного в стационаре.

Оценка качества жизни пациентов после операций на щитовидной железе производилась по методике, предложенной в клинике факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко [8] с расчетом индекса качества жизни, который включал изучение общего уровня качества жизни и отдельные его компоненты до операции, через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения.

Опросник качества жизни содержал вопросы, затрагивающие такие аспекты, как физическая активность; социальная функция; половая жизнь; экономическая обеспеченность; интеллектуальная деятельность; эмоциональная функция; восприятие своего здоровья и благополучия; восприятие процесса лечения и его последствий.

Ответы оценивались по стандартной 5-ранговой шкале: «никогда», «редко», «часто», «очень часто», «постоянно» (что соответствовало баллам от 0 до 4). Полученные значения суммировались. Уровень качества жизни находился в прямой зависимости от суммы баллов.

Таблица 1

Распределение больных по нозологии и хирургическому вмешательству

Нозология Операция Группы больных основная (n=27) контрольная (n=29) Рак щитовидной железы Тиреоидэктомия 8 12 Тиреоидэктомия 3 4 Многоузловой зоб Субтотальная резекция щитовидной железы 16 13 мобилизации щитовидной железы (табл. 1). Группы пациентов были сопоставимы по всем параметрам (возраст, пол, характер, спектр выполненных оперативных вмешательств и др.).

В контрольной группе мобилизацию щитовидной железы и разъединение претрахеальной, пред-гортанной и паратрахеальной клетчатки выполняли

Статистическую значимость различных клинико-лабораторно-инструментальных параметров определяли по критерию χ2 при p<0,05.

С целью выявления статистически значимых различий между группами больных при оценке качества жизни пациентов использован U-критерий Манна — Уитни при уровне значимости p<0,05.

Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica 10.0 (Stat Soft inc., США) с учетом

Рис. 1. Частота повреждения возвратного гортанного нерва после операций на щитовидной железе в контрольной и основной группах больных: * — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группами больных (критерий χ2)

Рис. 2. Частота послеоперационных осложнений в хирургии щитовидной железы в контрольной и основной группах больных: * — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группами больных (критерий χ2)

рекомендаций специальных руководств по медицинской и биологической статистике [9].

Результаты. Общая частота осложнений в контрольной группе больных составила 31 %, тогда как в основной группе больных осложнений не наблюдалось (p<0,05).

Анализ непосредственных результатов послеоперационного периода операций на щитовидной железе установил, что у 6 пациентов (20,9%) имелись повреждения возвратного гортанного нерва. У 4 пациентов повреждения ВГН выявлены после тиреоидэктомии, у 2 пациентов — после субтотальной резекции щитовидной железы. В результате клинического приме- нения водоструйной диссекции с давлением водной струи 25 бар ни у одного больного не было выявлено повреждения возвратного гортанного нерва во время операции. Функции нервов в послеоперационном периоде были сохранены в 100% случаев (p<0,05 по сравнению с контрольной группой) (рис. 1).

У 1 пациента контрольной группы (3,4%) отмечено кровотечение из подкожных вен шеи в послеоперационном периоде, у 2 пациентов (6,9%) наблюдался гипопартиреоз. У пациентов основной группы данных осложнений не выявлено (рис. 2).

Клиническими проявлениями повреждения возвратного гортанного нерва у пациентов контрольной

Таблица 2

Клинические проявления повреждения возвратного гортанного нерва после операций на щитовидной железе

Группа больных	Характер операции	Клинические проявления повреждения ВГН
		Дисфония (Абс. (%))	Дисфагия (Абс. (%))
	Тиреоидэктомия (n=11)	-	-
Основная (n=27)	Субтотальная резекция щитовидной железы (n=16)	-	-
	Тиреоидэктомия (n=16)	4 (66,6%)	1 (16,7%)
Контрольная (n=29)	Субтотальная резекция щитовидной железы (n=13)	1 (16,7%)	-

П р и м еч а н и е : ВГН — возвратный гортанный нерв.

Таблица 3

Операция	Средний послеоперационный койко-день
	Основная группа	Контрольная группа
Тиреоидэктомия	5 (4-8) *	10 (7-12)
Субтотальная резекция щитовидной железы	5 (4-7) *	8 (6-11)

П р и м еч а н и е : * — различия статистически значимы (p<0,05) между группами больных (U-критерий Манна — Уитни).

Средняя длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре

Таблица 4

Динамика качества жизни пациентов до операции и через 3 месяца после операции на щитовидной железе в группах больных

Показатель	До операции		Через 3 месяца после операции
	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
ИКЖ	103,7±12,9	103,4±11,7	122,6±14,7*^	117,1±17,5*
Интеллектуальная функция	11,2±1,7	11,8±2,1	14,1±1,9*^	11,9±1,8*
Эмоциональная функция	22,6±3,2	21,8±2,3	25,7±3,2*^	22,1±2,7*
Физическая деятельность	18,4±2,5	18,1±3,1	20,4±2,8*^	18,4±3,2*
Восприятие здоровья	5,3±0,9	5,5±0,4	6,9±1,8*^	5,7±0,7*
Симптомы заболевания	38,2±5,4	38,4±4,9	42,5±3,6*^	39,7±4,5*
Половая функция	3,5±0,3	3,4±0,7	4,2±0,4*^	3,5±0,8*
Социальная функция	9,5±1,6	9,1±0,9	11,6±1,8*^	9,3±1,6*
Экономическое состояние	4,2±0,7	4,5±0,8	7,7±1,8*^	5,2±1,3*
Восприятие лечения	1,6±0,3	1,4±0,7	3,4±0,4*^	2,5±0,7*

П р и м еч а н и е : ИКЖ — индекс качества жизни; * — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с показателем до операции (критерий Вилкоксона); ^ — различия статистически значимы (p<0,05) между группами больных (U-критерий Манна — Уитни).

группы являлись нарушение фонации и нарушения глотания (табл. 2).

Нарушения фонации проявлялись осиплостью голоса. У 2 пациентов с дисфонией восстановление фонации произошло к концу первого месяца, у 1 пациента — через 2,5 месяца, у 2 пациентов — через 4 месяца.

У 1 пациента с дисфагией восстановление функции глотания произошло к концу 2-й недели после операции.

Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре после тиреоидэктомии в основной группе составила 5 (4-8) койко-дней, а в контрольной — 10 (7-12) койко-дней (p<0,05). Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре после субтотальной резекции щитовидной железы в основной группе составила 5 (4-7) койко-дней, а в контрольной — 8 (6-11) койко-дней (табл. 3).

Госпитальной летальности в обеих группах не наблюдалось.

При оценке качества жизни пациентов не выявлено статистически значимых различий в показателе индекса качества жизни пациентов, а также среди всех показателей качества жизни до операции между контрольной и основной группами (p>0,05) (табл. 4).

Через три месяца после операции выявлено статистически значимое (p<0,05) улучшение индекса качества жизни, а также всех параметров качества жизни у пациентов обеих групп по сравнению с дооперацион-ными данными. Однако показатель индекса качества жизни, а также показатели качества жизни пациентов основной группы статистически значимо (p<0,05) превышали показатели в контрольной группе (см. табл. 4).

Через 6 месяцев после оперативного лечения заболеваний щитовидной железы наблюдалась стати-

Таблица 5

Показатель	Через 3 месяца после операции		Через 6 месяцев после операции
	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
ИКЖ	122,6±14,7*^	117,1±17,5*	126,9±13,2*	125,7±16,4*
Интеллектуальная функция	14,1±1,9*^	11,9±1,8*	17,5±1,3*	16,4±1,5*
Эмоциональная функция	25,7±3,2*^	22,1±2,7*	28,4±2,7*	26,9±3,2*
Физическая деятельность	20,4±2,8*^	18,4±3,2*	24,2±1,9*	22,7±2,8*
Восприятие здоровья	6,9±1,8*^	5,7±0,7*	8,9±1,5*	7,8±1,2*
Симптомы заболевания	42,5±3,6*^	39,7±4,5*	46,3±3,8*	45,6±4,2*
Половая функция	4,2±0,4*^	3,5±0,8*	7,8±0,6*	7,5±1,3*
Социальная функция	11,6±1,8*^	9,3±1,6*	15,4±2,2*	14,8±1,5*
Экономическое состояние	7,7±1,8*^	5,2±1,3*	10,3±,9*	9,8±2,4*
Восприятие лечения	3,4±0,4*^	2,5±0,7*	3,7±0,3*	3,2±0,5*

П р и м еч а н и е : ИКЖ — индекс качества жизни; * — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с показателем через 3 месяца после операции (критерий Вилкоксона); ^ — различия статистически значимы (p<0,05) между группами больных (U-критерий Манна — Уитни).

Динамика качества жизни пациентов через 3 и 6 месяцев после операций на щитовидной железе в группах больных

стически значимая (p<0,05) разница между показателями индекса качества жизни и различных критериев качества жизни по сравнению с дооперационными показателями и показателями через 3 месяца после операции в обеих группах больных (табл. 5). Кроме того, не наблюдалось статистически значимых различий между изучаемыми показателями качества жизни среди пациентов основной и контрольной групп (см. табл. 5).

Обсуждение. Полученные нами в эксперименте результаты свидетельствовали о высокой эффективности и безопасности применения водоструйной диссекции при низком давлении водной струи при диссекции нервных стволов и дали основания для применения данного метода в клинике.

В результате клинического применения водоструйной диссекции с давлением водной струи 25 бар ни у одного больного не было выявлено повреждения возвратного гортанного нерва во время операции. Функции нервов в послеоперационном периоде были сохранены в 100% случаев (p<0,05), тогда как у 6 пациентов контрольной группы пациентов были отмечены повреждения возвратного гортанного нерва. Учитывая, что при повреждении ВГН наблюдались транзиторные нарушения фонации и глотания, можно сделать заключение о том, что отсутствовало пересечение ВГН, а его повреждение происходило за счет его травматизации и/или ишемизации при мобилизации паратиреоидных тканей.

Применение предложенного способа профилактики повреждения возвратного гортанного нерва после операций на щитовидной железе привело к нивелированию развития послеоперационных осложнений, а также к статистически значимому снижению послеоперационного койко-дня. Кроме того, было показано, что использование водоструйной диссекции с давлением водной струи 25 бар с целью мобилизации щитовидной железы и паратиреоидных тканей статистически значимо повышает уровень качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Заключение. Применение водоструйной диссекции с давлением водной струи 25 бар в хирургии щитовидной железы является эффективным и безопасным способом профилактики повреждений возвратного гортанного нерва, а также повышает уровень качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.