Клинические особенности первичного гиперпаратиреоза у больных с уролитиазом

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – широко распространённое заболевание, занимающее в структуре эндокринной патологии третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы [12]. В России частота ПГПТ серьёзно недооценена. Так, если за рубежом его выявляемость достигает 22 случая на 100 000 населения в год [14], то в России аналогичный показатель не превышает 3 случая на 100 000 населения в год [10].

Среди урологов бытует стойкий миф о том, что первичный гиперпаратиреоз – редкий причинный фактор мочекаменной болезни, и он в первую очередь характеризуется «тяжёлыми» формами нефролитиаза: коралловидным двусторонним камнеобразованием, камневыделением, неоднократными послеоперационными рецидивами [6]. Однако, по данным последних исследований, достоверной патогенетической связи ПГПТ с коралловидным камнеобразованием и другими тяжёлыми клиническими формами мочекаменной болезни не выявлено [3, 5]. Частота ПГПТ как этиологического фактора нефролитиаза составила 5–8 % [9, 18], что немало, учитывая широкую распространённость мочекаменной болезни среди населения.

Не совсем ясными остаются причины, по которым у одних больных ПГПТ развивается почечный синдром, а у других нет. Не исключено, что в основе данного отличия лежат па-томорфологические особенности ПГПТ, сопровождающегося уролитиазом. Некоторые авторы даже выделяют самостоятельную «почечную форму» первичного гиперпаратирео- за [2], в то время как другие полагают, что это лишь сочетание самостоятельной почечной патологии и бессимптомного ПГПТ [15].

Целью нашего исследования стало изучение эпидемиологических, клинических и лабораторных особенностей первичного гиперпаратиреоза у больных с сопутствующим уролитиазом.

Материалы и методы. Материалом для проспективного исследования послужили истории болезни 64 пациентов с ПГПТ, проходивших лечение в МБУЗ ОТКЗ ГКБ № 1 Челябинска в 2012–2014 годах.

Пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 18 больных ПГПТ в сочетании с мочевыми конкрементами. У 13 из них диагноз ПГПТ устанавливали при дополнительном обследовании в урологическом отделении при участии эндокринолога. Всем больным уролитиазом проводилось скрининговое определение уровня кальция крови. При выявлении гиперкальциемии диагноз ПГПТ подтверждался путём определения уровня паратиреоидного гормона крови и проведения ультрасонографии околощитовидных желёз (ОЩЖ). После устранения неотложной урологической патологии лечение ПГПТ продолжалось в условиях специализированного центра хирургической эндокринологии. Пять больных первой группы изначально поступали с диагнозом ПГПТ в отделение хирургической эндокринологии, где наличие мочевых конкрементов регистрировалось при сборе анамнестических данных и УЗИ почек.

Вторую группу составили 46 пациентов, у которых в анамнезе не было уролитиаза, а также отсутствовали мочевые конкременты по данным УЗИ. Включенным в исследование больным проведено хирургическое лечение ПГПТ. Анализированы возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), уровень общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, паратиреоидного гормона и креатинина сыворотки крови, а также максимальный размер околощитовидной железы, удалённой в ходе операции и её морфологический вариант. При наличии мочевых конкрементов, т. е. у пациентов 1-й группы изучены особенности клинического течения уролитиаза.

Статистическая обработка результатов и сравнение статистических параметров изучаемых групп выполнены при помощи программы MS Excel 2013. Рассчитаны стандарт- ное отклонение средних величин и достоверность различий при помощи t-теста.

Результаты. Среди 64 больных ПГПТ, включённых в исследование, мочевые конкременты обнаружены у 18 (28,1 %) человек. В 11 (61,1 %) случаях мочевые конкременты были локализованы в мочеточнике, в 4 (22,2 %) – в полостной системе почки, у 3 (16,7 %) пациентов имели место множественные камни. Коралловидных камней ни у одного пациента выявлено не было. У 11 (61,1 %) больных уролитиаз был диагностирован впервые, тогда как у 7 (38,9 %) заболевание носило рецидивирующий характер. Описанные характеристики мочевых конкрементов отражены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика мочевых конкрементов у больных ПГПТ

Распространённость уролитиаза среди больных ПГПТ, n (%)		18 (28,1 %)
Локализация	Мочеточник, n (%)	11 (61,1 %)
	ЧЛС почки, n (%)	4 (22,2 %)
	Множественные камни, n (%)	3 (16,7 %)
Давность заболевания	Первичный эпизод, n (%)	11 (61,1 %)
	Рецидив, n (%)	7 (38,9 %)
	«Стаж» уролитиаза (лет)	5,1 ± 8,7
	Оперативное лечение в анамнезе, n (%)	6 (33,3 %)

Пациенты с уролитиазом были в среднем моложе (49,5 ± 13,6 лет), чем больные ПГПТ без мочевых конкрементов (55,4 ± 10,9 лет). Однако это отличие хоть и стало заметным, но не было статистически достоверным (р = 0,06). Частота распределения больных по возрасту в сравниваемых группах представлена на рисунке.

Среди больных с мочевыми конкрементами было 3 мужчин, что составило 16,7 %, тогда как в группе без уролитиаза – 4 (8,7 %). Таким образом, соотношение мужчин и женщин различалось двукратно и составило в 1-й группе – 1 : 5, а во 2-й – 1 : 10,5.

При изучении показателей кальциево-фосфорного обмена у больных ПГПТ выявлены некоторые особенности, характерные для пациентов с мочевыми конкрементами. Ре- зультаты лабораторных исследований отражены в табл. 2.

Наиболее значимой находкой стал достоверно более высокий уровень общего кальция крови у больных ПГПТ с уролитиазом – 3,1 ± 0,65 ммоль/л против 2,57 ± 0,41 ммоль/л среди пациентов с ПГПТ без мочевых конкрементов (р = 0,009). Уровень ионизированного кальция в группе с уролитиазом был несколько выше (1,34 ± 0,25 против 1,28 ± ± 0,19 ммоль/л), а неорганического фосфора, напротив, незначительно ниже (0,96 ± 0,32 против 1 ± 0,24 ммоль/л), чем у больных без диагностированного уролитиаза. Данные различия не стали статистически достоверными.

Уровень паратгормона в обеих сравниваемых группах был значительно повышен и составил 497,3 ± 186,5 пг/мл у больных ПГПТ с уролитиазом и 360,7 ± 270,4 пг/мл в группе без уролитиаза.

Морфологически удалённые по поводу ПГПТ околощитовидные железы в 47 случаях

(73,4 %) были представлены аденомой из главных паратиреоцитов, при этом в 1 случае (1,6 %) выявлен оксифильный вариант аденомы из главных паратиреоцитов. У 6 пациентов (9,4 %) имели место светлоклеточные аденомы, у 3 (4,7 %) – аденомы смешанного состава. В 8 случаях (12,5 %) выявлена гиперплазия околощитовидной железы. Подробно результаты морфологических исследований отражены в табл. 3.

Аденома из главных паратиреоцитов была наиболее частым морфологическим вариантом удалённой околощитовидной железы в обеих группах пациентов, хотя в группе больных ПГПТ с уролитиазом данный вариант встречался реже – в 12 (66,7 %) случаях, тогда как в группе больных ПГПТ без мочевых конкрементов аденома из главных паратиреоци-тов была обнаружена у 35 (76,1 %) больных. Оксифильная аденома зарегистрирована лишь у 1 (2,1 %) пациента в группе больных ПГПТ без уролитиаза. Аденомы смешанного гисто-

■ пгпт ■ ПГПТ+Уролитиаз

Распределение больных по возрасту в исследуемых группах

Таблица 2

Результаты лабораторного исследования кальциево-фосфорного обмена в сравниваемых группах

Параметр	ПГПТ + Уролитиаз (n = 18)	ПГПТ (n = 46)	Достоверность отличия (p)
Кальций (ммоль/л)	3,1 ± 0,65	2,57 ± 0,41	0,009
Кальций ион (ммоль/л)	1,34 ± 0,25	1,28 ± 0,19	0,48
Фосфор (ммоль/л)	0,96 ± 0,32	1 ± 0,24	0,67
Паратгормон (пг/мл)	497,3 ± 186,5	360,7 ± 270,4	0,37

Таблица 3

Морфологические варианты удалённых околощитовидных желез в изучаемых группах

Варианты морфологических изменений ПГПТ + Уролитиаз n (%) ПГПТ n (%) Всего n (%) Аденома из главных паратиреоцитов 12 (66,7 %) 35 (76,1 %) 47 (73,4 %) Оксифильная аденома 0 (0 %) 1 (2,1 %) 1 (1,6 %) Светлоклеточная аденома 3 (16,7 %) 3 (6,5 %) 6 (9,4 %) Аденома смешанного строения 0 (0 %) 3 (6,5 %) 3 (4,7 %) Гиперплазия ОЩЖ 3 (16,7 %) 5 (10,9 %) 8 (12,5 %) логического строения также не встречались среди больных ПГПТ с уролитиазом, тогда как в группе больных ПГПТ без мочевых конкрементов выявлено 3 (6,5 %) таких случая. Между тем в группе ПГПТ с уролитиазом значительно чаще встречались светлоклеточные аденомы и гиперплазия ОЩЖ. Светлоклеточные аденомы обнаружены у 3 (16,7 %) больных ПГПТ с уролитиазом и у 3 (6,5 %) пациентов с ПГПТ без мочевых конкрементов. Гиперплазия ОЩЖ выявлена также в 3 (16,7 %) случаях ПГПТ с уролитиазом и у 5 (10,9 %) больных ПГПТ без уролитиаза.

Таким образом, установлено, что в сравниваемых группах больных достоверно различается уровень общего кальция крови, который был существенно выше у больных ПГПТ с уролитиазом. Кроме того, данная группа пациентов была моложе с преобладанием мужчин. Морфологически при исследовании удалённых околощитовидных желез у больных ПГПТ с уролитиазом чаще встречались светлоклеточные аденомы и гиперплазия околощитовидных желез.

Обсуждение. Анализ литературы показывает, что далеко не все авторы выделяют самостоятельную «почечную форму» первичного гиперпаратиреоза.

Литературные данные в отношении частоты уролитиаза среди больных с ПГПТ крайне противоречивы. Одни авторы сообщают о частоте уролитиаза среди больных ПГПТ не более 7–15 % [17, 20, 21]. Другие отмечают, что мочевые конкременты выявляются в 40–70 % случаев ПГПТ [1, 4, 19]. Низкая частота уролитиаза регистрировалась чаще в экономически развитых странах, что, вероятно, обусловлено налаженным скринингом ПГПТ на ранних стадиях.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что мочевые конкременты сопутствуют ПГПТ в 28,1 % случаев. Ранее считалось, что первичный гиперпаратиреоз преимущественно ассоциирован с рецидивными и коралло- 40

видными камнями, камневыделением. В наших исследованиях частота рецидивных камней среди больных ПГПТ не превышает 38,9 % [9]. Коралловидных камней мочевыводящих путей у этих больных обнаружено не было, что подтверждают результаты и других ранее проведенных исследований, не обнаруживших патогенетической связи между гиперпаратиреозом и коралловидным камнеоб-разованием [3, 5].

Некоторые авторы отмечают, что ПГПТ у больных с уролитиазом клинически манифестируется раньше, чем другие его формы [4]. Возраст этих пациентов значительно меньше, чем в общей популяции больных ПГПТ [13], с преобладанием мужчин [13, 16], что подтверждают результаты и нашего исследования.

Существенным лабораторным различием сравниваемых групп оказался более высокий уровень общего кальция крови у больных с уролитиазом на фоне ПГПТ. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями [4, 20]. В то же время ряд авторов не выявили значимых различий кальций-фосфорного обмена у этих пациентов [11, 15].

Менее изученным и освещённым в литературе вопросом остаётся взаимосвязь пато-морфологических изменений околощитовидных желез с клинической картиной ПГПТ, в частности – с наличием или отсутствием мочевых конкрементов. Н.Н. Голохвастов [2] сообщал о том, что гиперплазия ОЩЖ встречается только при «почечной форме» ПГПТ [2]. Результаты наших исследований свидетельствуют, что гиперплазия ОЩЖ у больных ПГПТ с уролитиазом встречается значительно чаще – 16,7 % (против 10,9 % у больных ПГПТ без уролитиаза), так же, как и светлоклеточные аденомы – 16,7 % (против 6,5 % в группе с ПГПТ без уролитиаза).

Заключение. Больные с уролитиазом, развившимся на фоне ПГПТ, представляют собой особую группу пациентов с характер- ными эпидемиологическими, клиническими и биохимическими особенностями, которые нуждаются в дальнейшем изучении. Перспективным направлением исследования этого вопроса является углублённый морфологический анализ околощитовидных желез у больных ПГПТ с уролитиазом, поиск клиникоморфологических параллелей с целью лучшего понимания лежащих в их основе патогенетических механизмов.