Клиническая оценка состояния пародонта при медикаментозной коррекции недостаточности витамина D у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени в динамике

В современной стоматологии одной из ведущих и сложных проблем в структуре заболеваний полости рта является патология пародонта [1, 3, 6].

По-новому интерпретируется и роль, казалось бы, изученных витаминов и их метаболизма в организме человека, например витамина Д [9]. Исследования демонстрируют значимую связь между состоянием пародонта и потреблением витамина Д [6, 8]. Новая гипотеза состоит в том, что витамин Д не только координирует костный метаболизм, но и способен функционировать в качестве противовоспалительного средства и стимулировать выработку антимикробных пептидов [2].

Очевидно, что эффективность лечения заболеваний пародонта будет зависеть от того, учтены ли все факторы, влияющие на развитие патологического процесса [4, 7].

Таким образом, углубленный подход к диагностике и лечению болезней пародонта приобретает вполне обоснованный характер.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести у лиц с недостаточностью витамина Д.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени по способу лечения были рандомизированы на три группы: 1-я группа – контрольная, с уровнем 25(ОН)D > 50 нмоль/л (традиционное лечение), 2-я группа (сравнения) с уровнем 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение) и 3-я группа (сравнения) с уровнем 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение + витамин Д 3+ кальций ).

Всем пациентам с ХГПл проводили комплексную терапию, включающую профессиональную гигиену полости рта, избирательное пришлифовывание зубов, местную противовоспалительную и антисептическую терапию паро-донтальных карманов 0,06%-м раствором хлоргексидина биглюконата и аппликации метронидазола. Пациентам были даны рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта, необходимости санационных мероприятий. После купирования воспалительных процессов в тканях пародонта пациенты находились под наблюдением в течение 18 месяцев.

Медикаментозная коррекция недостаточности витамина Д являлась компонентом комплексной терапии. Пациентам 3-й группы назначался препарат витамина Д 800 МЕ и кальция 500 мг в день в течение года. Пациентам, не принимавшим препарат витамина Д, рекомендовали включать в пищевой рацион продукты, содержащие витамин Д, а также прием солнечных «ванн».

Мониторинг состояния пародонта и эффективности проводимых лечебных мероприятий осуществляли после проведенного пародонтологического лечения (14 дней) и в периоды диспансерного наблюдения: через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Анализ клинических изменений проводили с помощью индексных показателей состояния пародонта с учетом различного статуса витамина Д у обследуемых пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение уровня сывороточного содержания 25(ОН)D у пациентов с ХГПл проводили до пародонтологического лечения и через 12 месяцев после лечения. У пациентов, которым назначался препарат витамина Д 3+ кальций , после повторного исследования на содержание 25(ОН)D в сыворотке крови наблюдалось достоверное его повышение. Если на момент первичного обследования уровень 25(ОН)D у пациентов 3-й группы составлял в среднем 44,6 нмоль/л, то через 12 месяцев он достиг 96,5 нмоль/л.

У больных, не принимавших препарат витамина Д (2-я группа), уровень 25(ОН)D за тот же период наблюдения практически не изменился (44,1 нмоль/л и 46,5 нмоль/л соответственно). Пациенты с ХГПл и нормальным статусом витамина Д в организме (>50 нмоль/л) составляли контрольную группу (табл. 1).

Изменения показателя индекса кровоточивости Мюлеманна на протяжении всего периода курации пациентов с ХГПл были неравнозначны в группах (табл. 2).

Таблица 1

Сроки наблюдения	1-я группа, n = 30 25(ОН)D > 50 нмоль/л (традиционное лечение)	2-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение)	3-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение + витамин Д 3+ кальций )
До лечения	122,3 ± 0,8*	44,2 ± 0,7	44,6 ± 0,7*
Через 12 месяцев	128,6 ± 0,7*	46,5 ± 0,5*	96,5 ± 1,0*

* Статистически значимая разница между показателями 3-й группы с 1-й и 2-й группами, p < 0,05.

Таблица 2

Изменение индекса Мюлеманна у пациентов с ХГПл с различным статусом витамина Д в динамике, (усл. ед.)

Сроки наблюдения	1-я группа, n = 30 25(ОН)D > 50 нмоль/л (традиционное лечение)	2-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение)	3-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение + витамин Д 3+ кальций )
До лечения	2,1 ± 0,08***	2,2 ± 0,08	2,4 ± 0,08***
Через 14 дней	0,3 ± 0,07*,**	0,8 ± 0,08*,**,***	0,5 ± 0,07*,***
Через 3 месяца	0,5 ± 0,07*	1,2 ± 0,07*	0,7 ± 0,06*
Через 6 месяцев	0,7 ± 0,08*,**	1,8 ± 0,09*,**,***	0,9 ± 0,03*,**,***
Через 12 месяцев	0,7 ± 0,07*,**	2,2 ± 0,06**,***	0,8 ± 0,02*,**,***
Через 18 месяцев	0,8 ± 0,1*,**	2,3 ± 0,1**,***	0,9 ± 0,01*,**

* Статистически значимая разница с показателями до лечения, p < 0,05;

**,*** статистически значимая разница с соответствующими показателями между группами, p < 0,05.

Динамика показателей уровня сывороточного содержания 25(ОН)D у пациентов с ХГПл (нмоль/л)

Так, при практически одинаковых исходных данных индекс Мюлеманна после проведенного местного лечения достоверно снизился во всех группах. Уже к 14-м суткам наблюдения в 1-й (контрольной) и 3-й группах (сравнения) пациентов этот показатель достоверно отличался не только от результатов, отмеченных до лечения, но и от соответствующих показателей между группами. Спустя 3 месяца после проведенного лечения индекс кровоточивости оставался в пределах достоверной разницы с результатами до лечения.

Дальнейшее исследование показало, что при общей тенденции к увеличению кровоточивости десны у пациентов всех 3 групп наиболее активно этот процесс проявлялся во 2-й группе, и к 18 месяцам значение индекса кровоточивости вернулся к исходному уровню. В третьей и контрольной группах пациентов с ХГПл темпы роста индекса Мюлеманна были достоверно ниже, чем во второй, а спустя 18 месяцев его значение оставалось достаточно стабильным и соответствовало стадии клинической стабилизации хронического пародонтита.

Значение пародонтального индекса (ПИ) у пациентов с ХГПл в контрольной и группах сравнения на разных сроках наблюдения представлены в табл. 3. Показатель ПИ после проведенного пародонтологического лечения до 3 месяцев наблюдения достоверно изменился только в 1-й и во 2-й группах пациентов. Спустя 6 месяцев после лечения в 1-й и 3-й группах пациентов достоверная разница наблюдалась не только с исходными показателями пародон-тального индекса внутри групп, но и с соответствующими значениями второй группы.

В дальнейшем положительная динамика ПИ сохранилась в 1-й и 3-й группах и оставалась стабильной до 18 месяцев наблюдения. Во 2 группе после 6 месяцев выявлена отрицательная динамика, и к 18 месяцу наблюдения значение ПИ было значительно выше, чем в 1-й и 3-й группах, но все же достоверно ниже по сравнению с данными на начало лечения.

Таблица 3

Изменение пародонтального индекса у пациентов с ХГПл в динамике, (усл. ед.)

Сроки наблюдения	1-я группа, n = 30 25(ОН)D > 50 нмоль/л (традиционное лечение)	2-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение)	3-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение + витамин Д 3+ кальций )
До лечения	4,0 ± 0,07	4,1 ± 0,1	3,7 ± 0,05
Через 14 дней	3,7 ± 0,06	4,0 ± 0,2	3,5 ± 0,1
Через 3 месяца	3,4 ± 0,1*	3,5 ± 0,1*	3,0 ± 0,06
Через 6 месяцев	2,5 ± 0,05*,**	2,8 ± 0,1*,**,***	2,4 ± 0,1*,**,***
Через 12 месяцев	2,4 ± 0,1*,**,***	3,0 ± 0,1*,**,***	2,2 ± 0,1*,***
Через 18 месяцев	2,3 ± 0,06*,**	3,4 ± 0,1*,**,***	2,2 ± 0,08*,***

* Статистически значимая разница с показателями до лечения, p < 0,05;

**, *** статистически значимая разница с соответствующими показателями между группами, p < 0,05.

Одним из важных показателей состояния пародонта у пациентов с ХГП является индекс РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный)

и число Свракова, отражающие интенсивность воспалительного процесса, динамика которых представлена в табл. 4 и 5.

Таблица 4

Изменение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса у пациентов с ХГП л в динамике

Сроки наблюдения	1-я группа, n = 30 25(ОН)D > 50 нмоль/л (традиционное лечение)	2-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение)	3-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение + витамин Д 3+ кальций )
До лечения	42,5 ± 1,1	44,5 ± 1,5	41,3 ± 1,0
Через 14 дней	10,7 ± 0,5*,**	17,4 ± 0,6*,**,***	11,2 ± 0,4*,**,***
Через 3 месяца	11,5 ± 0,5*,**	20,7 ± 0,6*,**.***	11,7 ± 0,4*,**,***
Через 6 месяцев	12,0 ± 0,4*,**	28,9 ± 1,5*,**,***	13,0 ± 0,5*,**,***
Через 12 месяцев	12,2 ± 0,4*,**,***	24,7 ± 1,3*,**,***	15,3 ± 0,5*,**,***
Через 18 месяцев	14,1 ± 0,5*,**,***	30,2 ± 0,9*,**,***	18,0 ± 0,6*,**,***

* Статистически значимая разница с показателями до лечения, p < 0,05;

**,*** статистически значимая разница с соответствующими показателями между группами, p < 0,05.

Таблица 5

Сроки наблюдения	1-я группа, n = 30 25(ОН)D > 50 нмоль/л (традиционное лечение)	2-я группа, n = 30 25(ОН)D < 50 нмоль/л (традиционное лечение)	3-я группа, n = 30 25(ОН)D <50 нмоль/л (традиционное лечение + витамин Д 3+ кальций )
До лечения	2,5 ± 0,09**	2,9 ± 0,1**	2,7 ± 0,1
Через 14 дней	0,5 ± 0,05*,**,***	1,4 ± 0,06*,**,***	1,2 ± 0,04*,**,***
Через 3 месяца	0,7 ± 0,05*,**,***	1,5 ± 0,1*,**.***	1,1 ± 0,06*,**,***
Через 6 месяцев	0,7 ± 0,04*,**,***	1,5 ± 0,09*,**,***	0,9 ± 0,05*,**,***
Через 12 месяцев	0,6 ± 0,04*,**	1,7 ± 0,1*,**,***	0,7 ± 0,09*,**,***
Через 18 месяцев	0,7 ± 0,05*,**,***	1,9 ± 0,09*,**,***	1,0 ± 0,06*,**,***

* Статистически значимая разница с показателями до лечения, p < 0,05;

**,*** статистически значимая разница с соответствующими показателями между группами, p < 0,05.

Изменение показателя числа Свракова у пациентов с ХГПл в динамике

После комплексной терапии к 14-м суткам индекс РМА снизился в 2,5 раза во второй группе пациентов и в 4 раза в 1-й и 3-й группах. Достоверная разница наблюдалась не только между показателями внутри групп, но и с соответствующими значениями между группами. Однако уже к третьему месяцу наблюдения отмечается различный темп роста показателей РМА. На фоне прогрессирующего ухудшения числовых значений индекса РМА во 2-й группе пациентов, в 1-й и 3-й группах эти значения остаются достоверно ниже на всех сроках наблюдения.

На момент обследования пациентов с ХГПл значение числа Свракова достоверно отличалось только в контрольной группе и 2-й группе сравнения. На 14-й день после проведенного пародонтологического лечения показатель Свракова достоверно снизился во всех группах, как по сравнению с показателем до лечения, так и с соответствующими значениями между группами. Однако, если в контрольной группе пациентов значение индекса оставалось стабильным в последующие сроки наблюдения, то в группах сравнения тот же показатель достоверно повышался. Хотя на фоне медикамен- тозной коррекции статуса витамина Д у пациентов выявлено достоверное различие числа Свракова по сравнению с группой пациентов, не принимавших препарат витамина Д.

Индексные показатели были достоверно лучше по сравнению с предыдущими значениями как внутри группы, так и с соответствующими показателями у пациентов 2-й группы.

Таким образом, через 14 дней после консервативной терапии пациентов с ХГПл только индекс кровоточивости Мюлеманна, РМА и значение йодного числа Свракова достоверно снизились во всех группах и отличались не только от результатов, отмеченных до лечения, но и от соответствующих показателей между группами. Значение же пародонтального индекса не имело достоверной разницы ни с исходными данными, ни с соответствующими показателями между группами.

Спустя 3 месяца после проведенного лечения индекс кровоточивости у пациентов с ХГПл оставался в пределах достоверной разницы с результатами до лечения. Индекс РМА и число Свракова достоверно снизили свои значения как внутри групп, так и между группами наблюдения. Значение пародонтального индек- са после проведенного лечения пациентов с ХГПл до 3 месяцев наблюдения достоверно изменился только в контрольной и во 2-й группах пациентов. Но через 6 месяцев после лечения в контрольной и 3-й группах пациентов достоверная разница наблюдалась уже не только с исходными показателями пародонтального индекса внутри групп, но и с соответствующими значениями второй группы.

В дальнейшем положительная динамика ПИ сохранилась в 1-й и 3-й группах и оставалась стабильной до 18 месяцев наблюдения. Во 2-й группе после 6 месяцев выявлена отрицательная динамика. К 18-му месяцу наблюдения значение ПИ было значительно выше во 2-й группе (3,4), чем в 1-й и 3-й группах (2,3 и 2,2 соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо отметить и тот факт, что положительная динамика клинических показателей состояния пародонта наблюдалась на фоне повышения уровня сывороточного 25(ОН)Д. Если в группах, пациенты которых включали в свой рацион только продукты, богатые витамином Д, уровень 25(ОН)Д повысился всего на 5,4 нмоль/л, то в группах, пациентам которых назначалась медикаментозная коррекция витамина Д, – на 53,9 нмоль/л.

Таким образом, стабильный положительный терапевтический эффект патологии пародонта у лиц с недостаточностью витамина Д обосновывает включение в комплексное лечение медикаментозной коррекции статуса витамина Д.