Клинические особенности инициального периода девиантного синдрома у детей с психическими расстройствами

Однако большая часть исследований девиантных форм поведения проводилась вне психиатрической сети, при этом нарушения поведения являются одним из наиболее частых диагнозов психического расстройства в детском возрасте [15]. Показатели их распространенности в обществе в целом варьируют от 2,6 до 15,6 %, у пациентов психиатрических стационаров – от 28 до 65 % [14]. Недавние исследования, проведенные в Израиле, выявили, что расстройство поведения является одним из трех наиболее распространенных диагнозов среди детей в возрасте младше 12 лет, именно эта группа детей преимущественно находится на лечении в психиатрической больнице с суицидальными попытками или мыслями [13].

Спектр психических расстройств, в структуре которых отмечаются симптомы нарушенного поведения, достаточно широк, однако указанные расстройства чаще отмечаются при умственной отсталости [11], органических расстройствах личности [2] и расстройствах эндогенного спектра [10].

Проведенные исследования актуализировали проблему изучения феномена отклоняющего поведения среди детей с психическими расстройствами, проведения клинического сравнения проявлений девиантного синдрома в зависимости от нозологической принадлежности основного психического расстройства. Большой интерес представляет изучение широкого спектра «докриминальной» детско-подростковой агрессии, которая проявляется в семье, школе, среди сверстников. Такая агрессия может быть этапом формирования «криминальной» агрессии.

Известно, что мягкие формы агрессии (по Bullying, вызывающее поведение, вербальная агрессия, реляционная агрессия), получая положительное подкрепление, влекут за собой более крупные противоправные действия и зависимое поведение [16—19]. Этим обстоятельством объясняется повышенный интерес специалистов к ранним и относительно негрубым, «мягким» формам агрессии у детей. Однако до настоящего времени большая часть исследований отклоняющегося поведения в основном касалась подросткового возраста, хотя инициальные проявления девиантного синдрома возникают в детстве. Необходимость углубленного изучения особенностей отклоняющегося поведения в детском возрасте обусловлена тем, что возрастной фактор оказывает отчетливое патогенетическое и патопластическое влияние на закономерности синдромогенеза.

Цель исследования . Определить особенности клинической картины инициального периода девиантного синдрома у детей с психическими расстройствами в зависимости от нозологической принадлежности заболевания.

Материал исследования . Для реализации цели исследования проведено изучение невыборочной группы больных, включающей все случаи госпитализации в детское стационарное отделение детско-подросткового комплекса БУЗ ОО «КПБ им. Н. Н. Солодникова» за период 20011–2013 гг. В исследовательскую выборку вошло 1 276 случаев, в том числе n=492 (2011 г.); n=379 (2012 г.); n=405 (2013 г.). Все дети, находящиеся на стационарном лечении, проходили первичное клиническое психопатологическое обследование, предметом которого являлось выявление детей с ведущим психопатологическим синдромом, определяемым выраженными нарушениями поведения.

Таким образом, объектом исследования послужили 130 детей, из них 105 мальчиков (80,7 %) и 25 девочек (19,3 %), находящихся на лечении в детском психиатрическом стационарном отделении БУЗ ОО «КПБ им. Н. Н. Со-лодникова» с симптомами отклоняющегося поведения. Изучая нозологическую принадлежность выявленного психопатологического синдрома, установлено, что достоверно чаще девиантные нарушения поведения отмечались среди детей с умственной отсталостью (F70, F71) – 43,1 % (n=56). Практически равнозначные показатели нарушенного поведения отмечалось у детей с органическими поражениями личности (F07.0) – 30,0 % (n=39) и у детей с психическими расстройствами шизофренического спектра (F20.8, F21.8) – 26,9 % (n=35).

Проводя изучение структуры клиники отклоняющегося поведения у детей-пациентов психиатрического стационара по данным медицинской документации, сопроводительных документов и жалобам близких родственников, было выявлено, что среди всех обследованных детей 6,9 % состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, 3,8 % имели приводы в правоохранительные органы за хулиганство, кражи, драки. Регулярное употребление (симптом зависимости) психоактивных (ПАВ) веществ в виде алкоголизации, табакокурения и токсикоманических эпизодов отмечалось у 20 % детей исследуемой группы (n=20), эпизодическое потребление ПАВ выявлено у 73,3 % обследуемых (n=95). Употребление алкогольных напитков в эпизодических случаях отмечено у 53,8 % (n=70) обследуемых детей. Средний возраст начала употребления алкоголя составил 7,56±0,5 года. Среди содержащих алкоголь напитков дети главным образом употребляли слабоалкогольные коктейли (ягуар, блек-рашен, казанова, джин-тоник ит. п.) и пиво. Частота потребления варьировала от 1 до 2 раз в месяц. Регулярное употребление алкоголя (синдром зависимости) было выявлено у 2,3 % обследуемых (n=3).

Эпизодическое табакокурение (определяемое респондентами как «пробовали», «иногда за компанию» и т. п.) отмечено у 48,5 % обследуемых (n=63), систематическое курение выявлено у 15,4 % детей (n=20). Кроме употребления алкоголя и табака в исследуемой группе обнаружено 2,3 % (n=3) детей с токсикоманией летучими углеродами (бензин, клей). У 9,2 % (n=12) детей выявлены нарушения поведения сексуального характера. При исследовании начальных проявлений сексуальных девиаций установлено, что первые сексуальные перверсии отмечались с началом обучения в школе. По форме проявления сексуальных нарушений среди исследуемой группы детей можно выделить: 1) сексуальную расторможенность в виде обостренного полового любопытства, мастурбации, циничных высказываний, жестов, рисунков сексуального содержания (4 – 33,3 %; все мальчики); 2) провоцирующее сексуальное поведение перед лицами противоположного пола (2 – 16,6 %; все девочки); 3) сексуальное насилие несовершеннолетнего, совершающееся под воздействием физической силы, агрессии, запугивания (2 – 16,6 %, в том числе 1 девочка – 8,3 %, 1 мальчик – 8,3 %); 4) сексуальное насилие, совершенное несовершеннолетним, над другим несовершеннолетним (3 – 25,0 %, все мальчики); 5) смешанный вариант (жертва – насильник), при котором несовершеннолетний, бывший в прошлом жертвой сексуального насилия, в последующем совершил сексуальное насилие над другим несовершеннолетним (1 мальчик – 8,3 %).

Всем детям с нарушениями поведения было проведено клинико-психопатологическое обследование с определением особенностей клинической структуры девиантного синдрома.

Результаты и их обсуждение . Особенности отклоняющегося поведения были изучены у 35 детей с шизофренией (26,9 % всей исследуемой группы), проходивших лечение в психиатрическом стационаре. Нозологическая принадлежность основного заболевания определена в виде следующих диагнозов: шизотипическое расстройство (F21.8) – 22,8 % (n=8), шизофрения, детский тип (F20.80) – 77,2 % (n=27). Средний возраст составил 10,11±1,96 года. Исследуемая группа детей (n=35) была разделена на 2 возрастных периода: детский возраст с 7 до 9 лет (n=12), предпубертатный возраст с 10 до 12 лет (n=23). На момент обследования дети данной группы не попадали в поле зрения правоохранительных органов, это объясняется тем, что проявления нарушенного поведения ограничивались ближайшим окружением. Все обследованные дети не употребляли психоактивные вещества (алкоголь, табак).

Клинические особенности нарушений поведения носили характер протестного агрессивного поведения, часто принимавшего вид беспричинного двигательного метания, физической недифференцированной агрессии. Как правило, детям была недоступна задержка собственных желаний, у них легко формировались патологические влечения. Кроме того, у них проявлялись отчетливые признаки негативизма, желание совершать недозволенное, делать «все назло». У 8,5 % детей (n=3) обнаружены нарушения поведения сексуального характера [4].

В возрасте 7–9 лет было обследовано 12 детей (50 % девочек), средний возраст которых в данной группе составил 7,66±0,65 года. Все дети наблюдались с диагнозом «шизофрения, детский тип» (F20.80). В структуре отклонения поведения превалировали негативизм, агрессивность, эмоциональная лабильность с плаксивостью и тревожностью и отсутствием контакта со сверстниками. Агрессия проявлялась главным образом в виде вербальной агрессии по отношению к окружающим взрослым (использование нецензурной лексики, обвинение окружающих либо высказывание неприятных, обидных слов) или физической агрессии, в большей степени направленной по отношению к животным. Данные действия совершались на фоне угрюмо сниженного или тревожного настроения.

В возрасте 10–12 лет было обследовано 23 ребенка (в том числе 8,7 % девочек, 91,3 % мальчиков). Средний возраст детей данной группы составил 11,39±0,89 года. Среди этих детей 34,7 % (n=8) находились на лечении с диагнозом «шизотипическое расстройство личности» (F21.8), 65,3 % (n=15) – «шизофрения, детский тип» (F20.80). В данном возрастном периоде отмечались негативизм, агрессивность, эмоциональная лабильность с плаксивостью, тревожностью, отсутствием контакта со сверстниками, к ним присоединялись драчливость, взрывчатость, колебания настроения и страхи. Детей этой группы отличали недоброжелательность, озлобленность, склонность к наговорам, мстительность, жестокость, преобладание хмурого настроения. Часть детей подвергались бу-лингу (от англ. «bullying» – запугивание, травля) сверстниками, на что отвечали преимущественно вербальной агрессией, с редкими вспышками в виде актов физического насилия.

Особенности отклоняющегося поведения изучались также у 56 детей с умственной отсталостью (43,1 % всей исследуемой группы) детей. Нозологическая принадлежность основного заболевания определялась следующим образом: умственная отсталость легкой степени (F70.0) – 91,1 % (n=51), умственная отсталость умеренной степени тяжести (F71.0) – 8,9 % (n=5).

Средний возраст детей с УО составил 9,75±1,59 года. Исследуемая группа детей с УО (n=56) была разделена на 2 возрастных периода: детский возраст с 7 до 9 лет (n=24), предпу-бертатный возраст – с 10 до 12 лет (n=32). На момент обследования 14,3 % детей (n=8) данной группы состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних в связи с регулярным совершением противоправных деяний (кражи, хулиганство, участие в коллективных актах насилия над взрослыми и детьми, индивидуальная агрессия по отношению к сверстникам). Эпизодически курили либо пробовали курить 24 (42,8 %) ребенка с УО, из них 7 детей (12,5 %) курили систематически. Алкоголь к моменту обследования пробовали либо редко употребляли 43 ребенка (76,8 %), систематически употребляли алкогольные напитки и имели симптом зависимости 3,6 % детей (n=2).

Клиника отклоняющихся форм поведения у детей с УО определялась раздражительностью, неустойчивостью настроения, грубыми шалостями, наклонностью к примитивным двигательным реакциям на фоне низкой психической активности. Эмоциональное реагирование отличалось поверхностностью. В предпубер-татном возрасте у них отмечались грубость, раздражительность, колебания настроения становились более выраженными. Кроме того, имели место повышение сексуальных влечений, наклонность к агрессивно-насильственным способам разрешения конфликтов, высокая частота рискованного поведения, стремление к быстрому получению простых удовольствий без волевого напряжения, неумение предвидеть последствия своих поступков. У 3,6 % (n=2) детей выявлены нарушения поведения сексуального характера [4].

В возрасте 7–9 лет в данной группе обследовано 24 ребенка (42,8 %), среди них 62,5 % (n=15) мальчиков и 37,5 % (n=9) девочек. Средний возраст этих детей составил 8,2±0,88 года. Все дети данной группы наблюдались с диагнозом «легкая умственная отсталость» (F70.0). Клиническая картина отклоняющегося поведения детей с легкой формой УО определялась кроме непосредственно агрессивного и аддик-тивного поведения еще и обидчивостью, плаксивостью. Дети не могли найти контакта со сверстниками в школе, часто избивали одноклассников, откровенно демонстративно игнорировали учителей. У них отмечались инициальные проявления симптома бродяжничества – дети, прогуливая школу, подолгу не возвращались к месту проживания, группировались с асоциальными элементами, начинали употребление алкоголя и табака.

В возрасте 10–12 лет обследовано 32 ребенка, из них 2 девочки (6,3 %) и 30 мальчиков (93,7 %), их средний возраст составил

10,54±0,65 года. С легкой степенью УО наблюдалось 27 детей (F70.0 – 84,4 %), с умеренной – 5 детей (F71.0 – 15,6 %). Клинические проявления отклоняющегося поведения определялись обидчивостью, плаксивостью с суицидальными демонстративно-шантажными высказываниями наряду со школьной дезадаптацией, конфликтностью и агрессией. По мере взросления происходило постепенное расширение спектра данных расстройств за счет хулиганства, жестокости по отношению к взрослым и детям, ранней алкоголизацией, курения и бродяжничества.

Особенности отклоняющегося поведения изучены также у 39 детей с органическим расстройством личности (30 % от всей клинической выборки), находящихся на госпитализации в детском психиатрическом стационаре. Среди них 15,4 % девочек (n=6) и 84,6 % (n=33) мальчиков. Средний возраст детей данной группы составил 9,43±1,43 года. Нозологическая принадлежность основного заболевания определялась диагнозом «органическое расстройство личности» (F07.09). Исследуемая группа детей распределена на 2 возрастных периода: детский возраст с 7 до 9 лет (n=23), предпубертат-ный возраст – с 10 до 12 лет (n=16).

На момент обследования 12,7 % (n=5) детей данной группы состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних в связи с регулярным совершением противоправных деяний (кражи, хулиганство, агрессия по направлению к сверстникам). Выявлено, что все дети исследуемой группы эпизодически курили либо пробовали курить, 10 % (n=13) детей курили систематически. Алкоголь к моменту обследования пробовали либо употребляли редко все дети (100 %), систематически употребляли и имели симптом зависимости 3,6 % детей (n=1).

Клиническая картина отклоняющихся форм поведения определялась повышенной аффективной возбудимостью, импульсивностью, суетливостью, нецеленаправленным двигательным беспокойством, неумением подчиняться требованиям дисциплины, что затрудняло их адаптацию в детском коллективе. У 35,8 % (n=14) обследованных детей проявлялись симптомы булинга, сформированные по отношению к определенным детям в коллективе. Дети высмеивали, вербально и физически унижали более слабых морально и физически сверстников на протяжении длительного времени. В предподростковом возрасте для них были характерны реакции оппозиции, компенсации, гиперкомпенсации, группирования, что усугубляло социальную дезадаптацию. Симптомы индивидуального булинга перемещались в структуру групповой травли запугиваемых детей с присоединением криминальных форм унижения,

У подвергаемых запугиванию детей вымогали деньги или другие материальные блага, над ними регулярно совершались действия насильственного характера. В процессе исследования у 17,9 % (n=7) детей с органическими расстройствами личности выявлены нарушения поведения сексуального характера [4].

В возрасте 7–9 лет обследовано 23 ребенка (58,9 %), среди них 86,9 % (n=20) мальчиков, 13,1 % (n=3) девочек. Средний возраст этих детей составил 8,4±0,66 года. Все дети данной группы наблюдались с диагнозом «органическое расстройство личности» (F07.09). В клинической картине кроме симптомов отклоняющегося поведения у детей данной группы превалировали проявления школьной дезадаптации в связи с трудностями в освоении школьной программы, выраженным снижением школьной успеваемости. Поведенческие девиации проявлялись в виде конфликтов с педагогами и родителями. Дети часто прогуливали занятия в школе, группировались с асоциальными компаниями, начинали употреблять ПАВ. В повседневной жизни отличались вспыльчивостью и агрессивностью по отношению к сверстникам и детям младшего возраста, были не сдержаны с родителями, в речи часто использовали ругательства, нецензурные выражения.

В предподростковом возрасте (10–12 лет) обследовано 16 детей (41,1 %), среди которых 3 девочки (18,7 %), 13 мальчиков (81,3 %). Средний возраст детей данной группы составил 10,87±0,8 года. Все дети данной группы наблюдались с диагнозом «органическое расстройство личности» (F07.09). Клиническая картина отклоняющегося поведения данного возрастного периода усугублялась за счет еще большего снижения успеваемости в школе, что сопровождалось усилением нарушений поведения, характерных для детского возрастного периода, с присоединением вызывающего поведения в общественных местах, краж, бродяжничества, жестокости к людям и животным.

Таким образом, проведенное исследование показало, что клиническая картина девиантного синдрома у детей определяется не только нозологической принадлежностью основного психического расстройства, но и периодом развития личности ребенка. Особенностью клинического проявления отклоняющегося поведения у детей с умственной отсталостью являлась ярко выраженная агрессия с раннего детства по отношению к сверстникам, с ранним началом употребления ПАВ и, как следствие, с ранним формированием синдрома зависимости, ранним ярко выраженным криминальным поведением, совершаемым как индивидуально, так и в группе. По мере взросления агрессивные тенденции у детей с умственной отсталостью приобретали более яркие и очерченные формы.

У детей с расстройствами поведения эндогенной этиологии степень агрессивных проявлений была значительно ниже, с преимущественным направлением её на себя или ближайшее окружение (в том числе и на животных), на фоне эмоционального снижения. По мере взросления происходило сглаживание внешних агрессивных проявлений с формированием аутоагрессивных тенденций и поведения объекта булинга (bullying). Особенностью девиантного синдрома у детей с органическими расстройствами личности являлось формирование раннего аддиктивного поведения, распространенность ранних сексуальных девиаций, раннее формирование различных форм агрессивного поведения по отношению к сверстникам. По мере развития личности присоединялись реакции оппозиции, компенсации, гиперкомпенсации, группирования, что усугубляло социальную дезадаптацию.