Клиническая эффективность системы для ультразвуковой аспирации кортикальных масс при факоэмульсификации катаракты

¹ Введение. Удаление кортикальных масс является важным этапом факоэмульсификации катаракты [1]. Существующие системы для удаления кортикальных масс представлены изолированными ирригационным и аспирационным (бимануальный способ) или совмещенными (коаксиальный способ) ирригационно-аспирационными наконечниками. Работа аспирационного насоса создает разницу давлений между передней камерой глаза и линией аспирации, за счет чего кортикальные массы устремляются в аспирационное отверстие и затем удаляются из глаза [2, 3]. Однако удаление плотных и вязких кортикальных масс при осложненных катарактах нередко сопровождается окклюзией аспирационного отверстия. Это требует дополнительных манипуляций, направленных на измельчение и облегчение эвакуации кортикальных масс. В некоторых случаях хирурги используют для этих целей наконечник факоэмульси-фикатора [4], что может повлечь за собой повышение риска повреждения таких интраокулярных структур, как радужка, волокна цинновой связки, задняя капсула хрусталика [2]. Согласно литературным данным, от 20 до 35% всех случаев разрывов задней капсулы происходит именно на этапе удаления кортикальных масс [5–7]. Окклюзия аспирационного отверстия плотными кортикальными массами увеличивает время хирургического вмешательства, следовательно, возрастает негативное воздействие ирригационного потока на эндотелий роговицы [8, 9], кроме того, дополнительные манипуляции инструментами могут приводить к деформации парацентезов, ухудшать их герметизацию [10].

Современные тенденции и расширение показаний к хирургии катаракты подразумевают ежегодное увеличение потребности в оперативных вмешательствах [11], что свидетельствует о необходимости поиска медико-технических решений, направленных на повышение безопасности, эффективности и сокращение длительности операции.

Сотрудниками кафедры офтальмологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета на базе отдела микрохирургического оборудования ЗАО «Оптимедсервис» разработана система (заявка на патент РФ №2017143868 от 14.12.2017) [12], которая отличается от существующих возможностью дополнительного воздействия дозированного ультразвука низкой мощности для разрушения кортикальных масс. Система состоит из эргономичного ультразвукового инструмента с аспирационным наконечником калибра 21G, диаметр аспирационного отверстия составляет 3 мм. Предложенное изобретение и специально разработанное программное обеспечение реализованы на базе универсальной офтальмологической хирургической системы «Оптимед Профи» (РУ №ФСР 2011/11396 от 11.11.2013 г.). Проведенные ранее экспериментальные исследования показали эффективность данной системы [13].

Цель: изучить эффективность и безопасность применения системы для аспирации кортикальных масс с возможностью дополнительного воздействия дозированного ультразвука низкой мощности при фа-коэмульсификации катаракты.

Материал и методы. В исследование включены 73 пациента (76 глаз), прооперированных в Центре

лазерного восстановления зрения «Оптимед» (Уфа) по поводу возрастной и осложненной катаракты. Пациенты разделены на 2 группы. Основную группу составили 34 пациента (36 глаз), прооперированные на отечественной офтальмологической хирургической платформе «Оптимед Профи» (ЗАО «Оптимедсер-вис», Россия) с использованием разработанной системы для аспирации кортикальных масс с возможностью дополнительного воздействия дозированного ультразвука низкой мощности. В контрольную группу вошли 39 пациентов (40 глаз), прооперированных с использованием традиционной системы для аспирации кортикальных масс на офтальмологической хирургической платформе Centurion Vision System (Alcon, США). Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту, а также по основным, сопутствующим диагнозам и плотности катаракты (табл. 1).

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол данного клинического исследования одобрен на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ (протокол №7 от 18.10.2017 г.). Всеми пациентами до включения в исследование подписано добровольное информированное согласие.

До операции проведены следующие диагностические исследования: визометрия, авторефрактометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, ультразвуковое В-сканирование, эндотелиальная микроскопия (бесконтактный эндотелиальный микроскоп Tomey EM-4000), оптическая когерентная томография роговицы и сетчатки с ангиографией макулы и диска зрительного нерва (Optovue Avanti RTVue XR). Степень плотности катаракты определялась хирургом биомикроскопически согласно классификации Burrato L. (2003) [3], а также при помощи оптической денситометрии хрусталика на компьютерном топографе OCULUS Pentacam HR.

Все операции проводились под местной анестезией через роговичный разрез 2,2 мм, настройки фа-коэмульсификаторов на этапе удаления ядра были максимально идентичными. Удаление кортикальных масс осуществляли через парацентезы размером 1,1 мм. Настройки факоэмульсификаторов на этапе аспирации кортикальных масс представлены в табл. 2.

Оптимальные параметры системы «Оптимед Профи» подобраны экспериментальным путем. Для системы Centurion Vision System (Alcon, США) следовали рекомендациям производителя. В обеих группах использовали бимануальную технику удаления кортикальных масс.

Для ультразвуковой аспирации кортикальных масс в основной группе ирригационный наконечник вводили через парацентез, предварительно активировав ирригацию нажатием педали факоэмуль-сификатора в первую позицию. Затем через второй парацентез в переднюю камеру вводили аспирационный наконечник. Для захвата кортикальных масс аспирационным наконечником педаль факоэмуль-сификатора переводили во вторую позицию. После достижения окклюзии фрагмент кортикальных масс выводили в центр капсульного мешка и разрушали с помощью дозированного ультразвука низкой мощности, одновременно аспирируя.

Внешний калибр аспирационных наконечников на обеих системах составил 21G, диаметр аспирационного отверстия 0,3 мм. Проводили видеорегистра-

Таблица 1

Распределение пациентов по основным и сопутствующим клиническим диагнозам, плотности катаракты в основной и контрольной группах

Параметр	Основная группа (n=36)	Контрольная группа (n=40)
Основной диагноз, абс. (%): возрастная катаракта	17 (47,2)	20 (50)
осложненная катаракта	19 (52,8)	20 (50)
Сопутствующий диагноз, абс. (%): миопия	9 (47,4)	9 (45,0)
глаукома	8 (42,1)	9 (45,0)
диабетическая ретинопатия	2 (10,5)	2 (10,0)
Плотность катаракты по классификации Burrato L., 1/2/3/4/5, абс.	2/11/13/6/4	1/18/10/7/4

Таблица 2

Параметры факоэмульсификаторов в основной и контрольной группах на этапе: ирригация-аспирация кортикальных масс

Параметр Основная группа Контрольная группа Производительность аспирации, мл/мин Предел вакуума, мм рт.ст. Тип насоса Режим и мощность ультразвука, % 35 450 перистальтический постоянный от 5 до 20 35 550 перистальтический - цию всех операций с помощью Full HD видеокамеры операционного микроскопа.

Для оценки эффективности этапа удаления кортикальных масс в обеих группах проводили подсчет времени (в секундах), затраченного на полную аспирацию кортикальных масс. Подсчет времени проводился путем анализа видеозаписей хирургических вмешательств независимым оператором.

Длительностью этапа ирригации-аспирации кортикальных масс считали промежуток с момента введения в переднюю камеру ирригационного и аспирационного наконечников до извлечения их из глаза после полной аспирации кортикальных масс. Время, затраченное на смену расположения инструментов с извлечением их из передней камеры, не учитывали.

В основной группе дополнительно регистрировали среднюю мощность ультразвука (%) и среднее эквивалентное время ультразвука — время при пересчете на 100% мощности в непрерывном режиме (в секундах). Критерием полноты удаления кортикальных масс считали отсутствие видимых кортикальных масс в капсульном мешке. Оценка проводилась непосредственно во время операции визуально и при помощи интраоперационного оптического когерентного томографа, встроенного в операционный микроскоп Carl Zeiss OPMI Lumera 700 с модулем Rescan 700. Также с помощью интраоперационной оптической когерентной томографии оценивали конфигурацию и герметизацию парацентезов и основного тоннеля.

Статистическая обработка данных была проведена с использованием программ StatSoft Statisticа v.10.0.0., Microsoft Excel 2016 с применением методов описательной статистики (среднее (М) и стандартное отклонение (SD) для количественных признаков, частота (%) для качественных переменных. Достоверность отличий между группами оценивали при помощи критерия Манна — Уитни. Достоверными считали различия при уровне значимости p<0,05.

Результаты. Всем пациентам хирургическое вмешательство выполнено в запланированном объеме с полным удалением кортикальных масс (рис. 1). В основной группе за счет использования дозированного

Рис. 1. Интраоперационная оптическая когерентная томограмма и биомикроскопическая картина после факоэмульсифи-кации с ультразвуковой аспирацией кортикальных масс: А — передняя поверхность интраокулярной линзы, Б — задняя поверхность интраокулярной линзы, В — задняя капсула хрусталика

Рис. 2. Длительность этапа ирригации-аспирации кортикальных масс в контрольной и основной группах,сек ультразвука низкой мощности аспирация кортикальных масс проходила быстрее и более гладко, без дополнительных манипуляций ирригационным наконечником. Средняя длительность этапа ирригации-аспирации кортикальных масс в основной группе составила 72,6±24,3 сек, в контрольной 93,9±48,0 сек, различия между группами статистически значимы (р<0,05) (рис. 2).

Средняя мощность ультразвука при проведении ультразвуковой аспирации кортикальных масс в основной группе составила 13,2±3,1%, среднее эквивалентное время ультразвука 1,4±1,3 сек.

В обеих группах во всех случаях интраоперационно достигнута полная герметизация парацентезов и тоннельных разрезов. Отслойка десцеметовой мембраны в зоне парацентезов зарегистрирована у 4 (5,6%) пациентов в основной группе и у 8 (10%) в контрольной, в зоне тоннельного разреза наблюдалась у 6 (16,7%) и 7 (17,5%) пациентов в основной и контрольной группах соответственно. Признаков термического повреждения роговицы, вызванных воздействием ультразвука (сморщивание коллагеновых волокон стромы в виде «акульего плавника» [14, 15]), в основной группе не наблюдалось. Интраоперационные осложнения в основной группе не регистрировались, в контрольной группе у 1 пациента (2,5%) на этапе удаления кортикальных масс произошел разрыв задней капсулы без выпадения стекловидного тела, операция была завершена имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок.

Обсуждение. Проведенное нами исследование показывает клиническую эффективность и безопасность применения системы для удаления кортикальных масс с возможностью дополнительного воздействия дозированного ультразвука. Использование данной системы позволяет статистически значимо снизить время этапа ирригации-аспирации кортикальных масс и тем самым сократить общее время оперативного вмешательства при катаракте, что является немаловажным на сегодняшний день в связи с ежегодным увеличением потребности в хирургии катаракты [11]. Снижение времени обусловлено дополнительным воздействием ультразвуковой энергии, что позволяет эмульгировать кортикальные массы и этим облегчает их эвакуацию. В проведенном ранее экспериментальном исследовании сообщалось об отсутствии окклюзии аспирационной линии при использовании данного способа [13], что позволяет поддерживать постоянство внутриглазного давления, уменьшает необходимость в дополнительных манипуляциях ирригационным наконечником, направленных на измельчение кортикальных масс. Уменьшение случаев отслойки десцеметовой мембраны в зоне парацентезов при использовании разработанной системы также обусловлено меньшим количеством манипуляций ирригационным наконечником.

Заключение. Система для аспирации кортикальных масс с возможностью дополнительного воздействия дозированного ультразвука низкой мощности позволяет сократить время, обеспечить плавность этапа ирригации-аспирации, создать условия для более безопасного по сравнению с традиционной техникой удаления кортикальных масс.