Клиническая типология психопатологических расстройств у потребителей синтетических канабинноидов (спайсов)

Введение. Современная наркологическая ситуации по-прежнему сохраняет напряженный характер и характеризуется ростом коморбид-ных состояний, изменением структуры потребления, расширением спектра психоактивных веществ [1, 2]. Проблема психического здоровья лиц, употребляющих «дизайнерские» наркотики или «спайс», обретших свою популярность в России и странах Европы примерно в 2008 г., привлекает все большее внимание специалистов различных областей в психиатрии, наркологии и психотерапии [10]. Это обусловлено тем, что с 2009 г. в России так же стали отмечаться случаи злоупотребления, а позже и синдрома зависимости от синтетических каннабиноидов [2, 3]. Помимо того, актуальность исследования связана с тем, что в российских источниках имеется недостаточно клинических и психологических данных о зависимости от синтетических каннабиноидов. Курительные смеси на основе синтетических каннабиноидов долгое время были легальными, в последующем их химическая формула многократно изменялась [11]. Изначально представлявшиеся как «легальный аналог марихуаны», они свободно продавались, поскольку не были внесены в перечень наркотических веществ. Среди молодежи распространялась информация, что они легальны и безвредны (хотя опаснее конопли во много раз) [3].

Уже доказанным является не только тот факт, что употребление растительных каннабиноидов может инициировать преходящие психотические эпизоды, но и служить предрасполагающим фактором развития длительной параноидной формы шизофрении [15, 16], к чему, вероятно, могут привести и синтетические каннабиноиды, в наиболее короткие сроки. При систематическом приеме каннабиноидов различного происхождения некоторые ученые отмечают у больных выраженные нарушения памяти, развитие «амотивационного синдрома» в виде вялости, безразличия к родственникам, к своему здоровью, работе, у них резко снижается круг интересов, который в основном направлен на «добывание» наркотического препарата. Также они высказывают предположение, что при употреблении в течение 2—3 лет возникает снижение когнитивных функций, которое, в свою очередь, может трансформироваться в расстройство личности [9]. До недавнего времени больные, злоупотребляющие «спайсом», не попадали в поле зрения наркологов, и лишь последние 6 лет они начали госпитализироваться с «непонятными психозами». По данным исследования, проведенного российскими учеными, за период с 2011 по 2015 г. в мире в незаконном обороте наркотиков впервые выявлены несколько десятков синтетических каннабиноидов [4, 5, 8].

По данным Томского областного наркологического диспансера, в 2013 г. 341 пациент (35 % от общего количества пролеченных наркологических больных) был пролечен в ОГБУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» (ОГБУЗ ТКПБ) с диагнозом «Острое психотическое состояние, вызванное употреблением синтетических психостимуляторов наркотического действия». Треть из этих пациентов – 122 человека (12,5 % от общего числа пролеченных наркологических больных) были пролечены от психозов, развившихся вследствие употребления синтетических каннабиноидов («спайс»).

Для сравнения: в 2012 г. доля наркологических пациентов, пролеченных в ОГБУЗ ТКПБ по поводу употребления синтетических наркотиков, составила всего 6,27 % от общего числа наркологических пациентов. Кроме того, если в 2012 г. потребление синтетических наркотиков фиксировалось только в самых крупных городах области – Томске и Северске, то за 2013 г. 392 пациента были выявлены уже в наркологических стационарах Томской области, из них 45,1 % лечились с диагнозом «Острое психотическое состояние, вызванное употреблением синтетических психостимуляторов наркотического действия (синтетические наркотики)» [6].

В Северске первичная заболеваемость зависимостью от «спайса» (по обращаемости) составила в 2014 г. 1 на 10 тысяч жителей го- рода, а общая заболеваемость – 4 на 10 тысяч жителей к 2014 г. Больные зависимостью от «спайса» составляют 5 % от числа всех больных, поступивших в 2014 г. в психиатрическое отделение Северска. Горожане, страдающие зависимостью от «спайса», составляют 23,6 % от числа всех страдающих различными видами зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), включая зависимость от алкоголя.

Цель исследования: классифицировать и описать психотические состояния, возникающие после употребления «спайса»; определить личностные изменения и вероятные последствия употребления, наблюдаемые у пациентов в условиях стационара .

Материал и методы исследования. Комплексное клинико-психологическое исследование проведено с участием 101 больного с зависимостью от «спайса», выявленных за второе полугодие 2014 г. и первое полугодие 2015 г. в условиях стационара психиатрического отделения ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России (г. Северск Томской области). Все пациенты состоят на наркологическом учете. Среди них 93 мужчины и 8 женщин в возрасте от 18 до 53 лет (средний возраст 27,8±7,6 года). По семейному положению в выборке преобладали холостые (58,42 % – 59), второе место занимали состоящие в браке (34,65 % – 35), последнее место занимали разведенные (6,93 % – 7), вдовцов не было. В зависимости от уровня образования выборка разделилась следующим образом: превалирующее положение заняли пациенты со средним образованием (47,52 % – 48), далее следовали больные со средним специальным образованием (37,62 % – 38) и неоконченным высшим образованием (7,92 % – 8); менее всего было пациентов с высшим образованием (6,94 % – 7). По профессиональной занятости выявлено следующее распределение: 39,60 % (40) – неработающие, 35,64 % (36) – лица с временными/сезонными заработками, 24,76 % (25) – имеющие постоянное место работы.

Критериями включения в группу исследования были: 1) диагноз зависимости от ПАВ, установленный согласно критериям МКБ-10; 2) наследственность больного не отягощена психопатологическими состояниями; 3) добровольное согласие на исследование; 4) достоверные результаты по Миннесотскому многофазному личностному опроснику (MMPI).

Для достижения поставленной цели использованы следующие методы и подходы: сбор анамнестических данных, клинико-психопатологическое исследование и экспериментальнопсихологическое тестирование (исследование эмоционально-волевой сферы и личностных особенностей) с помощью Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI) с последующей его интерпретацией посредством стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ) [7].

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы R для Windows. Оценку нормальности распределения полученных результатов проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий между выборками оценивали с помощью Т-критерия Стьюдента при уровне статистической значимости p<0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического (М) и ошибки среднего арифметического (m).

Результаты исследования и их обсуждение. В результате исследования пациенты были разделены на 5 групп по соответствующим нозологиям, диагностируемым в ходе госпитализации: первая группа – острая интоксикация с делирием (F1x.03), в которую вошло 15,84 % (16) пациентов; вторая группа – резидуальные и отсроченные психотические состояния по типу «флэшбэка» (F1x.70), в которую вошло 8,92 % (9) пациентов; третья группа – абстинентное состояние с делирием (F1x.4), в которую включено 31,68 % (32) пациентов; четвертая группа – психотическое состояние преимущественно галлюцинаторное (F1x.52), к ней отнесли 29,70 % (30) пациентов; пятая группа – параноидная шизофрения (F20.0xx), в которую вошло 13,86 % (14) пациентов.

Современные исследователи отмечают, что острые проявления воздействия синтетических каннабиноидов сходны с эффектами при употреблении каннабиса. При систематическом приеме синтетических веществ также формируются «традиционные» синдромы толерантности, психической зависимости, абстинентный синдром [12, 13, 14, 17, 18], что позволяет отнести данную патологию в соответствии с рубри-фикацией Международной классификации болезней 10-го пересмотра к разделу F12 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением каннабиноидов». Мы считаем важным добавить в диагнозе указание «(с употреблением синтетических каннабиноидов/спайса)», как заболевание вызванное приемом ПАВ, приведшее к госпитализации, дабы не ввести в заблуждение последующих врачей, осуществляющих курацию данного пациента.

По характеру опьянения, вызванного употреблением «спайса», больные разделены на следующие группы: делириозоподобное опьянение – 42,57 % (43), шизофреноподобное опьянение – 27,72 % (28), с преобладанием слуховых псевдогаллюцинаций – 21,78 % (22), с преобладанием бредовой симптоматики – 7,93 % (8).

Выявлены отличительные особенности каждой обнаруженной в ходе исследования нозологической категории.

Так, острая интоксикация с делирием (F12.03) у больных первой группы характеризовалась дереализацией, метоморфопсиями, различными зрительными галлюцинациями, как правило, угрожающего характера, на фоне которых формировались неструктурированные бредовые построения персекуторного характера. При всем этом больные были ориентированы в календарной дате и ситуации, но хотя и сообщали, где они находятся, в то же время сомневались в своем представлении. Внимание их было рассеянным, неустойчивым, наблюдались расстройства мышления в виде тахифре-нии, ментизмов, нередко переходящих в соскальзывания и крайне редко доходящих до элементов шизофазии. Личность больных этой группы характеризуется своеобразием мотивов поведения и высказываний, импульсивностью, затруднением социализации, снижением продуктивности, независимым «бунтарским» поведением, неприемлемостью к ситуациям с повышенной дисциплинарной требовательностью, независимо от уровня интеллекта. Так же характеризуется плохой, неустойчивой социальной адаптацией в связи с «неровным», агрессивным поведением и антисоциальными тенденциями или асоциальными позициями. Переживания таких больных аффективно насыщены. Нередко возникают идеи отношения. Их можно охарактеризовать как психопатов из круга неустойчивых. Вышеуказанные личностные характеристики были подтверждены посредством профиля MMPI (4,6,8/-3,5,7,9), характеризующего эту группу больных (табл. 1; рис. 1). Состояние их купировалось после внутримышечного введения нейролептика и транквилизатора, через 1—2 часа. В последующем пациентам проводилась дезинтоксикационная терапия с транквилизаторами.

Резидуальные и отсроченные психотические состояния по типу «флэшбэка» (F12.70), у пациентов второй группы возникали после спонтанного прекращения употребления. Обычно через 1,5—2 месяца воздержания от наркотизации. Состояния характеризовались невербальными и вербальными псевдогаллюцинациями, неструктурированными бредовыми построениями отношения и персекуторного характера, формальными расстройствами мышления в виде непоследовательности, резонерства, паралогий, ментизмов с элементами соскальзывания, а также с частичными нарушениями ориентировки в календарной дате. Личность таких больных характеризуется причудливостью психических переживаний, болезненным слабоумием, трудностью социальной адаптации, склонностью к внешнеобвиняемым реакциям, «застреванием» на негативных переживаниях. Пережитый опыт ничему не обучает этих личностей. Межличностные отношения организуются и выстраиваются ими на базе некорригируемых концепций. Идеи часто носят бредовый, сверхценный характер. Вышеуказанные личностные характеристики подтверждены посредством профиля MMPI (4,6,8/-3,5,7,9), характеризующего эту группу больных (табл. 1; рис. 1). Состояние купировалось после внутримышечного введения нейролептика и транквилизатора, в последующем проводилась дезинтоксикационная терапия с транквилизаторами и пероральным назначением нейролептиков, все патологические симптомы окончательно редуцировались в течение 4 суток.

Абстинентное состояние с делирием (F12.4) у больных третьей группы возникало на 3—4-й день после прекращения приема. В его структуре ведущим был абстинентный синдром, к нему присоединялась инсомния. В дальнейшем нарастала тревога, планомерно переходящая в синдром делирия (в отличие от алкогольного, возникающий в любое время суток). В структуру его входят дезориентированность в календарном времени и в местонахождении, зрительные и вербальные галлюцинации угрожающего, комментирующего характера, неструктурированные бредовые построения пер-секуторного характера, отвлекаемость, рассеянность внимания, бради- и тахифрения на фоне выраженного психомоторного возбуждения. Личность пациентов этой группы характеризуется неспособностью правильно организовать и контролировать свои контакты. Такие больные непредсказуемы, неожиданны в поступках. В результате недоразумений, неспособности четко осознавать социальную норму и за счёт своеобразного подхода к ситуации эти личности могут совершать асоциальные поступки. У них нарушена социальная адаптация. Установки их эгоцентричны. Наблюдается избыточный критицизм в отношении мнения окружающих. Вышеуказанные личностные характеристики подтверждает профиль MMPI (4,6,8/-3,5,7,9), характеризующий эту группу больных (табл. 1; рис. 1). Состояние купировалось через 4—6 дней, после парентерального назначения нейролептиков и транквилизаторов однократно, с последующей дезинтоксикационной терапией с транквилизаторами.

Психотическое состояние преимущественно галлюцинаторное (F12.52) у пациентов четвертой группы возникало схоже с вышеописанным, как правило, через 3—4 дня воздержания от употребления ПАВ, в любое время суток, первоначально возникала инсомния, далее развивалась тревога, в последующем переходящая в вербальные галлюцинации различного характера, на фоне которых возникали неструктурированные бредовые построения отношения, персекуторного характера и расстройства мышления в виде брадифрении. Личность больных с данным заболеванием характеризу- ется плохой, неустойчивой социальной адаптацией, нарушением адекватного эмоционального реагирования, инфантильностью установок. Поступки таких личностей непрогнозируемые. В отношениях с людьми они амбивалентны, что проявляется то в чрезмерном дружелюбии к окружающим, то в неоправданной враждебности. Вышеуказанные личностные характеристики подтверждает профиль MMPI (4,6,8/-3,5,7,9), характеризующий эту группу больных (табл. 1; рис. 1.). Состояния купировались после аналогичных назначений, в течение 3—4 суток.

Таблица 1

Показатели теста MMPI у больных с зависимостью от синтетических каннабиноидов («спайса»)

Шкала MMPI	Группы исследования (Диагнозы по МКБ 10)
	F1x.03 (16)	F1x.70 (9)	F1x.4 (32)	F1x.52 (30)	F20.0xx (14)
	Показатели шкал MMPI (Т-баллы) M±m
1. Hs	58,18± 1,14	55,67± 2,20	55,63± 1,75	62,83± 2,86	66,36± 5,09
2. Dе	64,81± 2,84	65,67± 2,68	58,19± 1,26	57,20± 2,46	68,71± 4,31
3. Hy	56,56± 0,89	52,00± 2,65	55,19± 1,20	57,07± 2,17	59,79± 3,28
4. Pd	76,87± 1,58	74,33± 1,30	83,13± 1,70	76,03± 1,99	75,64± 2,17
5. Mf	49,06± 2,65	49,67± 0,16	55,81± 1,09	52,70± 1,22	53,07± 1,95
6. Pa	74,31± 1,02	77,67± 0,60	79,44± 0,90	71,63± 2,20	84,07± 3,73
7. Pt	59,38± 1,11	49,33± 1,45	57,56± 1,76	62,30± 1,60	69,42± 4,07
8. Sсh	72,63± 1,57	81,67± 2,20	85,13± 1,49	80,70± 2,78	88,71± 4,40
9. Ma	52,69± 2,59	55,33± 0,17	63,13± 1,95	61,07± 2,57	69,43± 3,83
0. Si	60,69± 1,22	56,67± 4,10	57,03± 0,98	53,50± 1,30	56,43± 2,37

Рис. 1. Результаты теста MMPI по исследуемым группам заболеваний у больных с зависимостью от синтетических каннабиноидов («спайса»)

Дебют параноидной шизофрении (F20.0xx) у больных пятой группы, как представляется нам, был последствием «каталитического» воздействия синтетических каннабиноидов («спайс»), ввиду того, что наследственность респондентов не была отягощена психо-патогическими состояниями и эпизодами наркотизации. В дебюте состояние характеризовалось синдромом Кандинского-Клерамбо, вклю- чающим в себя слуховые псевдогаллюцинации императивного, комментирующего характера, зрительные галлюцинации, психические и моторные автоматизмы, выраженные парафрен-ные бредовые построения (мессианства, одержимости, сверхспособностей, персекуторного характера), расстройства мышления в виде резонерства, паралогий, амбивалентности, символизма, тахифрении, преходящей в ментизмы, доходящие до соскальзываний, на фоне эмоциональной лабильности. Течение заболевания носило непрерывный характер, ремиссии были краткосрочны, от 1 до 3 месяцев. Нередко больные продолжали употреблять «спайс», что вновь провоцировало продуктивную симптоматику, приводящую к госпитализации в психиатрическое отделение. Личность больных с данной нозологией характеризуется внутренней напряженностью, хронически существующим чувством душевного дискомфорта, выраженными трудностями в интерпесональных отношениях, повышенной активностью, своеобразием психических переживаний, высказываний и модуса поведения. Помимо того, в их поведении наблюдаются агрессивные тенденции. Контакт с реальностью у таких личностей утрачен. Идеи зачастую носят бредовый, сверхценный характер. Вышеуказанные личностные характеристики подтверждает профиль MMPI (4,6,8/3,5,7,9), характеризующий эту группу больных (табл. 1; рис. 1). В схеме лечения использовались типичные и атипичные нейролептики (азалептин, рисполепт), нейролептики пролонгированного действия (клопиксол-депо, галоперидол-деканоат, сенорм, модитен-депо).

Заключение. Проведенное исследование лиц, страдающих зависимостью от употребления синтетических каннабиноидов («спайса»), выявило следующее.

Употребление может как инициировать преходящие психотические эпизоды (острая интоксикация с делирием, резидуальные и отсроченные психотические состояния по типу «флэшбэка», абстинентное состояние с делирием, психотическое состояние преимущественно галлюцинаторное), так и служить предрасполагающим фактором развития параноидной шизофрении, непрерывного типа течения.

Употребление синтетических каннабиноидов («спайс») приводит к «заострению» шизоидных, параноидных и психопатических черт личности, которые характеризуются трудностью социальной адаптации, утратой контакта с реальностью, своеобразием восприятия и модуса поведения, потерей продуктивности, тревожностью и вспышками агрессивности, их внутренние побуждения вытекают из сверхценных идей, поступки непрогнозируемы, а пережитый опыт не обучает, что подтверждается данными психологического исследования.

С клинических позиций оправдано выделение как минимум четырех вариантов течения опьянения, вызванного употреблением «спайса»: делириозоподобного, шизофреноподобного, с преобладанием слуховых псевдогаллюцинаций, с преобладанием бредовой симптоматики. Представляется целесообразным вынести для обсуждения клиницистов вопрос о возможности дополнительного использования уточняющего указания «синтетические каннабиноиды/спайс» при отнесения больных, употребляющих синтетические каннабиноиды, к разделу МКБ-10 F12 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением каннабиноидов».