Клиническая картина и морфофункциональное состояние гемопоэза у больных с депрессией кроветворения до и после спленэктомии

Введение. В последние годы отмечается рост заболеваемости системы крови вообще, апластической анемии (АА) и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), в частности. Развивающиеся в связи с угнетением костномозгового кроветворения выраженный геморрагический синдром, глубокая анемия и частые инфекционные осложнения являются основными причинами смерти больных АА, особенно ее тяжелой формы (Идельсон Л.И. и соавт., 1984; Михайлова Е.А и соавт., 1997; Алексейчик А.В. и Алейникова О.В., 1998; Bacigalupo А. et al., 2000; Young N.S. et al., 2000).

Летальность этого заболевания при использовании только общепринятой терапии (глюкокортикоиды, анаболические гормоны, гемотрансфузии) продолжает оставаться на высоком уровне (Савченко В.Г. и соавт., 1995; Heimpel Н., 2000; Camitta ВМ. et al., Doney К., 2002).

Определенные успехи, достигнутые в терапии больных за последние годы, связаны с применением иммуносупрессивной терапии (ИСТ), трансплантации костного мозга (ТКМ) и горноклиматического лечения. Для большинства больных именно они являются наиболее эффективной терапией выбора, о чем свидетельствуют целый ряд опубликованных работ, в результате проведенных многоцентровых рандомизированных исследований (Пивник А.В. и соавт., 1992; Михайлова Е.А. и соавт., 1997; Масчан А.А. и соавт., 1998; Шилова Е.Р. и соавт., 1998; Горбунова Н.В. и соавт., 1998; Gratwohl A. et al., 1996; Storb R., 1997; Bacigalupo A., 2002). Но в литературе имеются и противоречивые данные, свидетельствующие об отсутствии выраженного положительного эффекта от применения ИСТ, а также о «циклоспориновой зависимости» при лечении АА ( Bridges R. et al., 1987; Hinterberger M. et al., 1989).

ТКМ имеет весьма ограниченное применение из-за дороговизны операции, трудности подбора гистосовместимого донора, предоперационной подготовки больного, стоимостью операции, возможности проведения такой операции только в стерильных условиях высокоспециализированной клиники.

Что касается (ИТП), то настоящий уровень медицинской науки предусматривает использование следующих методов лечения:

• а)    глюкокортикоидной терапии, б) внутривенного введения иммуноглобулина,

• в)    комбинированного    назначения    глюкокортикоидов    и

• иммуноглобулина,

• г)    препаратов интерферона,

• д)    введение антирезус-Б-сыворотки,

• е)    переливания

  тромбоцитарной массы (Никитин Д.О., 1998; Бокарев И.Н., 1999; George J.M. et al., 1996; Blanchette V., 2000; Sutor A.et al., 2001; McMillan R., 2002). Однако следует иметь в виду, что ни один из вышеперечисленных методов

  терапии не имеет подтверждения его эффективности в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях (Бокарев И.Н., 1999).

Цель исследования : изучение клинической картины и изменений структурно-функционального состояния гемопоэза у больных апластической анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой до и после спленэктомии и в отдаленном периоде (через 3, 6 месяцев и 1 год) после удаления селезенки.

Материалы и методы исследование. Контингент обследуемых составили 64 больных, из них 28 чел. с АА отнесенных по критериям Camitta В.М. et al. (1975) ) к тяжелой форме и 36 чел. с ИТП. Больные были распределены следующим образом. Среди больных АА 14 пациентов, после спленэктомии составили - I группу. П-ая группа из 14 чел., - которым проведена общепринятая медикаментозная терапия. Среди пациентов ИТП, I группу составили - 18 больных с ИТП, которым проведена спленэктомия. II группа - 18 больных с ИТП в процессе общепринятой медикаментозной терапии.

Резултати исследование. Больные АА в зависимости от исходного состояния были отнесены по критериям Camitta В.М. et al. (1975) к тяжелой степени, у которых число ретикулоцитов составляло менее 1% после коррекции, тромбоцитов - меньше критического уровня (20,0х109/л) и гранулоцитов - менее 0,5х109/л. Общая клинико-гематологическая характеристика больных АА до начала спленэктомии и к моменту оценки результатов его применения выглядела следующим образом. Возраст больных составил от 15 до 49 лет, с давностью болезни - от 1 месяца до 12 лет. Преобладали молодые пациенты с почти равным соотношением мужчин и женщин. Развитие АА у 16 больных можно было с некоторой долей вероятности связать с действием определенных факторов. Так, у 8 больных развитие заболевания было предположительно связано с гриппом и переохлаждением, у 6 человек -развилась вслед за ангиной, у одного больного началу болезни способствовал сильнейший загар на озере Иссык-

Куль. У 1 женщины заболевание развилось в период беременности. На возможность этиологической роли приведенных нами факторов указывают исследования Файнштейна Ф.Э., Турбиной Н.С. (1987), Раимжанова А.Р. (1988). Причины болезни у остальных пациентов не установлены, они отнесены к идиопатическои группе, что соответствуют также литературным данным (Идельсон Л.И., 1984; Раимжанова А.Р., 1988; Савченко В.Г., 1990). Из сопутствующих заболеваний у больных АА  диагностированы:

хронический бронхит у 2 больных, хронический холецистит — у 2 чел., хронический простатит - у 3 чел. и у 2 пациентов отмечен геморрой. Двое больных в прошлом до болезни перенесли аппендэктомию.

До начала спленэктомии больные (14 чел.) получали следующую общепринятую медикаментозную терапию: преднизолон в достаточных дозировках (60-90 мг/сутки) внутрь; анаболические гормоны (метандростенолон или ретаболил); компонентую гемотерапию (переливание донорского тромбоконцентрата, эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).

На момент перевода больных I группы в отделение общей хирургии Национального госпиталя, проявления анемического синдрома встречались в виде общей слабости и утомляемости у 13 (92,9%) больных; одышки и сердцебиения при небольшой физической нагрузке - у 10 (71,4%) чел. Несколько реже встречались головокружение и головная боль, зарегистрированные только у 9 (64,3%) пациентов. Геморрагический синдром имел место не у всех больных: у 4 (28,6%) из них - единичные геморрагические высыпания на коже и кровоточивость десен и у 2 (14,3%) пациентов имелись единичные кровоподтеки. Наши данные соответствуют исследованиям Раимжанова А.Р. (1988); Михайловой Е.А. и соавт. ( 1997).

У больных II группы до начала медикаментозной терапии анемический синдром встречался в виде общей слабости и утомляемости у всех 14 (100,0%) больных; одышки и сердцебиения при небольшой физической нагрузке - у 12 (85,7%) чел. Намного чаще встречались проявления головокружения и головной боли, зарегистрированные у 13  (92,9%)

пациентов. Геморрагический синдром имел место также у всех больных: у 10 (71,4%) из них - множественные геморрагические высыпания и кровоподтеки на коже, носовые и десневые кровотечения и у 4 (28,6%) пациентов имелись единичные высыпания, кровоподтеки и кровоточивость десен.

В подготовительном этапе перед оперативным вмешательством больные продолжали получать преднизолон (дозу которой увеличивали за 3 дня до операции в два раза), переливание эритроцитарной массы, двух- или трехкратно 41/2 дозы донорского тромбоконцентрата и свежезамороженную плазму. Таким образом, подъем количества тромбоцитов достигали 50,0x109/л и выше, который обеспечивает достаточный гемостаз для проведения спленэктомии. Всем больным спленэктомию проводили открытым доступом. Наиболее часто выполнялась верхнесрединная лапаротомия (разрез брюшной стенки), а также косой разрез в левом подреберье параллельно реберной дуге. Операция выполнялась под общим наркозом. Операцию СЭ 11 (78,6%) больных перенесли хорошо, 3 (21,4%) -удовлетворительно. У 2 (14,3% пациентов послеоперационный период протекал тяжело: отмечалось носовое кровотечение, которое купировалось введением свежезамороженной плазмы. Послеоперационный период длился 7-10 дней, где пациентам был обеспечен круглосуточный уход, обработка раны и т.д. Дальнейшие наблюдения показали; начиная с 5-го дня пребывания в клинике, наблюдалось улучшение субъективного состояния пациентов, но проявления анемического синдрома оставались также выраженными.

При исследовании гемограммы в обеих группах выявлена панцитопения и относительный лимфоцитоз. Число эритроцитов варьировало от 1,7 до 3,4х1012/л. Содержание гемоглобина у 94,5% больных колебалось от 65 до 110 г/л, и только у одного оно составило 118 г/л. У всех больных выявлена тромбоцитопения: среднее количество тромбоцитов равнялось 28,4±4,86х109/л, с индивидуальными колебаниями от 12,8 до 35,1x10%.

Показатели белой крови проявлялись лейкопенией, число лейкоцитов колебалось в пределах от 1,3 до 2,4x109/л. Лейкоцитарная формула оставалась без изменений, количество лимфоцитов равнялось 59,1±3,25%. В 1-ой группе больных, которым выполнена СЭ, в первые сутки после удаления селезенки отмечалось существенное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Так, количество эритроцитов было снижено в 1,2 раза, а гемоглобина — в 1,3 раза (р<0,05), что естественно объясняется кровопотерей во время операции, хотя проводилась коррекция переливанием эритроцитарной массы. В течение пребывания в стационаре существенных изменений со стороны красной крови в сторону повышения или уменьшения в дальнейшем не отмечалось.

Выводы. 1.Спленэктомия способствует значительному снижению проявлений анемического и геморрагического синдромов, удлинению продолжительности ремиссии заболевания у больных тяжелой апластической анемией, переходу тяжелой степени в нетяжелую.

• 2.    В результате удаления селезенки наблюдается улучшение гемоглобинизации и поверхностной архитектоники эритроцитов, повышение пролиферативной активности эритроидных клеток костного мозга и уменьшение степени неэффективного эритропоэза.

• 3.    Компьютерная морфометрия лимфоцитов периферической крови и сканирующая электронная микроскопия выявила выраженные изменения в морфологии лимфоцитов и эритроцитов у больных апластической анемией по сравнению с нормой: значительное увеличение площади лимфоцитов и цитоплазменноядерного соотношения, появление в кровотоке патологических,    дегенеративно-измененных    форм    эритроцитов.

• 4.    У больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой спленэктомия способствует значительному повышению уровня тромбоцитов, и уменьшению проявлений геморрагического синдрома.

• 5.    Доказательством эффективности спленэктомии у больных идиопатической тромбоцитопенической     пурпурой     послужило     исследование

Спленэктомяи способствовала достоверному уменьшению размеров лимфоцитов по данным компьютерной морфометрии и качественному изменению эритроцитов периферической крови при проведении сканирующей электронной микроскопии.

тромбоцитограммы: достоверно увеличивается количество нормальных пластинок и форм раздражения, за счет уменьшения старых и дегенеративно измененных форм тромбоцитов.