Клинические особенности подострого течения лучевой болезни

Изучение течения лучевой болезни в эксперименте на различных животных позволило ряду исследователей описать подострое течение лучевой болезни как наиболее типичный вариант течения лучевого поражения при однократном поступлении внутрь радионуклидов с относительно коротким периодом выведения из организма. При продолжающемся облучении от таких источников внутреннего облучения, как радий, полоний, стронций, тритий, формирование клинической картины заболевания длительное время протекает скрыто, отражая постепенное поражение критических структур органа. Клиническая манифестация свидетельствует, как правило, о далеко зашедшей функциональной несостоятельности органа (структуры). В весьма ограниченной степени возможно при этом восстановление радиационного поражения, даже при снижении во времени интенсивности лучевой нагрузки на орган. Полного прекращения воздействия в ряде случаев, в связи с кинетикой радионуклида, не происходит, что позволяет предположить, что с учетом особенностей формирования дозы внутреннего облучения во времени после поступления в организм радиоактивного вещества будет характерно именно развитие подострого варианта течения лучевой болезни [3]. Это делает актуальным изучение его клинических и гематологических особенностей.

Кроме того, известно несколько случаев внешнего пролонгированного аварийного облучения че- ловека, приведших к развитию признаков депрессии кроветворения, которые имели отличительные особенности как от острого, так и от хронического течения костномозгового синдрома. Это согласуется с мнением ряда исследователей о том, что к подострой форме лучевой болезни было бы правильно относить, в частности, некоторые преимущественно экспериментальные наблюдения, когда разовая доза многократного длительного облучения достигала 10–20 р, а основной клинический синдром формировался в сравнительно короткие сроки (3–6 месяцев). Подобное заболевание по своему формированию и дальнейшему течению занимает промежуточное положение между ОЛБ и ХЛБ [1].

Цель : показать клинические особенности подострого течения костномозгового синдрома лучевой болезни и их отличия от типичных проявлений острой и хронической лучевой болезни.

Материал и методы. Проанализированы материалы Регистра радиационных аварий и инцидентов ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, имевших место на территории бывшего СССР и России. Это сведения о пострадавших в инцидентах с диагнозом острой лучевой болезни (ОЛБ) [4]. Проанализированы материалы базы данных работников ПО «Маяк» с диагнозом хронической лучевой болезни (ХЛБ), составленной сотрудниками ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России. Отобраны 22 истории болезни пациентов с лучевой болезнью вследствие фракционированного или пролонгированного аварийного облучения (основная группа больных).

В качестве группы сопоставления сформированы две подгруппы:

• 1)    с типичным течением костномозгового синдрома острой лучевой болезни (по базе данных ОЛБ) (30 случаев);

• 2)    с типичным течением костномозгового синдрома хронической лучевой болезни (по опубликованным данным) (10 случаев).

Изучены и проанализированы особенности клинической картины и динамики гематологических кривых, отражающих динамику клеточного состава периферической крови, других гематологических проявлений лучевой болезни, картины костного мозга (в случаях, где это было доступно).

В работе использовались методы описательной статистики, сравнение выборок, сопоставление гематологических кривых, построение кривых, отражающих динамику состава периферической крови. Статистическая обработка данных исследования производилась при помощи пакета статистических программ Statistica v. 6.1 for Windows (StatSoft Inc., USA) и Microsoft Excel 2010.

Результаты. Подробное изучение историй болезни пациентов, перенесших лучевую болезнь вследствие пролонгированного облучения, позволило выявить характерные особенности подострого течения, представленные в таблице.

Высокие мощности дозы внутреннего облучения при поступлении внутрь относительно равномерно распределяющихся радиоактивных веществ в количествах, в сотни раз превышающих пределы годового поступления, также могут приводить к пролонгированному облучению. Установлено, что подострое течение костномозгового синдрома лучевой болезни может развиваться в результате фракционированного или пролонгированного облучения мощностью 0,1–0,3 Гр/ сут длительностью от нескольких дней до нескольких недель. Суммарные дозы облучения костного мозга составляют более 1,5 Гр. Первые жалобы больных на слабость, головные боли, потливость, кровоточивость десен и т.д. появлялись самое раннее через месяц после начала работы в неблагоприятных условиях, а в среднем через 6 месяцев. Симптомы первичной реакции (ранняя рвота), как правило, отсутствуют. В анализах крови отмечены лимфопения, преходящая нейтро- и тромбоцитопения.

Обсуждение. Острая лучевая болезнь — одна из клинических форм радиационного поражения человека, которая развивается после кратковременного (острого) облучения глубоко проникающей ионизирующей радиацией всего тела в дозе более 1 Гр [3]. В отличие от нее хроническая лучевая болезнь является детерминированным эффектом, возникающим при длительном воздействии ионизирующего излучения, суммарные величины и мощности доз ко-

Основные клинические варианты течения костномозговой формы лучевой болезни (ЛБ)

Характеристики Острая ЛБ Подострая ЛБ Хроническая ЛБ Мощность дозы облучения более 0,5 Гр/сут 0,1–0,3 Гр/сут 0,01–0,1 Гр/сут Дозы облучения кроветворной ткани более 1 Гр более 1,5 Гр более 2,0 Гр Длительность периода формирования до 40 дней несколько месяцев несколько лет Ранняя рвота есть нет нет Ранняя лимфопения, коррелирующая с дозой облучения есть есть нет Преходящая нейтропения в течение первого месяца болезни ниже 1,0 х 109/л выше 1,0 х 109/л нет Преходящая тромбоцитопения в течение первого месяца болезни есть есть нет Анемия да, при тяжелой или крайне тяжелом течении в периоде разгара или начале периода восстановления да нет, для легкой степени тяжести, и да, для тяжелой степени в периоде формирования Лучевая катаракта да нет нет Восстановление полное неполное полное торого превышают пороговые для повреждения критических органов и систем. Пороговой дозой можно считать величину 1,0–1,5 Гр за год работы в неблагоприятных производственных условиях при суммарной дозе более 2–3 Гр за 2–3 года [5].

Основным клиническим проявлением всех форм лучевой болезни является детерминированная воздействием ионизирующего излучения реакция наиболее радиочувствительной кроветворной системы в форме снижения уровня лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови (костномозговой синдром). Важным диагностическим признаком ХЛБ является снижение выраженности всех патологических признаков после прекращения контакта с радиацией, что, по нашим наблюдениям, не характерно для подострого течения костномозгового синдрома лучевой болезни. Сроки развития цитопении, ее выраженность и темпы регресса зависели от величины суммарной дозы и ее распределения во времени. Однако, по данным литературы, в единичных клинических наблюдениях прекращение облучения уже не могло предотвратить неуклонного прогрессирования гипоплазии костного мозга с развитием фатальных осложнений [5, 6].

Для ОЛБ характерен период первичной реакции, проявляющийся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, гиперемией определенных участков кожи и слизистых, повышением температуры тела, увеличением и болезненностью околоушных желез. При подостром течении лучевой болезни фаза первичной реакции отсутствует. Обычно пациенты впервые обращались к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, тошноту, снижение аппетита, головные боли, носовые кровотечения, кровоточивость десен через 6,1±4,5 месяца после начала работы в условиях контакта с ионизирующим излучением. Отметим, что наиболее ранние обращения с жалобами (через 3–4 недели после начала работы) были у людей, имеющих контакт с тритием. Ранняя рвота отсутствовала во всех случаях. Ухудшение аппетита объективно подтверждалось снижением массы тела на 8–10 кг за год (по данным нескольких историй болезни). При хроническом облучении картина формирования ХЛБ имеет совершенно иной характер: процессы повреждения и восстановления тканей организма, которые могут идти параллельно с преобладанием повреждения в периоде формирования, с последующим преобладанием репаративных процессов в периоде восстановления [7].

У пациентов с подострым течением лучевой болезни при гематологическом обследовании обнаруживалась лимфопения, лейкопения, коррелирующая с дозой облучения. Однако значения преходящей нейтропении в течение первого месяца болезни (где это можно было установить) не опускались ниже 1,0Ч109/л. Хорошо изучена и описана в литературе специфическая динамика изменения содержания лейкоцитов, тромбоцитов и лимфоцитов в периферической крови в зависимости от дозы равномерного облучения при типичной форме острой лучевой болезни. Для ОЛБ с полученной дозой 2–3 Гр характерно появление агранулоцитоза на 20–25-е сутки. [5] Так как при хронической форме лучевой болезни период формирования составляет несколько лет, то можно говорить о том, что ранняя лимфопения, преходящая нейтро- и тромбоцитопения в течение первого месяца болезни не характерны для данной формы лучевой болезни.

При острой лучевой болезни I–II степени тяжести в период разгара или выраженных клинических проявлений количество гемоглобина и эритроцитов существенно не изменяются. Отмечается анизоцитоз эритроцитов, непостоянный или выраженный, с преобладанием макроформ в зависимости от степени тяжести ОЛБ (I и II соответственно). При более тяжелых степенях ОЛБ (III–IV) возникает тяжелая анемия, которая особенно быстро прогрессирует при выраженных геморрагиях [2]. Для хронической лучевой болезни легкой или средней степени тяжести достоверных указаний на возможность развития тромбоцитопении или анемии нами не обнаружено. Однако в случаях с высокой мощностью дозы облучения обнаруживается истощение резервов кроветворения с вовлечением в этот процесс эритроцитарного ростка. А в отдаленном периоде возможен исход в апластическую анемию. [5] Летальная гипоплазия костного мозга, приводящая к необратимой гибели стволовых клеток, наблюдается после облучения в средних годовых дозах 4,5 Гр/год и суммарных дозах более 8 Гр [8]. Для пациентов с пролонгированным облучением было характерно снижение уровней эритроцитов и гемоглобина, по данным изученных нами историй болезни.

К отдаленным последствиям перенесенной острой лучевой болезни относятся синдром нейро-циркуляторной дистонии, нарушение репродуктивной способности, катаракта и язвенно-некротические изменения кожи и подкожных тканей после местных лучевых поражений. Глаз человека является одной из радиочувствительных структур, а наиболее чувствительным к действию ионизирующего излучения является его хрусталик. Известно, что лучевая катаракта — последствие острого облучения в дозах свыше 2 Гр от рентгеновского или гамма-излучения. При дозе острого однократного гамма-облучения 6 Гр и более катаракта развивается практически у всех больных, перенесших ОЛБ. [5] Нормы радиационной защиты органа зрения, сформулированные МКРЗ и NCRP, основываются на предположении о том, что катаракта является детерминированным эффектом, который развивается только при превышении пороговой дозы. В отношении детектируемых помутнений, не отражающихся на остроте зрения, эта пороговая величина в настоящее время определена на уровне 0,5–2 Гр для острого и 5 Гр для хронического облучения (ICRP, 2007) [8]. При минимальных катарактогенных дозах время развития составляет 4–5 лет, при максимальных — 1–1,5 года [3, 5]. Суммарная экспозиционная доза хронического облучения в пределах 1,5–4,0 Гр недостаточна для развития лучевой катаракты, но может привести у некоторому ускорению физиологической инволюции хрусталика у лиц старших возрастных групп [3].

Анализируя истории болезни пациентов с подострым течением лучевой болезни, мы можем отметить, что развитие лучевой катаракты не характерно для этих больных.

Заключение. Путем анализа клинических материалов историй болезни пациентов с лучевой болезнью дано описание подострого ее течения, проанализированы клинические критерии, отличающие подострое течение лучевой болезни от острого и хронического. Удалось установить, что подострое течение лучевой болезни возможно при облучении со средней мощностью дозы в диапазоне 0,1–0,3 Гр/ сут. Ранние проявления болезни в виде симптомов первичной реакции полностью отсутствуют. В перио- де формирования в крови характерна панцитопения. При этом лучевые катаракты у больных не возникают. После прекращения воздействия излучения восстановление кроветворения происходит медленно, возможно, неполно, с высокой вероятностью развития гемобластозов.