Клиническая структура психических расстройств у больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и алгоритм психофармакотерапии

Автор: Руженков В.А., Щербак Н.А.

Журнал: Сибирский вестник психиатрии и наркологии @svpin

Статья в выпуске: 4 (47), 2007 года.

Бесплатный доступ

Методом сплошной выборки обследовано 45 (26 мужчин и 19 женщин) больных шизофренией, в возрасте от 17 до 66 лет (в среднем 40±1,8 года), госпитализированных по решению суда. Установлено, что основными синдромами, обусловившими необходимость недобровольной госпитализации, были галлюцинаторно-параноидные и аффективно-бредовые состояния. Из позитивных симптомов доминировали бредовые переживания и расстройства мышления, возбуждение, идеи величия, подозрительность и враждебность, при снижении критичности к своему состоянию. Разработанный пятиэтапный алгоритм психофармакотерапии показал достаточно высокую эффективность и может быть рекомендован для широкого внедрения в клиническую практику.

Еще

Короткий адрес: https://sciup.org/14295219

IDR: 14295219

Текст научной статьи Клиническая структура психических расстройств у больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и алгоритм психофармакотерапии

CLINICAL STRUCTURE OF MENTAL FRUSTRATION AT SICK OF THE SCHIZOPHRENIA, HOSPITALIZED IN A PSYCHIATRIC HOSPITAL IN THE NOT VOLUNTARY ORDER AND THE ALGORITHM OF PSYCHO PHARMACOTHERAPY. V. A. Ruzhenkov, N. A. Scherbak. Belgorod State University, Belgorod Psychiatry, Narcology and Clinical Psychology Department. A b s t r a c t : 45 (26 men and 19 women) patients sick of the schizophrenia, at the age from 17 till 66 years (on the average 40 ±1,8 years), hospitalized under the decision of court were examined by the method of continuous sample. It is established, that basic syndrome, caused necessity of not voluntary hospitalization were paranoid hallucinatory and affective delusional states of health. The crazy experiences and frustration of thinking, excitation, ideas of grandeur, suspiciousness and animosity dominated from positive symptoms, at reduction of criticism to the state of health. The developed five-stage algorithm of the psycho pharmacotherapy has shown high enough efficiency and can be recommended for wide introduction in clinical practice.

Проблема недобровольной госпитализации больных психическими расстройствами в психиатрический стационар является актуальной, так как помещение в психиатрическую больницу против воли самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы (Дмитриева Т. Б., Гурович И. Я., 1991; Са-лищева Н. Г., 1997). В последние годы, по мне- нию Г. А. Петтай (2000), наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, поступивших в недобровольном порядке, несмотря на то что общее число поступивших на стационарное лечение уменьшается. Эти данные говорят о том, что симптоматика психических заболеваний усложняется, становится более острой и тяжелой, увеличивается количество больных, склонных к социально опасным действиям. К числу факторов риска их совершения (Поло-жая З. Б., 2000) относятся биологические, личностные, экзогенные и клинические, связанные с характером психопатологических нарушений и прогредиентностью заболевания, а также организационные, предполагающие отсутствие или низкое качество психиатрической помощи. Важное место в этом ряду (Чуркин А. А., 1998; Шостакович Б. В., 2001) отводится социальным факторам, которые могут оказывать саногенное и патогенное влияние.

Среди недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар преобладают больные шизофренией, занимающие от 56,8 до 78,0 % (Москаль И. В., 1994; Косенко В. Г. и др., 1995; Тихоненко В. А. и др., 1995; Антошкина Н. А. и др., 2000; Rabinowitz J. еt al., 1995; Ries R. K. еt al., 2000), причем они характеризуются высоким удельным весом агрессивных поступков (почти 60,0 % случаев), а в клинической картине преобладают маниакальные расстройства. Контингент составляют более 70,0 % лица мужского пола в возрасте до 40 лет. Большинство больных, госпитализируемых в недобровольном порядке, представляют опасность для себя или окружающих, а предотвращение этой опасности напрямую связано с проблемой профилактики ООД и имеет наибольшее значение (Котов В. П., Мальцева М. М.,1994). Препятствием для лечения указанного контингента являются низкая компла-ентность, нередко категорический отказ от приема медикаментов в амбулаторных условиях и посещения участкового врача-психиатра (Руженков В. А., Щербак Н. А., 2006). Несмотря на высокий удельный вес больных шизофренией, госпитализируемых в недобровольном порядке, до настоящего времени не разработан алгоритм их лечения в условиях стационара и преемственность с внебольничным звеном.

Цель – разработка протокола лечения больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар по решению суда.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели на базе Белгородской областной клинической психоневрологической больницы в течение 2004—2006 гг. методом сплошной выборки обследовано 45 (26 мужчин и 19 женщин) больных шизофренией, в возрасте от 17 до 66 лет (в среднем 40±1,8 года), госпитализированных по решению суда. Контрольную группу составили 35 больных шизофренией в возрасте от 21 до 50 лет (в среднем 35,7±1,5), поступивших на лечение по собственному желанию.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, психологический (шкала позитивных и негативных симптомов PANSS – позитивные и общие психопатологические синдромы оценивались при поступлении и выписке, негативные – при выписке), статистический (описательная статистика, t-критерий Стьюдента) и катамнестический (со сроком ка-тамнеза 2 года).

Результаты и обсуждение . Длительность заболевания шизофренией составляла от 1 до 31 года (в среднем 9,1±1,1 года). За период заболевания больные госпитализировались в психиатрический стационар от 1 до 20 раз (в среднем 4,1±0,6 раза). Синдромальная структура психических расстройств на период недобровольной госпитализации представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клиническая структура психопатологических расстройств у больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке

Ведущие синдромы	Мужчины		Женщины		Всего
Ведущие синдромы	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Психопатоподобный	4	15,4	4	21,1	8	17,8
Аффективно-бредовый	8	30,8	4	21,1	12	26,7
Параноидный	5	19,2	3	15,8	8	17,8
Галлюцинаторнопараноидный	7	26,9	7	36,7	14	31,0
Парафренный	2	7,7	1	5,3	3	6,7
Итого	26	100	19	100	45	100

В подавляющем большинстве психопатологическая симптоматика была представлена аффективно-бредовыми, бредовыми и галлюцинаторно-параноидными состояниями, дезорганизующими поведение пациентов до степени опасности для окружающих и себя. Значительный удельный вес – каждый пятый случай – занимали психопатоподобные расстройства. Реже встречался парафренный синдром. Результаты исследования при помощи шкалы PANSS при поступлении представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты шкалы PANSS основной и контрольной группы при поступлении

Симптомы	Группы				t>	p<
	Основная		Контроль
	M	m	M	m
Позитивные синдромы
Бред	5,4	0,26	2,9	0,20	7,6	0,001
Расстройства мышления	5,1	0,11	3,5	0,14	8,9	0,001
Галлюцинации	2,9	0,3	1,7	0,19	3,3	0,01
Возбуждение	4,6	0,17	2,4	0,27	6,9	0,001
Идеи величия	3,1	0,33	1,1	0 08	5,9	0,001
Подозрительность, идеи преследования	4,9	0,27	2,0	0,24	8,1	0,001
Враждебность	5,1	0,22	1,4	0,12	14,8	0,001
Общая оценка в сумме	31,1	0,75	15,1	0,84	14,2	0,001

Общие психопатологические синдромы
Соматическая озабоченность	1,5	0,16	3,2	0,34	-4,5	0,001
Тревога	2,0	0,16	4,5	0,25	-8,6	0,001
Чувство вины	1,0	0,0	2,5	0,25	-6,0	0,001
Напряженность	4,6	0,22	4,0	0,20	2,1	0,05
Манерность и позирование	1,7	0,17	1,6	0,16	недост.
Депрессия	1,2	0,05	4,6	0,23	14,2	0,001
Моторная заторможенность	1,0	0,0	2,9	0,22	-8,6	0,001
Малоконтактность (малооб-щительность )	5,0	0,21	2,8	0,16	8,5	0,001
Необычное содержание мыслей	3,1	0,26	2,1	0,19	3,1	0,01
Дезориентированность	1,3	0,11	1,3	0,1	недост.
Нарушение внимания	4,5	0,11	3,8	0,19	3,2
Снижение критичности к своему состоянию	6,8	0,11	3,9	0,1	19,3
Расстройство воли	3,8	0,16	3,8	0,09	недост.
Ослабление контроля импульс. (агрессивность)	4,3	0,24	2,1	0,17	7,6	0,001
Загруженность психическими переживаниями	4,4	0 20	3,5	0,20	3,2	0,01
Активная социальная устра-ненность	5,0	0,22	3,3	0,13	6,5	0,001
Общая оценка в сумме	51,0	0,99	49,7	1,05	недост.

Основная группа статистически достоверно превосходит контрольную по степени выраженности всех позитивных синдромов (общий балл в 1,8 раза выше), существенно доминируют бредовые переживания и расстройства мышления, возбуждение, идеи величия, подозрительность и враждебность, при снижении критичности к своему состоянию. В то же время в контрольной группе преобладали соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, депрессия и моторная заторможенность.

Психофармакотерапия в условиях стационара проводилась в 4 этапа. 1-й этап – диагностический, продолжительность до 48 часов (комиссионный осмотр, определение ведущего синдрома и верификация поведенческих расстройств, определение режима наблюдения, выбор симптомов-мишеней, купирование острых психотических расстройств, составление заключения в суд). 2-й этап – интенсивная психофармакотерапия (продолжительность 2—3 недели): выбор препаратов (нейролептики нового поколения, антидепрессанты, корректоры); парентеральное введение высоких доз (оптимальных терапевтических); присоединение нормотимиков, ноотропов, гепатопротекторов. 3-й этап – стабилизирующая терапия (продолжительность 1—2 месяца): перевод на более свободный режим наблюдения, снижение доз препаратов до средних терапевтических, а в последующем – до минимальных терапевтических, перевод на таблетированные формы, присоединение социореабилитационных мероприятий и последующий перевод на препараты пролонгированного действия. 4-й этап – противорецидивная терапия (продолжительность от 2 недель до 1 месяца): продолжение приема нейролептиков пролонгированного действия, снижение доз препаратов до поддерживающих, интенсификация социореабилитационных мероприятий, подготовка к выписке из стационара.

При острых аффективно-бредовых и галлюцинаторно-параноидных состояниях на первом и втором этапах применялось парентеральное введение препарата клопиксол-акуфаз в дозе 50—150 мг/сутки 1 раз в 2—3 дня с последующим переводом, на третьем этапе на пероральный прием. На четвертом этапе назначался клопиксол-депо по 200 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели. При аффективно-бредовых состояниях с пониженным настроением и заторможенностью, выраженным аутизмом назначался флюанксол в дозе 15—30 мг/сутки с последующим снижением доз до поддерживающих 5—10 мг/сутки и на четвертом этапе флю-анксол-депо в дозе 20—60 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели. В случаях преобладания бредовой симптоматики, после купирования ее на 1—2-м этапах назначением внутримышечных или внутривенных инъекций галоперидола до 50—90 мг или аминазина в дозе до 500 мг в сутки, на втором этапе назначался рисполепт в дозе 4—8 мг в сутки с последующим снижением ее на третьем этапе до 2—4 мг в сутки в 1 прием (в вечернее время). В ряде случаев эта доза была достаточна для поддерживающей терапии в амбулаторных условиях, а при низкой комплаентности на 4-м этапе больному назначался рисполепт-конста 25—50 мг 1 раз в 2 недели или клопиксол-депо 200—500 мг 1 раз в две недели. На данном этапе при наличии расстройств аффективного и невротического регистров хороший эффект достигался назначением сероквеля в дозе 200—400 мг в сутки.

Достаточно высокую эффективность проявил рисполепт и при парафренных расстройствах. При психопатоподобных расстройствах лучше зарекомендовали себя традиционные нейролептики (галоперидол, аминазин, неулеп-тил) на фоне внутримышечного введения моди-тена-депо в дозе 25—75 мг 1 раз в 2—3 недели или клопиксола-депо 200 мг внутримышечно 1 раз в две недели.

После снижения доз препаратов до поддерживающих и стабильности психического состояния в течение 10—14 дней пациенты выписывались из стационара на амбулаторную противорецидивную терапию (5-й этап). Результаты терапии представлены в таблице 3.

В результате терапии редукция психопатологической симптоматики в основной группе статистически достоверно менее значительная, чем в контрольной. Это свидетельствует о терапевтической резистентности данного контингента пациентов, необходимости более длительных сроков лечения и поддерживающей терапии во внебольничных условиях.

Таблица 3

Результаты шкалы PANSS основной и контрольной групп при выписке из стационара

Симптомы	Группы				t>	p<
	Основная		Контроль
	M 1 m		M 1 m
Позитивные синдромы
Бред	2,8	0,17	1,8	0,11	5,0 0,001
Расстройства мышления	3,2	0,10	3,1	0,08	недост.
Галлюцинации	1,1	0,08	1,1	0,08	недост.
Возбуждение	1,5	0,10	1,2	0,06	2,5	0,05
Идеи величия	1,5	0,14	1,0	0,0	3,6	0,001
Подозрительность, идеи преследования	2,0	0,13	1,1	0,04	6,4	0,001
Враждебность	1,7	0,12	1,0	0,0	5,8	0,001
Общая оценка в сумме	13,8	0,57	10,3	0,2	5,8	0,001
Негативные синдромы
Притупленный аффект	3,6	0,14	3,8	0,17	недост.
Эмоциональная отгороженность	4,04	0,11	3,5	0,13	2,9	0,01
Трудности в общении (мало-контактность)	3,4	0,13	3,3	0,13	недост.
Пассивно-апатическая соц. отгороженность	4,2	0,14	3,7	0,18	2,2	0,05
Нарушение абстрактного мышления	3,7	0,09	2,5	0,16	6,7	0,001
Нарушение спонтанности и плавности речи	3,1	0,14	2,7	0,13	2,1	0,05
Стереотипное мышление	3,3	0,14	2,8	0,11	2,8	0,01
Общая оценка в сумме	25,4	0,72	22,4	0,83	2,8	0,01
Общие психопатологические синдромы
Соматическая озабоченность	1,4	0,12	2,4	0,10	-6,25	0,001
Тревога	1,7	0,11	2,7	0,10	-6,7	0,001
Чувство вины	1,2	0,11	1,6	0,14	-2,2	0,05
Напряженность	2,2	0,12	2,3	0,10	недост.
Манерность и позирование	1,3	0,11	1,1	0,08	недост.
Депрессия	1,4	0,09	2,8	0,09	-10,8	0,001
Моторная заторможенность	1,8	0,12	2,3	0,16	-2,5	0,05
Малоконтактность (малооб-щительность )	3,0	0,10	2,5	0,12	3,1	0,01
Необычное содержание мыслей	1,8	0,13	1,5	0,10	недост.
Дезориентированность	1,0	0,0	1,0	0,0	недост.
Нарушение внимания	2,8	0,11	2,7	0,08	недост.
Снижение критичности к своему состоянию	4,2	0,16	3,0	0,08	6,7 0	,001
Расстройство воли	3,3	0,11	3,3	0,1	недост.
Ослабление контроля импульс. (агрессивность)	2,0	0,11	1,2	0,06	6,2 0	,001
Загруженность психическими переживаниями	2,6	0,13	2,1	0,08	3,3 0	,01
Активная социальная устра-ненность	3,6	0,12	2,5	0,12	6,5 0	,001
Общая оценка в сумме	35,3	0,89	34,8	0,76	недост.

Из негативных симптомов в основной группе преобладали эмоциональная отгороженность, пассивно-апатическая социальная отгороженность и нарушение абстрактного мышления, а среди общих психопатологических доминировали малообщительность, снижение критичности к своему состоянию, ослабление контроля импульсивности, загруженность психопатологическими переживаниями и активная социальная устраненность. Такое сочетание резидуальных позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов нередко обусловливало отказ больных от приема медикаментов после выписки из стационара, что диктовало необходимость назначения поддерживающей терапии нейролептиками пролонгированного действия при тщательном контроле со стороны родственников и участкового врача-психиатра.

Катамнестическое обследование показало, что в течение 1 года после выписки большинство пациентов (36 чел., 80,0 %) принимали поддерживающую терапию в амбулаторных условиях, остальные прекратили прием препаратов спустя 2—4 месяца после выписки из стационара, причем 3 (6,7 %) человека госпитализировались повторно в психиатрический стационар в добровольном порядке.

В результате исследования установлено, что основными синдромами, обусловившими необходимость госпитализации больных шизофренией в психиатрический стационар в недобровольном порядке, были галлюцинаторнопараноидные и аффективно-бредовые состояния. Из позитивных симптомов доминировали бредовые переживания и расстройства мышления, возбуждение, идеи величия, подозрительность и враждебность при снижении критичности к своему состоянию. Разработанный пятиэтапный алгоритм психофармакотерапии показал высокую эффективность и может быть рекомендован для широкого внедрения в клиническую практику.

Статья научная