Клинические особенности и оценка уровня тяжести суицида у лиц, совершивших суицидальные попытки отравления

Суицидальные попытки отравления (СПО) являются важной и недостаточно изученной проблемой. Их диагностика затруднена неопределенностью термина «суицидальная попытка», что отражается в различиях эпидемиологических показателей. По данным И.И. Садовниковой [10] в популяции примерно 80% всех эпизодов приходится на случайные отравления, 18% на СПО и 2% на профессиональные. Другие авторы [8] сообщают, что 3-5% от общего числа вызовов, поступающих на станцию скорой медицинской помощи, обусловлены лекарственными отравлениями, из которых 30% случайных, а 70% преднамеренных. В популяции психически больных доля СПО составила 59% [3]. Близкий показатель был получен на материале токсикологического отделения соматического стационара. По данным И.В. Кравченко [6] количество отравлений психотропными препаратами и их удельный вес среди всех суицидальных попыток составил 42%. По данным A. Rahman [21], преднамеренное самоотравление непостоянно и составляет 0,5-2% обращений в стационар скорой помощи, который является местом первого врачебного контакта. У пациентов с СПО отмечаются высокие риски повторных суицидальных попыток и самоубийств.

Вместе с тем, психиатрическая помощь в отделениях скорой помощи оказывается не везде и не в полном объеме. В исследовании T.K. Grimholt [16] указано, что 41% лиц с СПО не консультировались психиатром. При отсутствии психиатрической помощи через год после первой СПО 16% совершают повторную попытку, а у 2% наступает летальный исход [18].

Если исследованию попыток самоубийства, в целом, посвящено большое количество работ, то работ, посвященных суицидальным попыткам отравления, мало [4, 5]. В ряде диссертационных исследований основное внимание обращается на соматические нарушения при суицидальных отравлениях отдельными лекарственными средствами [8], в то время как психосоциальные факторы анализируются недостаточно.

В эпидемиологических исследованиях суицидальных попыток отравления имеются расхождения по гендерному фактору. Например, в одних работах выявлено двукратное преобладание женщин [15], в других такого соотношения не наблюдается [22]. Имеются различия и в соотношении психических расстройств лиц с СПО, поступивших в стационары экстренной помощи. Например, по данным A. Doshi [13], психические расстройства обнаружены у 55% пациентов: при этом депрессивные расстройства диагностировались у 34%, а злоупотребление алкоголем у 16%. В другом исследовании наиболее распространенными были реакции адаптации (84,3%), а депрессия диагностировалась только у 18,1% [14].

В литературе почти отсутствуют сравнительные исследования факторов риска при различных методах суицидальных самоповрежде-ний [12].

Цель исследования: изучение клинических особенностей и уровня суицидального риска у лиц, совершивших суицидальные попытки отравления.

Материал и методы.

Исследование проведено в Центре неотложной психиатрии, наркологии и токсиколо- гии Санкт-Петербургского Научно - исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Изучались пациенты с диагнозом «СПО» (1-я группа) – n=102, средний возраст – 41,7 + 1,9 лет, по гендерному признаку: 28,4% (n=29) мужчин и 71,6% (n=73) женщин. Критерием включения в группу была верифицированная СПО в соответствии с определением ВОЗ [19]. Критериями исключения были: возраст ниже 18 лет, тяжелое соматическое состояние, исключающее возможность продуктивного контакта, острые психотические состояния, деменция и умственная отсталость.

В группу сравнения вошли пациенты с суицидальными попытками в виде преднамеренного повреждения острым предметом (2-я группа) – n=35, средний возраст – 36,1 + 2,7 лет, 62,9% (n=22) мужчин и 37,1% (n=13) женщин.

Методы исследования: клинико - психопатологический (категориальная модель), клинико-психопатологический (операциональная модель: МКБ-10: F00-F99 «Диагностические критерии», «Глава XX (X60-X84) – умышленные самоповреждения», клинико-архивный, клинико-статистический. Для исследования пациентов использовалась формализованная карта, включающая 5 модулей и состоящая из 250 переменных.

Отдельной серией обследовано 43 пациента, 20 мужчин и 23 женщины, средний возраст 36,1+15,7 лет с использованием Колумбийской шкалы тяжести суицида C-SSRS [11, 20] и скринингового опросника Московского института психиатрии [7].

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакета STATISTICA 6.0. Для параметрических признаков выполнялось вычисление средних значений, средних квадратичных отклонений, сравнение групп с помощью t–критерия Стъюдента. Для непараметрических качественных признаков – вычисление относительных частот (долей), описание относительной частоты бинарного признака, сравнение относительных частот внутри одной группы и в двух группах по двустороннему критерию статистической значимости, кластерный анализ. Уровень статистической значимости, принятый в исследовании – p<0,05.

Результаты исследования.

Данные о предпочтении различных средств, применяемых пациентами для осуществления умышленного самоотравления, представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, наибольший удельный вес (54,9%; ДИ (95%), 44,3% – 65,5%) приходится на случаи самоотравления антиэпилептическими, седативными, антипар-кинсоническими и психотропными препаратами. На втором месте самоотравление неуточ-ненными лекарственными средствами (препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, антибиотики системного действия и т.д.) (14,9%; ДИ (95%), 7,0% – 22,6%).

Распределение пациентов фокус-группы

Таблица 1 способам преднамеренного отравления

X-коды	Преднамеренное самоотравление и воздействие	Количество		ДИ %*
		n	%
X60	неопиоидными анальгетиками, жаропонижающими и противоревматическими средствами	12	11,8	4,6-19,0
X61	противосудорожными, седативными, снотворными, противопаркин-соническими и психотропными средствами	56	54,9	44,3-65,5
X62	наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами)	3	2,9	0,00001-7,1
X63	другими лекарственными средствами, действующими на вегетативную нервную систему	12	11,8	4,6-19,0
X66	органическими растворителями, каустической содой и их испарений, галогенсодержащими углеводородами и их парами	1	0,9	0,00001-3,6
X68	пестицидами	1	0,9	0,00001-3,6
X64	другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	15	14,9	7,0-22,6
X69	другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами	2	1,9	0,00001–5,5
Всего		102	100

Примечание: *ДИ – доверительные интервалы (95%).

Распределение пациентов по нозологическим группам

Таблица 2

Код по МКБ-10	Название психического расстройства	1 группа		2 группа		p
		n	%	n	%
F0	Органические, включая симптоматические психические расстройства	10	9,8	1	2,9	0,1953
F10	Психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя	38	37,2	22	62,9	0,0084 *
F11-19	Психические расстройства, связанные с употреблением других ПАВ	9	8,8	9	25,7	0,0118 *
F20.0	Параноидная шизофрения	8	7,8	4	11,4	0,5890
F32, 33	Аффективные расстройства настроения депрессивного круга	6	5,9	2	5,7	1.0000
F43.2	Расстройство адаптации	50	49,0	13	37,1	0,2211
F60-69	Расстройства личности и поведения	1	0,9	2	5,7	0,0894

Примечание: Суммарные абсолютные числа и проценты не показаны, так как у ряда пациентов выявлялась коморбидная патология. * – различия статистически значимы.

В первом случае это можно объяснить накоплением в домашних условиях транквилизаторов и антидепрессантов, правом на выписку которых имеют не только психиатры, но также и интернисты. Лица с импульсивными формами реагирования зачастую предпочитали любые медикаменты, которые были «под рукой».

Распределение пациентов по нозологическим группам представлено в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, у пациентов с СПО (1-я группа) чаще всего диагностирова-

Таблица 3

Анамнестические данные пациентов с суицидальными попытками, поступившими на лечение в НИИСП им. И.И. Джанелидзе

лись расстройства адаптации (49,0%). Различия статистически не значимы. В то же время в исследуемой группе (1-я группа), по сравнению с контрольной (2-я группа), было значимо меньше пациентов с психическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя (37,2% против 62,9; p=0,0084) и с психическими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (8,8% против 25,7%, p=0,0118).

Анамнестические признаки	1-я группа		2-я группа		p
	n	%	n	%
Ранее диагностированные психические расстройства	22	21,6	11	31,4	0,2860
Ранее диагностированные соматические расстройства	19	18,6	5	14,3	0,5050
Стационарное лечение в психиатрическом стационаре	13	12,7	7	20,0	0,2927
Стационарное лечение в соматическом стационаре	15	14,7	6	17,1	0,7342
Амбулаторное лечение в психиатрическом ЛПУ	9	8,8	4	11,4	0,6510
Амбулаторное лечение в соматическом ЛПУ	13	12,7	5	14,3	0,8091
Предшествующие суицидальные попытки с госпитализацией	9	8,8	6	17,1	0,1766
Предшествующие суицидальные попытки без госпитализации	13	12,7	11	31,4	0,0131*
Онкологические заболевания	2	1,9	1	2,9	0,7258
ВИЧ, СПИД	4	3,9	3	8,6	0,2774
Другие тяжелые соматические заболевания	13	12,7	2	5,7	0,2538

Примечание: * – различия статистически значимы.

Таблица 4

Данные об инвалидности пациентов

Инвалидность по соматическому заболеванию	1-я группа		2-я группа		p
	n	%	n	%
Инвалид первой группы	3	2,9	1	2,9	1,0000
Инвалид второй группы	17	16,7	1	2,9	0,0379*
Отсутствует	82	80,4	33	94,2	0,0558*
Всего	102	100	35	100
Инвалидность по психическому заболеванию	1-я группа		2-я группа		P
	n	%	n	%
Инвалид второй группы	8	7,8	3	8,6	0,8531
Инвалид третьей группы	1	0,9	0	0	0,5536
Отсутствует	93	91,3	32	91,4	1,0000
Всего	102	100	35	100

Примечание: * – различия статистически значимы.

Обращает на себя внимание сравнительно небольшое количество больных с расстройствами органического, шизофренического и аффективного спектра. Можно думать, что эти больные поступают на лечение в психиатрические стационары. Данные анамнеза пациентов отражены в таблице 3.

Анализ анамнестических данных показал, что почти у ½ пациентов с СПО ранее диагностировались психические и соматические расстройства, требующие лечения в ЛПУ. В 1-й группе доли пациентов, проходящих лечение в стационарах и амбулаторных учреждениях психиатрического и соматического профиля, страдающих онкологическими и ВИЧ, СПИД заболеваниями, были ниже, чем во 2-й. В то же время доля лиц, страдающих другими тяжелыми и затяжными соматическими болезнями, были выше. Межгрупповые различия статистически не значимы.

Данные об инвалидности пациентов представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, большинство пациентов с суицидальными попытками как в 1й, так и во 2-й группах не имеют инвалидности. В то же время среди пациентов исследуемой (1-я группа) значимо выше доля инвалидов 2-й группы по соматическому заболеванию (16,7% против 2,9%; p=0,0379).

Повторные суицидные попытки наблюдались у 22 (21,6%) пациентов 1-й и у 17 (48,6%)

2-й группы (p=0,0117). Различие статистически значимо.

Шанс повторной суицидальной попытки в исследуемой (1-я группа) ниже, чем в группе сравнения. Это подтверждено расчетом доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ) отсутствия повтора суицидальной попытки для исследуемой и контрольной групп.

Расчет показал, что ДИ=1,53–7,70 (ОШ=3,433; ln ОШ (3,433)=1,233, t=1,96,). Поскольку ДИ расположен правее 1, шанс отсутствия повтора суицидальной попытки значимо (p<0,05) выше в 1-й группе.

В основу настоящей работы положена клиническая гипотеза о том, что сам по себе нозологический диагноз не определяет риск суицидального поведения. Непосредственная зависимость суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов не подтверждена клиническими исследованиями [9, 17]. В основе суицидального поведения лежит тесная взаимосвязь средовых, психологических, социальных и психопатологических факторов.

В нашем исследовании изучены как психопатологические симптомы у исследуемого контингента, так и корреляционные взаимосвязи между симптомами и психосоциальными переменными.

Результаты отражены в таблице 5.

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи между симптомами и психосоциальными переменными у пациентов с СПО

Переменные	Коэффициент корреляции (Ƴ)	Z	p
Симптомы пресуицидального периода
Нарушения сна / тревога	0,598470	5,861370	0,000000*
Нарушения сна / депрессия	0,543082	5,189983	0,000000*
Тревога / депрессия	0,624271	6,905739	0,000000*
Симптомы постсуицидального периода
Нарушения сна / тревога	0,692542	4,153325	0,000033*
Нарушения сна / депрессия	0,457364	2,633646	0,008447*
Тревога/ депрессия	0,641618	6,313548	0,000000*
Демонстрация суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни / конфликтные семейные взаимоотношения	0,459854	3,158763	0,001584*
Демонстрация суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни / одиночество (отсутствие постоянных продолжительных социальных контактов)	– 0,671406	– 3,32140	0,000896*
Демонстративно-шантажные способы с непреднамеренной угрозой для жизни / конфликтные семейные взаимоотношения	0,568662	4,017970	0,000059*
Демонстративно-шантажные способы с непреднамеренной угрозой для жизни / одиночество (отсутствие постоянных продолжительных социальных контактов)	– 0,523664	– 2,66020	0,007810*
Суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни / конфликтные семейные взаимоотношения	– 0,656250	– 5,02432	0,000001*
Суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни / cупружеские измены	0,137014	0,642001	0,520872
Суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни /болезнь или смерть члена семьи	0,311155	1,547077	0,121845
Насильственный способ суицидальной попытки с угрозой для жизни / одиночество (отсутствие постоянных продолжительных социальных контактов)	0,511628	3,281680	0,001032*
Примечание: * – различия статистически значимы.

Как видно из таблицы 5, как в пресуици-дальном, так и в постсуицидальном периоде выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между нарушением сна и тревогой, нарушениями сна и депрессией, и тревогой, и депрессией. Суицидальные попытки отравления с демонстрацией суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни положительно значимо коррелировали с конфликтными семейными взаимоотношениями и отрицательно – с одиночеством (отсутствием постоянных продолжительных социальных контактов). Аналогичные взаимосвязи выявлены у пациентов с демонстративно-шантажными способами суицидальных попыток с непреднамеренной угрозой для жизни.

Напротив, у лиц, с суицидальными попытками с истинными намерениями уйти из жизни, выявлена положительная взаимосвязь с одиночеством (отсутствием постоянных продолжительных социальных контактов) и отрицательная с конфликтными семейными взаимоотношениями.

Для более детального изучения глубины суицидальных переживаний и тяжести суицида у пациентов, совершивших СПО, нами была использована Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (C-SSRS).

Обследовано 43 пациента, 20 мужчин и 23 женщины, со средним возрастом 36,1 + 15,7 лет поступивших на лечение в НИИСП им. И.И. Джанелидзе с СПО. Психические расстройства представлены следующими диагнозами: расстройство адаптации – 37 (86,0%), органические, включая симптоматические психические расстройства – 4 (9,4%), аффективные расстройства настроения депрессивного круга – 2 (4,6%).

У всех обследованных пациентов с помощью скрининга МНИИП установлены симптомы аффективного спектра, которые хотя бы однократно отмечались в течение месяца, предшествующего СПО:

• 1)    снижение интереса к привычным занятиям – 69,8% (n=30);

• 2)    снижение удовольствия от ранее приятного – 67,4% (n=29);

• 3)    ощущение слабости, упадка сил – 53,5% (n=23);

• 4)    чувство подавленности, угнетенности – 48,9% (n=21);

• 5)    боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела – 41,9% (n=18);

• 6)    чувство беспокойства, напряженности – 34,9% (n=15);

• 7)    нарушение сна – 23,2% (n=10).

Обследование по Колумбийской шкале проводилось в форме «структурированного интервью», однократно за период наблюдения, когда соматическое состояние больных позволяло вести длительный опрос. Оценивался период не более 60 дней до совершения СПО. Были получены следующие результаты.

Суицидальные идеи. Пассивное желание умереть («уснуть и не проснуться») отмечалось у 15 (34,9%), активные неспецифические мысли о самоубийстве (мысли о том, чтобы убить себя при отсутствии размышлений о конкретных способах) – у 12 (27,9%), актуальные суицидальные идеи, включая размышления о способе самоубийства – у 7 (16,3%), актуальные суицидальные идеи, включая некоторое намерение действовать при отсутствии конкретного плана – у 6 (13,9%), актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением – у 3 (7,0%) пациентов.

Интенсивность суицидальных идей. За изучаемый период суицидальные мысли посещали пациентов с частотой: реже одного раза в неделю – в 21 (48,8%) случаев, раз в не- делю – в 8 (18,6%), 2-5 раз в неделю – в 6 (13,9%), каждый день или почти каждый день – в 5 (11,6%) и многократно каждый день в 3 (7,0%); с продолжительностью: в несколько секунд или минут в 23 (53,4%) случаев, менее часа / недолго – в 7 (16,3%), 1-4 часа / долго – в 5 (11,6%), 4-8 часов / большую часть дня – в 6 (13,9%), более 8 часов / мысли устойчивы или постоянны – в 2 (4,6%).

Контролируемость – означает способность при желании прекратить думать о самоубийстве. Могли контролировать такие мысли с легкостью – 11 (25,6%) пациентов, с незначительными затруднениями – 12 (27,9%), с некоторыми затруднениями – 8 (18,6%), с большими затруднениями – 6 (13,9%), не в состоянии контролировать такие мысли – 5 (11,6%) и не пытался контролировать такие мысли – 1 (2,3%).

Сдерживающие факторы. Отмечались факторы, которые за изучаемый период удерживали пациента от стремления к смерти или от попыток осуществления мыслей о самоубийстве (например, семья, религия, страх перед болью / смертью). Установлено, что неуверенность в способности сдерживающих факторов предотвратить суицидальную попытку высказало 11 (25,6%) пациентов. Скорее всего, сдерживающие факторы не удержали от суицидальной попытки 14 (32,5%) и определенно не удержали 18 (41,9%) человек.

Основания суицидальных идей. Изучались основания для того, чтобы думать о нежелании жить. Думали о нежелании жить: исключительно для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей – 5 (11,6%), большей частью для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей – 8 (18,6%), в равной степени для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей и для того, чтобы прекратить / остановить боль – 11 (25,6%), большей частью для того, чтобы прекратить/остановить боль – 9 (20,9%), исключительно для того, чтобы пре-кратить/остановить боль – 10 (23,2%).

Суицидальное поведение. Подготовительные действия (сбор и накопление медикаментов и др. агентов) отмечались у 14 (32,5%) пациентов, суицидальные действия в период госпитализации – у 4 (9,3%).

Таблица 6

Первый кластер. Легкая степень
Суицидальные идеи	Желание умереть.
Интенсивность суицидальных идей	Реже одного раза в неделю
Продолжительность	Несколько секунд или минут
Контролируемость	Пациент контролирует мысли о самоубийстве или желании умереть с легкостью или с незначительными затруднениями
Сдерживающие факторы	Определенно или вероятно удерживают от попытки самоубийства
Основания суицидальных идей	Исключительно или большей частью для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей
Суицидальное поведение	Суицидальное поведение во время периода наблюдения не выявлено
Реальная опасность	Незначительные физические повреждения или физические повреждения умеренной тяжести

Второй кластер. Умеренная степень

Суицидальные идеи	Активные неспецифические мысли о самоубийстве или актуальные суицидальные идеи, включая размышления о способе самоубийства, при отсутствии намерения действовать
Интенсивность суицидальных идей	Реже одного или один раз в неделю
Продолжительность	Несколько секунд, минут или около часа
Контролируемость	Пациент контролирует мысли о самоубийстве или желании умереть с незначительными или некоторыми затруднениями
Сдерживающие факторы	Неуверенность в том, что сдерживающие факторы могут удержать от попытки самоубийства
Основания суицидальных идей	В равной степени для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей и для того, чтобы прекратить / остановить боль
Суицидальное поведение	Суицидальное поведение во время периода наблюдения не выявлено
Реальная опасность	Физические повреждения умеренной или средней тяжести
Третий кластер. Тяжелая степень
Суицидальные идеи	Актуальные суицидальные идеи, включая некоторое намерение действовать при отсутствии конкретного плана или актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением
Интенсивность суицидальных идей	2-5 раз в неделю или почти каждый день
Продолжительность	Большую часть дня
Контролируемость	Пациент контролирует мысли о самоубийстве или желании умереть с большими затруднениями или не в состоянии контролировать такие мысли
Сдерживающие факторы	Скорее всего, или определенно сдерживающие факторы не удерживают от попытки самоубийства
Основания суицидальных идей	Исключительно для того, чтобы прекратить или остановить боль (невозможность продолжать жить, испытывая боль)
Суицидальное поведение	Подготовительные действия перед суицидальной попыткой
Реальная опасность	Тяжелые или умеренные физические повреждения

Уровни тяжести суицидальных попыток

Реальная опасность (ущерб здоровью) – незначительные физические повреждения (легкие отравления) отмечались у 3 (7,0%) пациентов, физические повреждения умеренной тяжести (оказание помощи в токсикологическом отделении) у 24 (55,8%), физические повреждения средней тяжести (госпитализация и интенсивная терапия в токсикологическом отделении) у 10 (23,2%) и тяжелые физические повреждения (требующие токсикологической реанимационной помощи) – у 6 (13,9%).

В связи с гетерогенностью исследуемой выборки для осуществления поиска закономерностей группирования объектов исследования (пациентов) нами был проведен кластерный анализ по общепринятой методике [1]. Был использован метод кластеризация К-средних.

Результаты исследования отражены в таблице 6.

Таким образом, с помощью шкалы C-SSRS оказалось возможным выявить легкую степень тяжести суицида у 15 (34,9%), среднюю – также у 15 (34,9%) и тяжелую у 13 (30,2%) пациентов.

Обсуждение.

Наибольший удельный вес в исследуемой группе пришелся на случаи самоотравления антиэпилептическими, седативными, антипар-кинсоническими и психотропными препаратами. На втором месте самоотравление неуточ-ненными лекарственными средствами (препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, антибиотики системного действия). В исследовании Л.Н. Касимовой [4] также, как и в нашей работе, установлена предпочтительность психотропных средств (транквилизаторы – 21%, нейролептики и антидепрессанты по 10,9%). Обратное соотношение выявлено A. Värnik и соавт. [22], сопоставивших показатели 16 европейских стран. Ими показано, что чаще всего используются «другие и неуточненные препараты и биологические вещества (X64)». Самоотравления «антиэпилептическими, седативных, антипаркинсоническими и психотропными препаратами (X61)» занимают второе место. Можно думать, что эти различия зависят от доступности психотропных средств в разных странах.

В нашем исследовании наиболее частыми были расстройства адаптации, психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя. В то же время в группе пациентов с СПО по сравнению с группой сравнения было значимо меньше пациентов с психическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя и с психическими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ. Эти показатели отличаются от показателей психиатрического стационара, где общим для всех форм психической патологии, сопровождающихся суицидальным поведением, независимо от уровня расстройств, является наличие различной степени выраженности аффективных расстройств, наибольшие показатели которых приходятся на органическое поражение головного мозга, шизофрению и аффективные психозы [2]. В то же время наши данные более соответствуют данным Л.А. Касимовой [5], полученным при исследовании пациентов с СПО токсикологического отделения городской больницы. Психометрические показатели, полученные с помощью Колумбийской шкалы тяжести суицида, существенно дополняют клиническое исследование и, наряду с ним, способствуют разработке лечебно - реабилитационных программ в многопрофильном стационаре.