Клинические аспекты нарушений сна у пациентов с болезнью Паркинсона

Введение: Сон является сложноорганизованным функциональным состоянием, во время которого происходят физиологические изменения практически во всех отделах ЦНС. Нарушения сна отмечаются у 51% – 85% больных с болезнью Паркинсона (БП). Из них выделяют парасомнии (двигательные нарушения во время сна, сноговорение), инсомнии (различные варианты нарушений засыпания и поддержания сна), гиперсомнии (избыточная дневная сонливость, увеличение продолжительности ночного сна). Причиной затрудненного засыпания и нарушения медленного сна при БП может быть дегенерация серотонинергических нейронов ядер шва, а нарушения быстрого сна чаще всего связывают с повреждением холинергических нейронов педункулопонтинного ядра. Важное значение в патогенезе нарушений сна может иметь вызванная дефицитом дофамина в стриатуме патологическая импульсация от базальных ганглиев. Согласно литературным данным, у 1/3 пациентов патологическое поведение в REM-фазе сна предшествовало МС в среднем на 3-13 лет, есть данные о регистрации нарушений сна у пациентов ПБ за 15,8±6,3 лет до моторного дебюта, некоторые авторы отмечают появление нарушений в REM-фазе сна за несколько десятилетий до развития БП. [Иллариошкин С.Н., 2015; Ханова М.Н., 2015; Ханова М.Н., Маджи-дова Ё.Н., 2015; Ponsen M.M., Stoffers D. et al., 2004; Claassen D.O., Josephs K.A., Ahlskog J.E. et al., 2010; Grinberg L.T., Rueb U., di Lorenzo Alho A.T., Heinsen H., 2010]. Патологическое поведение в REM-фазе, связанное с нарушением механизмов генерации мышечной атонии в момент быстрых движений глазных яблок ассоциируется с развернутой стадии БП и наблюдается у 15-33% пациентов, а с учетом субклинических форм, определяемых при полисомнографии – в 58% случаев. [Пёве В., Малкнехт Ф., 2014; Marion M.H., Qurashi M., Marshall G. et al., 2008]. Диссомнические нарушения отмечаются у 75-95% больных БП [Нодель М.Р., с соавторами, 2014; Нодель М.Р., Яхно Н. Н., Украинцева Ю.В., Дорохов В.Б., 2014; Обухова А.В., 2014; Завальная Е.П., Тондий О.Л., Коренев С.Н., 2015]. Ведущее значение с точки зрения снижения КЖ при БП имеет инсомния, прие-мущественно в форме фрагментации ночного сна [Нодель М.Р., Яхно Н.Н., 2009; Нодель М.Р., Яхно Н. Н., Украинцева Ю.В., Дорохов В.Б., 2014; Comella C., 2007; Grinberg L.T., Rueb U., di Lorenzo Alho A.T., Heinsen H., 2010].

Цель исследования:

• 1.    Проанализировать частоту возникновений нарушений сна и степень их выраженности у пациентов до возникновения моторных проявлений БП

• 2.    Установить связь между возрастом и началом диссомнических проявлений.

• 3.    Проанализировать гендерную зависимость нарушений сна у пациентов с БП.

• 4.    Исследовать изменения различных стадий дневного сна у пациентов с БП в сравнении со здоровыми добровольцами.

Актуальность проблемы состоит в том, что нарушения сна могут задолго предшествовать клиническим проявлениям БП

Методы: Обследовано 694 пациента – жителей Ростовской области с БП в возрасте от 21 до 90 лет с различными стадиями БП. У всех больных проводилось тестирование с использованием «Унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона» - Unified Parkinson´s Disease Rating Scale. Используя данные, полученные при заполнении этой шкалы, можно определить, является ли каждый конкретный случай идиопатической БП или мы имеем дело с паркинсоническим синдромом. Установив диагноз болезни Паркинсона, определялась её стадия. Для этого применялась шкала «Hoehn and Yahr Staging». Затем проводилось тестирование с использованием шкалы немоторных симптомов болезни Паркинсона NMS, определялись сроки начала диссомнических нарушений, зависимость от пола и возраста пациентов.

Из вышуказанных 694 пациентов – жителей РО у 48 пациентов БП со 2 стадией по Hoehn-Yahr в возрасте от 52 до 71 года, а также у 50 здоровых добровольцев в возрасте от 49 до 67 лет, проводилась ЭЭГ-сомнография с целью проведения сравнительного исследования изменений различных стадий сна. Исследование производилось на переносном портативном телеметрическом электроэнцефалографе – регистраторе «Энцефалан – ЭЭГР – 19/26», разработанном в Таганрогском радиотехническом институте.

Результаты исследования:

В нашем исследовании диссомнические нарушения до моторного дебюта БП были установлены 50,1% (348 из 694) пациентов, таблица 1. Как видно в таблице, диссомния в анамнезе не была выявлена у 35,7% (248 из 694) пациентов, при том 14,1% (98 из 694) опрошенных пациентов с верифицированной БП затруднялись с

Таблица 1

Диссомнические нарушения до моторного дебюта БП

Диссомния Абс. Отн. Выявлено 348 50,1 Не выявлено 248 35,7 Нет данных 98 14,1 Всего 694 100 ответом относительно появления у них нарушений сна до дебюта БП.

Данные о распространенности диссомниче-ских нарушений до дебюта БП и стадии БП по Hoehn-Yahr на момент анкетирования представлены в таблице 2. Из данных таблицы следует, что с нарастанием клинической картины БП увеличивается число пациентов, отмечающих нарушения сна в анамнезе, так при 1 стадии БП по Hoehn-Yahr – 49,6% (58 из117) респондентов отметили инсомнию, при 2 стадии – 48,2% (158

из 328), 3 стадии – 50,7% (111 из 219), 4 стадии – 69,0% (20 из 29).

По возрастной структуре и распространенности в анамнезе диссомнических нарушений пациенты распределились следующим образом, табл. 3. Учитывая, что средний возраст дебюта БП у пациентов с нарушениями сна в анамнезе и без них существенно не отличался: 63,7±10,1 и 65,1±8,9 лет p>0,005. Средний возраст между пациентами, у которых диссомнии были выявлены, и пациентами, которые не могли однозначно ответить на этот вопрос, не различался: 63,7±10,1 года и 63,0±11,0 года, p>0,005. При этом наибольшее количество пациентов, как отметивших инсомнию в анамнезе, так и не отметивших ее, приходилось на возрастную группу от 61 до 70 лет: 36,2% (126 из 348) и 35,9% (89 и з248) пациентов.

Установлено, что у пациентов с ранним началом БП значительно чаще встречались нарушения сна до дебюта БП, таблица 4.

Таблица 2

Диссомнические нарушения до дебюта и стадии БП по Hoehn-Yahr на момент анкетирования

Диссомния	1 стадия		2 стадия		3 стадия		4 стадия		5 стадия
	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.
Выявлено	58	49,6	158	48,2	111	50,7	20	69,0	1	100
Не выявлено	35	29,9	117	35,7	90	41,1	6	20,7	0	0
Нет данных	24	20,5	53	45,3	18	8,2	3	10,3	0	0
Всего	117	100	328	100	219	100	29	100	1	100

Таблица 3

Возраст и диссомнические нарушения у больных БП

Возраст	Выявлено		Не выявлено		Нет данных
	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.
До 20 лет	1	0,3	0	0	1
21-30 лет	0	0	0	0	1
31-40 лет	4	1,1	2	0,8	1
41-50 лет	34	9,8	13	5,24	10
51-60 лет	82	23,6	66	26,6	20
61-70 лет	126	36,2	89	35,9	36
71-80 лет	94	27,0	74	29,3	27
81-90 лет	7	2,0	4	1,6	2
Всего	348	100	248	100	98	100

Таблица 4

Хронологическая структура БП, диссомнические нарушения

Возраст дебюта	Выявлено		Не выявлено		Нет данных
	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.
До 45 лет	18	5,2	5	2,0	5	5,1
Старше 45 лет	330	94,8	243	97,9	93	94,9
Всего	348	100	248	100	98	100

Видно, что относительное число пациентов в возрастной группе до 45 лет, отметивших инсомнию в анамнезе составило 5,2% (18 из 348), не отмечали инсомнию в анамнезе 2,0% (5 из 248), однозначно не смогли ответь на данный вопрос 5,1% (5 из 98) пациентов.

По половому признаку частота диссомниче-ских нарушений у больных с БП значимо не отличалась от общего гендерного распределения, таблица 5.

У 48 пациентов БП со 2 стадией по Hoehn-Yahr в возрасте от 52 до 71 года, и 50 здоровых добровольцев в возрасте от 49 до 67 лет, при проведении ЭЭГ- сомнографии, установлено, что в спокойном бодрствовании (AW) с закрытыми глазами перед дневным сном во всех наблюдениях доминировал α-ритм, с наибольшей его выраженностью в затылочных областях. Амплитуда α-веретен была в 2,0-2,5 раза выше амплитуды этого ритма до сна. Наибольшая выраженность α-веретён наблюдалась в теменной области.

При исследовании дневного сна у здоровых добровольцев установлено, что сон развивался у 74,0% (37 из 50) испытуемых и длился от 38 мин до 74 минут, в среднем 56,4±7,6 мин.

Длительность отдельных стадий и фаз первого цикла составляла: SS1 и SS2 стадии медленноволнового сна – около 6 мин., SS3-4 – около 5 мин., пародоксального сна – около 30 сек. Нередко дневной сон обрывался до завершения PS.

В дневном сне здоровых испытуемых максимально отмечались эпизоды медленноволнового сна (75,6%). Первая (SS1) и вторая (SS2) стадии медленноволнового сна (МВС) были представлены практически одинаково (26,7 и 25,0% соответственно), а третья-четвертая стадии (SS3-4) вместе составляли 23,9%. В дневном сне наблюдался высокий процент эпизодов бодрствования (AW) – 24,4% и наименьшая представленность парадоксального сна (PS) – 4,1%.

При исследовании дневного сна у пациентов с БП установлено, что сон развивался у 79,2% (38 из 48) испытуемых и длился от 33 мин до 73 мин, в среднем 48,3±9,4 мин.

В сравнении с контрольной группой отмечалось уменьшение общей продолжительности сна на 12 мин., еще более укорачивались значения латентного периода сна, если за точку отсчета принималось начало дремоты (развитие медленных движений глаз).

Выделялось не более 2 полных циклов сна, в среднем 1,4±0,5.

Особенностью дневного сна у пациентов БП являлась быстрая смена ЭЭГ – колебаний одного диапазона другим.

Установлено, что во время дневного сна у пациентов с БП сокращается время медленноволнового сна и пародоксального сна.

Латентный период засыпания при БП составлял в среднем 16,0±5,4 мин и был короче, чем у здоровых испытуемых. Также у пациентов БП выявлено уменьшение продолжительности

Таблица 5

Гендерная структура БП, диссомнические нарушения

Пол	Выявлено		Не выявлено		Нет данных
	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.
Мужской	135	38,8	91	36,7	39	39,8
Женский	213	61,2	157	63,3	59	60,2
Всего	348	100	248	100	98	100

Таблица 6

Анализ дневного сна здоровых добровольцев и пациентов с БП

Критерий Добровольцы Пациенты с БП Развитие сна 74,0% 79,2% Длительность сна 56,4±7,6 48,3±9,4 Количество полных циклов сна 1,7±0,5 1,4±0.5 Длительность AW (%) 24,4 22,6 Длительность SS1 (%) 26,7 24,3 Длительность SS2 (%) 25,0 27,3 Длительность SS3-4 (%) 23,9 19,0 Длительность PS (%) 4,1 3,5 сна, особенно SS3-4 стадий медленноволнового сна. У пациентов с БП отмечалось уменьшение амплитуды и частоты сонных веретён в сравнении со здоровыми добровольцами. У пациентов с БП большую часть времени занимал МВС – 70,6% и наименьшую парадоксальный сон – 3,5%. В МВС высокий процент составляла длительность SS1 стадии сна – 24,3%, а также SS2 стадии – 27,3%, длительность стадии глубокого δ-волнового сна составляла 19,0%.

В дневном сне больных БП проявлялась зависимость δ-волнового сна от длительности стадий сонных веретен. С увеличением представленности неглубоких стадий МВС уменьшалась длительность δ-волнового сна. Отмечался большой процент эпизодов бодрствования (AW) (22,6%). Следует подчеркнуть, что пробуждение происходило из всех стадий сна, но чаще из SS2.

Установлено, что у пациентов с БП в спокойном бодрствовании с закрытыми глазами перед дневным сном отмечалось доминирование α-ритма, с наибольшей его выраженностью в затылочных областях. Амплитуда α-веретен была в 2,0-2,5 раза выше амплитуды этого ритма до сна. Наибольшая выраженность α-веретён наблюдалась в ЭЭГ теменной области.

Выводы:

• 1.    Диссомнические нарушения до моторного дебюта БП были установлены у 50,1% пациентов.

• 2.    С нарастанием клинической картины БП увеличивается число пациентов, отмечающих нарушения сна в анамнезе.

• 3.    У пациентов с ранним началом БП значительно чаще встречались нарушения сна до дебюта БП.

• 4.    Частота диссомнических нарушений у больных с БП значимо не отличалась от общего гендерного распределения.

• 5.    Полученные результаты свидетельствуют, что развитие дневного сна у пациентов с БП идёт ускоренным темпом – сокращается время бодрствования, а также время стадии SS1 медленноволнового сна и стадии парадоксального сна (PS).

• 6.    Отмечается сокращение продолжительности SS3-4 стадий медленноволнового сна в сравнении со здоровыми добровольцами. У пациентов с БП отмечалось уменьшение амплитуды и частоты сонных веретён в сравнении со здоровой группой.

• 7.    Следует отметить, что хроническая диссо-мния может возникать вследствие приема анти-паркинсонических препаратов. Длительность сна при этом сокращается, а психологическая потребность остается прежней.

• 8.    Происходят и структурные изменения сна: значительно сокращаются медленно-волновые стадии сна, несколько в меньшей степени REM-фаза и общее время сна.