Клинические особенности артериальной гипертензии у пациентов, перенесших COVID-19 легкой и среднетяжелой форм

EDN: CWPHFJ

• ¹Введение. Характеристики острой инфекции

COVID-19 в настоящее время хорошо описаны.

Corresponding author — Anna Yu. Ryabova

Тел.: +7 (917) 2031234

Значительно меньше известно о долгосрочных проявлениях инфекции. Исследования показывают то, что значительная часть пациентов, перенесших инфекцию SARS-CoV-2, имеет «пост-COVID-синдром» [1, 2].

Сегодня неизвестно, почему бóльшая часть заболевших полностью выздоравливает в течение

2–3 нед., а другая часть переболевших испытывает постковидные симптомы [3]. Предполагают ряд патофизиологических механизмов, вызывающих долгосрочные проявления COVID-19. В числе прочих описывают нарушение регуляции ренин-ангиотензи-новой системы, связанное с влиянием SARS-CoV-2 на ткань, несущую ангиотензинпревращающий фермент 2 [4].

Учитывая высокую распространенность АГ [5], а также факт заинтересованности компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в отношении проникновения нового вируса в организм [4], в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции в первую очередь необходимо уделить внимание пациентам с АГ [6]. Данные об особенностях постковидного течения гипертонической болезни с учетом тяжести COVID-19 и прошедшего после перенесенной инфекции времени немногочисленны, что определяет актуальность исследований в этом направлении.

Цель — уточнение клинико-диагностических особенностей артериальной гипертензии у пациентов, перенесших легкую и среднетяжелую формы COVID-19, с учетом прошедшего времени.

Материал и методы. Проведен анализ обследования 116 пациентов, поступивших в кардиологическое отделение ГКБ № 8 с неконтролируемой АГ, из них 96 человек имели подтвержденный перенесенный COVID-19 легкой и среднетяжелой форм сроком более 4 нед. до поступления. По поводу новой коронавирусной инфекции все пациенты лечились амбулаторно. Поражение легких при среднетяжелой форме COVID-19 отмечалось у 5 пациентов (11%). У всех обследованных при COVID-19 сатурация кислорода была выше 96%. Обследование проводилось с сентября 2020 г. по декабрь 2021 г.

Критерии включения: пациенты в возрасте 44– 60 лет с АГ 2-й стадии с подтвержденным перенесенным COVID-19 легкой и среднетяжелой форм на амбулаторном этапе более 4 нед. до обследования. Критериями исключения являлись вторичная АГ, другие заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, неоплазии.

Контрольную группу составили 20 пациентов с АГ 2-й стадии, не болевшие новой коронавирусной инфекцией.

С учетом времени, прошедшего после перенесенного COVID-19, пациенты были разделены на две группы: до 12 нед. и после этого срока (табл. 1).

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включавшее клинический осмотр, общий анализ крови, биохимическое исследование крови (липидный профиль, трансаминазы, общий билирубин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, глюкоза), электро-, эхокардиография (выполнялась на 2–4-е сутки нахождения в стационаре) и суточное мониторирование артериального давления

(СМАД) (выполнялось на 5–7-е сутки нахождения в стационаре). При клиническом осмотре оценивались жалобы и результаты физикального осмотра. СМАД проводилось с использованием монитора BTL CardioPoint-ABPM (BTL, Канада). Интерпретация данных СМАД проводилась на основе параметров, имеющих доказанную клинико-прогностическую значимость, связанную с уровнем доказательной ценности: среднеарифметические величины АД за сутки, в день, ночь; параметры вариабельности АД, пульсовое АД; показатели утренней динамики АД, суточный индекс [7]. Оценивали: среднее за 24 ч значение систолического АД (САД24, мм рт. ст.), среднее за 24 ч значение диастолического давления (ДАД24, мм рт. ст.), среднее за дневные часы значение систолического АД (САДД, мм рт. ст.), среднее за дневные часы значение диастолического АД (ДАДД, мм рт. ст); среднее за ночные часы значение систолического АД (САДН, мм рт. ст.); среднее за ночные часы значение диастолического АД (ДАДН, мм рт. ст.), перепад САД день/ночь (%), степень ночного снижения АД — суточный индекс, ЧСС.

При эхокардиографии определяли систолическое давление в легочной артерии, структурно-функциональные показатели левого желудочка. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере HITACHI ALOKA Alpha 7 (Япония).

Оценка тревоги и депрессии проводилась с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Все пациенты получали комбинированную гипотензивную терапию, включавшую ингибиторы анги-отензинпревращающего фермента (периндоприл 8мг/сут или эналаприл 10-20мг/сут.), антагонист кальция (амлодипин 5-10мг/сут.), препараты с центральным механизмом действия (моксонидин 0,2– 0,4 в сут.), статины (розувастатин 10-20 мг/сут.).

Этическая экспертиза . Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России.

Статистическая обработка данных. Осуществляли с использованием программы Microsoft Excel 2016, R-Studio Version 1.1.383. Определение характера распределения данных выполнено с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для описательной статистики определены средняя арифметическая ( М ), ее ошибка ( m ). Для сравнения трех групп несвязанных непрерывных переменных с нормальным распределением применен критерий Тьюки, для групп с распределением, отличным от нормального, — критерий Краскела — Уоллиса с последующим применением двухвыборочного критерия Вилкоксона ранговых сумм. Для сравнения групп независимых номинативных переменных использованы критерий χ-квадрат Пирсона (χ²), точный критерий Фишера ( F ). Установленный уровень статистической значимости ( p <0,05).

Таблица 1

Характеристика групп обследованных пациентов с артериальной гипертензией

Группа и кол-во пациентов, n	Средний возраст, лет ( М±m )	Количество муж/жен, абс. (%)	Период после перенесенной инфекции COVID-19, нед.	Среднее количество нед. после перенесенной инфекции COVID-19, нед. ( М±m )
Контрольная ( n =20)	54,2±3,6	9 (45%)/11 (55%)		—
1-я ( n =51)	54,2±4,4	22 (43%)/29 (57%)	4–12	7,6±2,1
2-я ( n =45)	52,3±5,3	21 (47%)/(53%)	более 12	19,4±4,5

Результаты . Анализ результатов клинического осмотра (табл. 2) по шести ведущим симптомам выявил то, что у всех пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, отмечались жалобы на повышенную усталость, снижение переносимости физической нагрузки. У большинства пациентов, независимо от срока перенесенной инфекции, отмечались боли в прекардиальной области различного характера, не связанные с физической нагрузкой, сердцебиение, нарушения сна. При этом нарушения сна чаще были у пациенток, перенесших коронавирусную инфекцию в период до 12 нед.

Коморбидная патология, выявленная при клиническом осмотре, представлена в табл. 3. Обращает внимание наличие сахарного диабета и хронической нефропатии — хронической болезни почек 3а-стадии ( F _1-2 =0,02, p _1-2 =0,033; F _1-3 =0,0, p _1-3 =0,022) у пациентов с перенесенной коронавирусной инфекцией. У этой категории пациентов также отмечалась избыточная масса тела и ожирение чаще, чем в контрольной группе ( F _1-2 =0,0, p _1-2 =0,026; F _1-3 =0,0, p _1-3 =0,021).

Особенностей в результатах биохимического обследования пациентов не выявлено.

В табл. 4 отражены результаты СМАД.

Таблица 2

Результаты клинического осмотра у обследованных с артериальной гипертензией, не болевших новой коронавирусной инфекцией и перенесших COVID-19 легкой и среднетяжелой форм

Симптомы	Группа
	контрольная, n =20	1-я, n =51	2-я, n =45
Повышенная усталость, абс. (%)	2 (10%)	51 (100%) *	45 (100%) *
Головная боль, абс. (%)	3 (15%)	30 (53,6%) *	29 (64,4%) *
Нарушение сна, абс. (%)	1 (5%)	27 (52,9%) *	14 (31,1%) #
Снижение толерантности к физической нагрузке, абс. (%)	2 (10%)	51 (100%) *	45 (100%) *
Сердцебиение, абс. (%)	2 (10%)	46 (90,2%) *	33 (73,3%) *
Кардиалгии, абс. (%)	1 (5%)	50 (98,0%) *	39 (86,6%) *
Тревога, М±m , балл	5,6±1,2	11,4±3,3 *	7,8±2,6#
Депрессия, М±m , балл	6,1±0,8	10,4±1,9 *	8,0±2,4#

Примечание: * — показатели имеют статистически значимые различия с группой контроля (p<0,05); • — показатели имеют статистически значимые различия с 1-й группой.

Таблица 3

Коморбидная патология, выявленная у обследованных с артериальной гипертензией, не болевших новой коронавирусной инфекцией и перенесших COVID-19 легкой и среднетяжелой форм, абс. (%)

Коморбидная патология	Группа
	контрольная, n =20	1-я, n =51	2-я, n =45
Сахарный диабет, абс. (%)	0 (0%)	6 (11,8%)	7 (15,5%)
Ожирение, абс. (%)	3 (15%)	22 (43,1 %) *	22 (48,9%) *
Хроническая болезнь почек 3а-стадии, абс. (%)	0 (0%)	10 (19,6) *	10 (22,2%) *

П р и м еч а н и е : * — показатели имеют статистически значимые различия с группой контроля ( p <0,05).

Таблица 4

Результаты суточного мониторирования артериального давления у обследованных с артериальной гипертензией, не болевших новой коронавирусной инфекцией и перенесших COVID-19 легкой и среднетяжелой форм, М±m

Показатели СМАД/группы	Группа
	контрольная, n =20	1-я, n =51	2-я, n =45
САДД, мм рт. ст.	124,9±3,4	134,7±4,1 *	128,6±3,9#
ДАДД, мм рт. ст.	71,9±3,1	73,1±2,2	72,5±3,1
САДН, мм рт. ст.	116,8±5,2	129,5±3,6 *	117,8±4,4#
ДАДН, мм рт. ст.	67,1±2,7	71,4±1,9 *	70,3±2,8 *
СИ, %	14,8±0,7	11,6±0,8 *	12,2±1,2#
ЧСС, ударов 1 мин
днем	72,2±6,2	74,8±2,6 *	72,9±3,1
ночью	63,8±6,7	69,4±3,7 *	68,3±3,4 *

Примечание: * — показатели имеют статистически значимые различия с группой контроля (p<0,05); • — показатели имеют статистически значимые различия с 1-й группой.

Таблица 5

Характеристика ночного снижения артериального давления у обследованных с артериальной гипертензией, не болевших новой коронавирусной инфекцией и перенесших COVID-19 легкой и среднетяжелой форм, абс. (%)

Характер ночного снижения АД	Группа
	контрольная, n=20	1-я, n=51	2-я, n=45
Нормальное	20 (100%)	27 (52,9%) *	38 (74,5%) #
Недостаточное	0 (0%)	24 (47,1%) *	6 (13,3%) #
Ночная гипертония	0 (0%)

Примечание: * — показатели имеют статистически значимые различия с группой контроля ( p <0,05); • — показатели имеют статистически значимые различия с 1-й группой.

Имеются достоверные различия с группой контроля для большинства исследованных показателей СМАД в сравниваемых группах. У пациентов, перенесших COVID-19, соотношение дневного и ночного систолического АД было статистически значимо ниже, чем у неболевших пациентов ( p _1-2 =0,0004, p _1-3 =0,015). Выявлены также различия между 1-й и 2-й группами. Отмечалось снижение показателя суточного индекса АД в 1-й и 2-й группах (11,6±0,8 и 12,2±1,2% соответственно, р =0,001).

Анализ показателей ночного снижения АД выявил в группах с перенесенной инфекцией различия характера ночного снижения АД (табл. 5).

В группах с перенесенным COVID-19 были выявлены нон-дипперы. Наибольшее количество нон-дипперов выявлено среди пациентов с перенесенным COVID-19 менее 12 нед. назад — 9 человек (17,6%) против 2 человек (4,4%) другой группы (χ²=4,18, р =0,042).

Показатели эхокардиографии в группах не отличались.

Обсуждение. В настоящий момент не вполне ясно, имеются ли особенности течения COVID-19 у пациентов с АГ [8] и долгосрочные проявления инфекции у этой категории лиц. Исходя из знаний об общности патогенеза заболеваний, можно предположить наибольшую уязвимость пациентов с АГ при постковидном синдроме [9]. Дестабилизация АД — одно из проявлений постковидного синдрома при АГ [10]. По сравнению с допандемическим периодом, во время пандемии COVID-19 увеличилось количество пациентов с неконтролируемой АГ: 15 против 19% [10]. Наше исследование предполагало определить особенности течения АГ у пациентов АГ 2-й стадии при неконтролируемом течении, учитывая анамнез перенесенной новой коронавирусной инфекции. Мы оценили фенотипы АД при АГ 2-й стадии у пациентов, перенесших COVID-19 легкой и средней тяжести, и не болевших новой коронавирусной инфекцией. Выявлено, что перенесшие COVID-19, чаще имели коморбидную патологию (сахарный диабет, ожирение, хроническую болезнь почек), что совпадает с результатами других исследований [9, 11]. Обнаружено, у пациентов, перенесших COVID-19, достоверно чаще отмечались кардиалгии, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, нарушения сна, высокий уровень тревоги. Достоверные различия с группой неболевших новой коронавирусной инфекцией выявлены также по большинству показателей СМАД.

С учетом времени после перенесенного COVID-19 мы разделили наших пациентов на две группы сроком до 12 нед. и после этого времени. По литературным данным, время, прошедшее с момента развития новой коронавирусной инфекции, влияет на развитие постковидных проявлений. Имеются достаточно противоречивые сведения о влиянии времени после перенесенной инфекции на течение АГ [11, 12]. В одном из исследований была обнаружена периодичность повышения АД с его максимальным повышением в 1-й месяц после заболевания, к 3-му мес. отмечалось снижение АД и затем вторая волна повышения наблюдалась к 6-му мес. наблюдения [12]. По данным регистра Евразийской ассоциации терапевтов, через 6 мес. наблюдения число пациентов с неконтролируемой гипертензией снижалось с 20,1 до 4% случаев [11]. В приведенных исследованиях отсутствовало разделение пациентов с учетом такой характеристики, как стадия АГ По нашим данным, фенотип АД при АГ 2-й стадии после 12 нед. перенесенного COVID-19 был более благоприятным, что проявлялось достоверным снижением числа пациентов — нон-дипперов.

Требуются дальнейшие исследования с целью выявления фенотипа АД у пациентов с АГ, перенесших COVID-19, нуждающегося в дополнительных лечебно-диагностических мероприятиях.

Заключение. У всех пациентов, перенесших COVID-19 легкой и среднетяжелой форм, имелись жалобы астенического характера. В срок менее чем 12 нед. после перенесенной инфекции отмечались кардиалгии, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, нарушения сна, высокий уровень тревоги. В срок более чем 12 нед. выраженность нарушений сна, уровня тревоги снижалась.

• 1.    Наиболее частой коморбидной патологией у пациентов с перенесенной коронавирусной инфекцией были сахарный диабет, ожирение и хроническая нефропатия.

• 2.    У пациентов, перенесших COVID-19, соотношение САДД и САДН было статистически значимо ниже, чем у неболевших пациентов. Показатель суточного индекса АД у пациентов в срок менее чем 12 нед. был существенно ниже, чем в срок более чем 12 нед. Среди пациентов после COVID-19 выявлены нон-дипперы, достоверно чаще в 1-й группе.

Таким образом, перенесенная новая коронавирусная инфекция легкой и среднетяжелой форм, а также время, прошедшее после перенесенной инфекции, влияет на течение артериальной гипертензии 2-й стадии, изменяя фенотип АД.