Клинические особенности депрессивных расстройств в детском и подростковом возрастах

Депрессивные расстройства у детей, характеризующиеся высокой распространенностью, представляют сложности в диагностике и длительное время остаются нераспознанными в силу атипич-ности клинической картины и маскированности депрессивной симптоматики другими психосоматическими нарушениями, проявляются навязчивыми страхами, нарушениями сна и аппетита, пассивностью, стрессом из-за учебной нагрузки, подавленностью. Частота депрессивных расстройств повышается пропорционально возрасту и встречается в популяции детей до 10 лет в 1,1% случаев, 10-14 лет - в 2,8%, у подростков и молодёжи от 15 до 19 лет - в 12-25%, согласно данным ВОЗ по состоянию на май 2021 г. по оценкам разных исследователей [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. В обзоре по скринингу депрессии показана одинаковая распространенность депрессивных нарушений у детей и подростков независимо от пола обследованных [5]. С другой стороны отмечается, что за последние годы не только возросла распространенность депрессии, но и увеличились гендерные различия. Факторами депрессии выступают стресс, дисфункциональные стили совладания, негативный образ тела и нестабильная привязанность [2]. Парадоксально, но пациенты с тяжелой депрессией имеют более устойчивый ответ на фармакотерапию, чем с легкой или умеренной депрессией. Для лечения подростков с резистентной депрессией предлагается инфузионная терапия кетамином [4]. По мнению зарубежных авторов, в дошкольном возрасте наиболее распространены синдром дефицита внимания, нарушения сна и аппетита, тревожно-фобические расстройства, нарушения поведения в кругу семьи [3, 4, 5, 6, 7]. В подростковом возрасте чаще манифестирует непосредственно депрессивный аффект в виде снижения настроения, апатии, когнитивного и эмоционального снижения, раздражительности, оппозиционного поведения, идей дисморфофоби-ческого характера с чувством неполноценности и вины, аутоагрессивным и суицидальным компонентом, рядом тревожных расстройств, нарушением адаптации, витальными и ипохондрическими симптомами (утомляемость и астения, снижение аппетита или переедание, расстройства сна, соматические алгии и дисфункции) [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Обследование 670 детей 2-11 лет с депрессивными расстройствами в условиях детской клинической больницы позволило выявить клинические особенности психогенной депрессии в виде слабо выраженной формы (96,4%), тревожного, тревожноастенического, тревожно-тоскливого, астенического и тоскливого вариантов, сочетающихся с соматическими расстройствами; взаимовлияние аффективных и соматических нарушений усложняет диагностику [9].

Часто встречающимися спутниками депрессивных расстройств являются панические пароксизмы и обсессивно-компульсивные нарушения. Н.М. Иовчук [10, 11] считала, что депрессивные приступы у детей в раннем возрасте могут быть первыми предшественниками в развитии эндогенных психозов. По мнению Л.М. Барденштейна и др. [12], на инициальных этапах шизофрении выявляется наиболее высокая частота развития депрессивных симптомов. В работах отечественных авторов [12] выделены особенности депрессивных симптомов, являющихся предиктором ранних симптомов шизофренического процесса или аттенуированных психотических симптомов. В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов описан ряд вариантов депрессивного синдрома у детей и подростков с со-матопсихическими и аффективно-смешанными расстройствами: соматизированная депрессия, ан-гедоническая депрессия, тревожно-депрессивные состояния, включая панические пароксизмы [2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 14, 15, 16, 17, 18]. Основным признаком депрессии, отличающим соматизированную депрессию от соматического заболевания, является изменение поведения и неадекватные формы реагирования ребенка. Резкое изменение характера и поведения ребенка с учетом накопленного негативного индивидуального опыта проявляется пассивностью, безучастностью, отгороженностью, слезливостью или, наоборот, дисфорией, агрессией, оппозицией по отношению к окружающим, наличием тревоги и страхов в результате психологических травм, отсутствием клинически подтвержденной патологии со стороны внутренних органов. В структуре депрессии у детей могут иметь место циркадность и витальные симптомы, характерные для эндогенной депрессии [10, 11, 14, 15, 16, 17, 18].

Отличия клинической картины течения депрессивных расстройств и сопутствующие психические и соматовегетативные нарушения как в контингенте взрослых, так и в детском возрасте неоднократно подчеркивались многими авторами [3, 4, 5, 13], тем не менее данная проблематика требует более детального изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-динамические характеристики депрессий в зависимости от возрастного периода. Оценить вариабельность типичных депрессивных симптомов: пониженного настроения, адинами или гипердинамии, когнитивных нарушений, характер и выраженность коморбидных симптомов, таких как поведенческие нарушения, сомато-вегетативные, ипохондрические и аттенуированные психотические симптомы, возникающие на высоте аффективных нарушений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование является фундаментальным в рамках научно-исследовательской работы отдела детской психиатрии. Клиническая выборка включала две возрастные группы больных с аффективными расстройствами, находившихся на лечении в 2019-2023 гг. в детском клиническом отделении ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Из общей клинической выборки (n=33) в зависимости от возраста сформированы две группы: 1-я группа ‒ 12 мальчиков и 6 девочек 811 лет (детский возраст, средний возраст 9±2,1 года), 2-я группа ‒ 7 мальчиков и 8 девочек 12-16 лет (подростковый возраст, средний возраст 13±2,2 года). Следует отметить, что 48% пациентов, включенных в выборку, предпринимали повторные попытки лечения депрессии как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, после преждевременного прерывания терапии.

Критерии включения: возраст от 8 до 16 лет, установленный диагноз депрессивного расстройства, соответствующий критериям «Депрессивный эпизод» (F32) по МКБ-10. Все пациенты подписали информированное согласие на использование в терапии препаратов off-label (до 15 лет законные представители, после 15 лет сами обследуемые).

Критерии невключения: наличие текущего органического заболевания ЦНС, расстройства галлюцинаторно-бредового регистра, наличие других расстройств шизофренического спектра, наличие соматической патологии, затрудняющей исследование.

Методы: клинико-психопатологический, ка-тамнестический, психометрический и статистический. Для оценки выраженности депрессии применялись шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS), тест-опросник самооценки депрессии Бека (BDI). Разделение состояний по степени тяжести в соответствии с критериями МКБ-10 основывалось на оценке количества имеющихся в клинической картине психопатологических симптомов и степени их выраженности по шкале HDRS: 0-7 баллов ‒ норма, 8-13 баллов ‒ легкое депрессивное расстройство, 14-18 баллов ‒ средняя степень тяжести, 19-22 балла ‒ тяжелая степень, более 23 баллов ‒ депрессивное расстройство крайне тяжелой степени. Субъективная оценка тяжести депрессии проводилась с использованием опросника BDI: 0-9 баллов ‒ норма, 10-18 баллов ‒ средняя степень тяжести, 19-29 баллов – умеренно тяжелая степень, 30-64 балла – крайне тяжелая степень.

Статистическая оценка полученные данных выполнена в лаборатории доказательной медицины и биостатистики ФГБНУ НЦПЗ и осуществлялась с помощью статистического пакета анализа Microsoft Statistic 18 после формализации и преобразования данных в электронные таблицы. Сравне- ние частот данных проводилось с помощью критерия Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Выраженность депрессии пациентов, включенных в выборку, составляла не менее 16 баллов по шкале депрессии Гамильтона (HDRS).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении анамнестических данных пациентов общей клинической выборки исследования выявлены следующие особенности: наследственная отягощенность эндогенными психическими заболеваниями в 24,2% случаев, в том числе шизофрения у родственников по линии отца (n=1), детский аутизм у младшего сибса (n=1), а также наличие в семейном анамнезе депрессивных расстройств (n=2), обсессивно-компульсивных расстройств и панических пароксизмов (n=2). Имели место легкие проявления осложнений перинатального периода, купировавшиеся на первом году жизни (n=25, 75,8%). На первом году жизни отмечались признаки эмоциональных нарушений раннего возраста, такие как плаксивость, тревожность, повышенная симбиотическая связь с матерью (n=16, 48,5%). Выявлен пролонгированный период грудного вскармливания ‒ старше двухлетнего возраста (n=6, 18,2), что, вероятно, коррелировало с тревожно-депрессивными нарушениями в раннем возрасте. У трети пациентов обнаружены нарушения социализации в виде удлинения периода адаптации в детских дошкольных и школьных учреждениях с трудностями в общении со сверстниками, со снижением потребности в групповых взаимодействиях, предпочтением индивидуальных занятий и игр (n=11, 33,3%), что также свидетельствует о тревожно-депрессивной симптоматике. С редкой частотой зарегистрированы транзитор-ные эпизоды сверхценных игр с перевоплощениями в дошкольном возрасте от 4 до 6 лет, редуцировавшиеся без терапевтического вмешательства (n=2, 6,1%). В этом же возрасте наблюдались острые кратковременные депрессивные реакции как ответ на стрессовую ситуацию – развод родителей, смена места жительства и школы, требовавшие применения психофармакотерапии (n=7, 21,2%). При этом в ходе обследования детей не отмечалось задержки психоречевого развития, в ряде случаев развитие было диссоциированным с опережением развития речи. Как правило, компенсация имевшихся нарушений происходила к началу обучения в школе (n=26, 78,8%). Вместе с тем сохранялись трудности адаптации, сниженное настроение, повышенная плаксивость, гипердинамия, неусидчивость на уроках, невнимательность, быстрая исто-щаемость и утомляемость во время занятий (n=7, 21,2%). У всех обследованных пациентов отмечалось нарушение концентрации внимания.

Начало заболевания в общей клинической выборке больных относилось к возрасту 7-9 лет. Средние значения по психодиагностическим шкалам составили в 1-й группе: BDI - 22,7 балла, HDRS - 20,7 балла, во 2-й группе: BDI - 28,13 балла, HDRS-21 - 24,68 балла.

Начало заболевания соотносилось с изменениями поведения детей в возрасте 7-8 лет, типом реагирования с избеганием изменений, школьной дезадаптацией, когда на передний план выступали психопатоподобные нарушения поведения и двигательные расстройства в виде импульсивных разрушительных действий с агрессией, направленной на близких членов семьи. У больных появлялось стремление к жестоким играм и просмотру эпизодов насилия, отказы от учебы и домашних обязанностей, двигательная расторможенность, нарушение внимания. Возникали транзиторные тикозные и тревожно-фобические нарушения, ипохондрические и соматовегетативные симптомы: нарушения сна, аппетита, соматоалгии, термоневроз, диспеп-тические явления, атопический дерматит. Аффективные феномены проявлялись в виде сниженного настроения и сопровождались фрагментарными психоэмоциональными кризами - «истериками» на фоне стрессовых ситуаций с идеями самообвинения и собственной неполноценности. Следует отметить, что депрессивное настроение у пациентов носило ундулирующий характер, при снижении выраженности аффекта больные нередко испытывали временное эмоциональное «смягчение» в виде раскаяния в своих поступках, агрессивном поведении, причины которого ранее не могли аргументировать. Ведущими симптомами являлись апатия и быстрая истощаемость (n=12, 36,4%). Из наиболее распространенных жалоб в обеих группах пациентов выявлено преобладание жалоб на дискомфорт в органах ЖКТ: тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение вкусовых ощущений. У трети пациентов зарегистрирована избирательность в еде, частое использование острой и соленой пищи, предпочтение фастфуда обычной пище, склонность к употреблению однообразных продуктов с отказом от животных белков (n=11, 33,3%). Кроме того, имели место расстройства приема пищи в связи с потерей витальных ощущений голода, жажды, насыщения (n=7, 21,2%). На фоне изменения пищевого поведения у больных случались эпизоды парадоксального переедания с чувством переполнения, распирания и тошноты. Более чем у трети пациентов эпизоды переедания отмечались в ночное время и были вызваны нарушением суточного ритма «сон-бодрствование» (n=12, 36,4%). Были характерны нарушения ночного сна с перистальтическим смещением времени сна на дневные часы при устойчивой бессоннице в ночное время (n=12, 36,4%).

Большинство обследованных детей 1-й группы самостоятельно не высказывали жалоб на безысходность или безнадежность, чувство собственной малоценности, только при прямых вопросах соглашались, что испытывают эти чувства. При этом имели место проявления более тяжелые, выражающиеся невербально в однообразной утробной позе, скорбной мимике, тихом маломодулирован-ном голосе (n=7, 38,9%). Чувство вины высказывали как обследованные 1-й группы (n=10, 55,6%), так и подростки 2-й группы (n=13, 86,7%). Суицидальные намерения в детском возрасте практически не отмечались, вместе с тем в рамках транзи-торного расстройства имели место высказывания, что «может быть дальше жить не стоит» (n=2, 11,1%). Среди подростков 2-й группы зарегистрированы суицидальные мысли в виде замыслов (n=10, 66,7%), совершение суицидальных попыток (n=7, 46,7%). Более того, у подростков отмечались повторные суицидальные попытки (n=6, 40%). Нарушения сна с трудностью засыпания, частые ночные и ранние утренние пробуждения отмечали большинство пациентов общей выборки (n=29, 87,9%), причем с равной частотой в обеих группах. У пациентов обеих групп выявлена высокая частота (100%) соматовегетативных и желудочнокишечных симптомов. Почти у всех больных отмечались нарушение работоспособности, снижение результативности деятельности, продуктивности и активности с идеаторной и моторной заторможенностью с большей степенью выраженности у подростков 2-й группы. У больных 1-й группы доминировала тревожная ажитация с компульсивными действиями (перебирание руками, обкусывание ногтей, манипуляция с волосами и кусание губ), суетливостью, неусидчивостью.

В общей выборке преобладали соматовегета-тивные и ипохондрические симптомы различной степени интенсивности (n=25, 75,8%), которые статистически значимо реже в детском возрасте и более часто в подростковом возрасте коррелировали со степенью тяжести депрессии по клиническим шкалам. Ипохондрия со сверхценной фиксацией на телесных ощущениях в подростковом возрасте отмечалась в 2 раза чаще. Симптомы дереализации-деперсонализации у детей до 11 лет отсутствовали, но появлялись в подростковом возрасте (n=7, 46,6%). Кроме того, у подростков имели место бредоподобные идеи отношения с подозрительностью в адрес окружающих (n=4, 26,7%). Критическое отношение к болезни отсутствовало у всех детей и у большинства подростков. Обсессивные и компульсивные симптомы, включая патологические привычки и ритуалы, навязчивые тревожные мысли, образы и идеи, отмечались в общей выборке без возрастных различий (n=11, 33,3%).

Встречавшееся с высокой частотой чувство вины у пациентов 1-й группы (55,6%) и 2-й группы (86,7%) имело специфические особенности. Испытываемое чувство вины быстро сменялось самооправданием себя и своих поступков, эмоциональный паттерн обвинения был перенаправлен на ближайшее окружение пациентов (члены семьи, одноклассники, преподаватели). У всех пациентов 2-й группы отмечалась ангедония с потерей удовольствия и отказом от ранее любимых занятий и увлечений, общения с близкими и друзьями. Большинство пациентов 2-й группы высказывали бредоподобные идеи отношения в адрес не только близких и членов семьи, но и случайных людей, сверстников и учителей, считая их причиной собственных неудач (n=12, 66,7%). У пациентов 1-й группы в ответ на воспитательные меры и требования родителей зачастую возникали эмоциональные кризы в виде «истерик», на высоте которых имели место физическая и чаще вербальная гетеро-и аутоагрессия (попытки ударить родителей, порча вещей, биение головой о различные предметы, укусы, угрозы убийства родных и затем себя), протестно-негативное поведение в адрес родителей (n=9, 50%).

Во 2-й группе больных часто имели место замкнутость, отгороженность и малодоступность по отношению к родителям, суицидальные мысли, идеи и планы, поиск «единомышленников»: суицидальные замыслы (n=9, 60%), совершение суицидальной попытки (n=3, 20%), сокрытие от родителей суицидальных мыслей (n=2, 13,3%). Отмечалось самоповреждающее поведение с целью снятия психоэмоционального стресса, такие эпизоды не имели суицидальной направленности. Довольно часто (n=9, 60%) наносимые самоповреждения сочетались с симптомами деперсонализации-дереализации с нарушением болевой чувствительности (по словам пациентов, «невыносимое тягостное бесчувствие»). Имела место игровая зависимость с погружением в нереальный игровой мир (n=7, 46,7%), с отказом от продуктивной деятельности и эпизодами ухода из дома (n=4, 26,7%), избеганием общения со сверстниками и членами семьи (n=11, 73,3%). У большинства подростков манифестировали и нарастали трудности в обучении (n=13, 86,7%). Циркадный ритм с ухудшением состояния в утреннее время, после пробуждения выявлен более чем у трети подростков (n=6, 40%). Вместе с тем ухудшение настроения в утренние часы выявлялось только при тщательном расспросе. В общей клинической выборке пациентов встречались церебрастенические и апатические симптомы, цефалгии без определенной локализации, головокружения, отсутствие энергии в утренние часы, что создавало впечатление тяжелой со-матоневрологической болезни (n=14, 42,4%).

Как правило, состояние пациентов улучшалось во второй половине дня, что свидетельствовало о наличии циркадного ритма в клинической картине расстройства. В отличие от больных 1-й группы, во 2-й группе на первый план выходили жалобы на сниженное настроение с тревогой, апатией и психоэмоциональным истощением. При этом происходила утрата интересов, выявлялись ангедония и сужение круга общения, нарастала депрессивная аутизация, частые отказы от учебы.

Среди большинства больных 2-й группы в клинической картине депрессии происходило нарастание полиморфизма симптоматики за счет тран-зиторного присоединения аттенуированных психотических симптомов, в основном субпсихотического уровня: бредоподобных идей отношения, транзиторных вербальных и зрительных галлюцинаций, симптомов дереализации-деперсонализации (n=9, 60%). Содержание вербальных псевдогаллюцинаций соответствовало депрессивному аффекту, больные слышали «голоса» или звучание собственных мыслей осуждающего характера. Имели место негативные симптомы в виде редукции энергетического потенциала, расстройств апа-тоабулического спектра с утратой интересов и мотивации к деятельности, идеаторной и моторной заторможенностью (скованность в движениях, однообразие поз, отсроченность в реакциях). У пациентов 2-й группы депрессии носили атипичный характер, клиническая картина была маскирована особенностями онтогенетического периода, на первый план выходили патохарактерологические подростковые реакции, такие как дисморфофобия, реакции группирования и эмансипации, в ряде случаев (n=4, 26,6%) сопровождавшиеся импульсивным несистемным употреблением психоактивных веществ (алкоголь, курение), бродяжничеством и подростковым промискуитетом. Клиническая картина депрессий у больных 2-й группы характеризовалась неоднородностью, имели место как симптомы, характерные для пациентов 1-й группы с обвинением близких, так и депрессивные идеи собственной виновности с ощущением безысходности и несостоятельности.

При сравнении данных шкалы Гамильтона (HDRS) с результатами, полученными по опроснику Бека, обращали внимание следующие особенности. Анализ тяжести депрессивных эпизодов по опроснику BDI выявил определенное несоответствие между объективной и субъективной оценкой состояния. У пациентов общей выборки депрессивному эпизоду легкой степени по шкале Гамильтона соответствовало более тяжелое состояние по субъективному опроснику BDI: умеренно тяжелая степень (n=23, 69,7%) преобладала по сравнению с крайне тяжелой выраженностью депрессивной симптоматики (n=10, 30,3%).

Обнаруженное расхождение показателей психодиагностических шкал отражает, что субъективные переживания больных гораздо тяжелее, чем они демонстрируют в повседневной жизни. Это касается в первую очередь внутреннего ощущения подавленности, тоски, идей несостоятельности и вины, а также антивитальных мыслей и само-повреждающего поведения. Кроме того, обращают внимание трудности осознания и вербализации детьми 8-11 лет пониженного настроения, в особенности соотнесения своего состояния со своей же оценкой прошлого и будущего. Поэтому в оценках клинических шкал имеются показатели, статистически значимо отличающиеся в 1-й и 2-й группах. Так, коэффициент корреляции Пирсона между шкалами HDRS и BDI составил: 0,34 – у детей 1-й группы, 0,95 ‒ у подростков 2-й группы (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Распределение обследованных больных по степени тяжести депрессии по шкалам HDRS, BDI

Степень выраженности депрессии	HDRS, n (%) 1-я группа (n=18)	BDI, n (%) 1-я группа (n=18)	HDRS, n (%) 2-я группа (n=15)	BDI, n (%) 2-я группа (n=15)
Легкая	4 (22,2,1%)		1 (6,6%)	-
Средняя	10 (55,5%)	14 (77,7%)	4 (26,6%)	3 (20%)
Тяжелая и крайне тяжелая	4 (22,2%)	4 (22,2%)	10 (66,6%)	12 (80%)
Средний балл по выборке	20,7±5,4	22,7±4,3	24,68±7,2	28,13±7,9
Коэффициент корреляции Пирсона при оценке тяжести депрессии	r=0,34, p<0,05		r=0,95, p<0,05

При анализе показателей опросника BDI также имеется ряд особенностей, связанных с возрастным восприятием собственной личности, симптомов депрессии при отсутствии внутренней картины болезни в большинстве случаев. Депрессивный аффект с ощущением безысходности и «несчастья» чаще отмечался у подростков 2-й группы. Больные сообщали о таких переживаниях, как пессимизм, невезучесть, невозможность изменить ситуацию самостоятельно. На «неудовлетворенность собой» часто указывали пациенты обеих групп, в то время как ангедония в основном отмечалась среди подростков. Чувство вины в большей степени испытывали подростки 2-й группы, среди детей 1-й группы по данным опросников чаще наблюдалось ощущение наказания. На разочарование в себе указывали подростки 2-й группы (n=9, 60%). Суицидальные мысли регистрировались только у больных подросткового возраста. Значительно чаще показатели социальной отчужденности зарегистрированы у подростков (n=12, 80%) по сравнению с детьми (n=5, 27,87%). Дисморфофобические переживания своего несовершенства имели место только в подростковом возрасте. Нарушение работоспособности было характерно для всех пациентов (100%) 2-й группы. Быстрая истощаемость и утомляемость встречались в обеих возрастных группах больных с небольшим преобладанием среди подростков. Потеря аппетита и потеря веса была более выражена у подростков (n=10, 66,7%). Плаксивость чаще наблюдалась среди детей 1-й группы (n=11, 61,1%), подростки же в большинстве случаев отмечали, что «хотели бы, но не могут плакать». Этот показатель в клиническом воплощении совпадал с проявлениями эмоционального дефицита, когда больные жаловались на равнодушие и бесчувственность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что особенности клинических проявлений депрессивных расстройств в детском и подростковом возрастах определялись как возрастом пациентов, так и длительностью течения заболевания, наличием перинатальной патологии и психопатологических нарушений раннего детского возраста, количеством субклинических эпизодов снижения настроения и тревоги в анамнезе больных, не требующих лечения. Обращает на себя внимание тяжесть психического состояния пациентов, что связано с набором в исследование пациентов, находящихся на стационарном лечении. В 75% случаев тяжесть депрессивного нарушения не была обусловлена психопатологической наследственностью, но при этом имела характерные для эндогенного заболевания признаки: аутохтонное начало, циркадный ритм, проявления ангедонии. В 48% случаев имели место тревожность и симбиотическая привязанность к матери в первые два года жизни. В дальнейшем у этих детей формировались нарушение социальной адаптации и сензитивность, высокая реактивность на триггерные раздражители, отмечались бредоподобные идеи отношения, ощущение собственной неполноценности и идеи вины. Полиморфизм клинической картины определялся не только клинической картиной аффективного расстройства, но и индивидуальным периодом онтогенеза с особенностями клинических проявлений. У части детей в раннем возрасте отмечались транзиторные эпизоды субпсихотических нарушений в виде игр с патологическим фантазированием и перевоплощением, эпизоды невротической депрессии в дошкольном возрасте, что коррелировало с тяжелым течением депрессии в подростковом возрасте и развитием аффек- тивно-смешанного заболевания, в некоторых случаях с присоединением транзиторных аттенуированных психотических симптомов. Анализируя отдельные психические феномены, можно отметить, что нечеткая сформированность чувства вины в детском возрасте свидетельствует об аффективной незрелости детей до 12 лет. Таким образом, можно сделать вывод, что депрессия в детском возрасте чаще носит маскированный характер, что связано с большей выраженностью поведенческих нарушений и соматовегетативных симптомов, церебрастенических и ипохондрических проявлений при наличии смазанной картины аффективных расстройств. В 22% случаев депрессия приобретала черты затяжной, хуже поддавалась терапии и имела длительный астенический выход в ремиссию с быстрой утомляемостью и истощаемостью, когнитивными нарушениями (замедленность темпа мышления и снижение памяти), что нарушало обучаемость и снижало успеваемость детей и подростков.