Клинические последствия отмены базисной терапии у больных бронхиальной астмой

Введение. На сегодняшний день в арсенале врача имеется ряд фармакологических средств (базисные препараты), способных улучшить клиническое течение заболевания, уменьшить число обострений и повысить качество жизни больных [2, 4, 7]. Однако существует определенный контингент больных бронхиальной астмой (БА), которые по различным причинам не принимают необходимые лекарственные препараты или прекратили их прием [3, 6]. Наряду с такой причиной недостаточной приверженности к лечению, как забывчивость пациентов, существуют более значимые, приводящие к стабильному во времени прекращению фармакологической терапии: убежденность в ее вреде или недостаточной эффективности, а также непосильно высокая стоимость препаратов [1, 5]. В доступной для нас литературе отсутствуют данные о сравнении клинических особенностей течения БА у пациентов, не принимающих базисных препаратов, с пациентами, регулярно получающими адекватное медикаментозное лечение.

Цель исследования. Дать характеристику клинического течения бронхиальной астмы у пациентов, по разным причинам прекративших базисную терапию заболевания, в сравнении с никогда не получавшими базисной терапии и с постоянно принимающими базисные лекарственные средства.

Материалы и методы. В исследование включили 120 человек. Набор пациентов проходил параллельно в четыре группы наблюдения (по 30 человек в каждую группу).

Критерии включения в исследование, общие для всех групп наблюдения: верифицированный диагноз БА; средняя степень тяжести заболевания; контролируемая или частично контролируемая БА; заболевание вне обострения на момент вхождения в исследование; возраст не менее 18 лет; пребронходи-латационный объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) вне обострения не менее 50 %. Дополнительные критерии включения в исследование для разных групп наблюдения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Дополнительные критерии включения в исследование для разных групп наблюдения

№ группы	Дополнительный критерий включения в исследование
С	Регулярный прием базисных противоастматических препаратов
О1	Прекращение приема препаратов базисной терапии БА в течение 3–6 месяцев до начала исследования
О2	Прекращение приема препаратов базисной терапии БА в течение 6–12 месяцев до начала исследования
О3	Прекращение приема препаратов базисной терапии БА в течение 12 и более месяцев до начала исследования

Критерии исключения из исследования: хроническая обструктивная болезнь легких; неконтролируемая БА; ОФВ1 вне обострения менее 50 %; обострение БА на момент первичного осмотра; острые инфекционные заболевания; хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; декомпенсированные заболевания сердца, легких и других внутренних органов.

Каждый из пациентов находился под наблюдением 12 месяцев и прошел обследование 5 раз. Обследование пациентов (контрольные точки (КТ)) проводили в момент начала исследования (КТ0), через 3 месяца (КТ1), через 6 месяцев (КТ2), через 9 месяцев (КТ3) и через 12 месяцев (КТ4). Двенадцатимесячное наблюдение было за- планировано с целью оценки состояния пациентов во все времена года.

Протокол каждой КТ включал в себя: анализ показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиф-фно), подсчет доз короткодействующих бронходилататоров, использованных пациентом, регистрация обострений и госпитализаций.

Средний возраст пациентов составил: в группе С – 50,3±7,9 года, в группе О1 – 53,2±8,2 года, в группе О2 – 52,5±8,1 года, в группе О3 – 57,2±8,5 года. Группы оказались сопоставимы по полу и по ведущему клинико-патогенетическому варианту БА, продолжительности и контролируемости заболевания (табл. 2).

Таблица 1

Половая и анамнестическая характеристика пациентов, находившихся под наблюдением

Показатель	Группа С	Група О1	Группа О2	Группа О3
Мужчины, абс. (%)	14 (46,7)	13 (43,3)	16 (53,3)	15 (50,0)
Женщины, абс. (%)	16 (53,3)	17 (56,7)	14 (46,7)	15 (50,0)
Продолжительность заболевания (с момента постановки диагноза), лет	7,1±4,5	6,6±4,6	6,3±4,7	6,8±4,8
Патогенетические варианты БА
Атопический вариант, чел.	20	18	19	21
Эндогенный вариант, чел.	3	4	5	3
Смешанный вариант, чел.	7	8	6	6
Уровни контролируемости БА
Контролируемая БА, чел.	7	1	3	4
Частично контролируемая БА, чел.	13	19	17	16

Для проведения спирографии применяли спирограф СпироС-100 (Россия). Для анализа были выбраны следующие показатели спирографии: ОФВ1, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и индекс Тиффно. В ходе исследования не производили замены базисных препаратов, применявшихся пациентами, лишь корректировали дозы в соответствии с данными объективного обследования [5]. Пациенту для заполнения выдавался дневник, в который он вносил количество доз применяемых им короткодействующих бронходилататоров за сутки. В каждый визит производился сбор анамнеза с обязательным выяснением у пациента количества и причин госпитализаций, а также вызовов «скорой помощи». Статистическую обработку данных производили средствами Microsoft Access. Анализ осуществляли системой Statistica 6.0. Данные в таблицах представлены в виде M±SD. Достоверность различий рассчитывали с при- менением t-критерия Стьюдента (t-тест для связанных и несвязанных случаев), непараметрического Cochran Q-test. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение. В течение всего периода наблюдения ОФВ1 в группе С значимо не изменялся, оставаясь в пределах 73,5–76,3 % (табл. 2). В группе О1 показатель статистически значимо снизился относительно КТ1 через 6 месяцев (КТ2) – с 69,5±10,5 до 64,1±10,8 %, оставаясь на этом уровне до конца исследования. При этом уже в КТ2 и до конца исследования значение ОФВ1 группы О1 было достоверно меньше соответствующего значения группы С. Показатель группы О2 имел тенденцию к снижению в ходе исследования (с 71,5±11,1 до 66,5±10,5), достигнув через год наблюдения статистически достоверной разницы с показателем группы С. Среднее значение ОФВ1 группы О3 имело слабую тенденцию к снижению – с 71,9±10,4 до 68,7±10,6 %.

Таблица 2

КТ	Группа С	Группа О1	Группа О2	Группа О3
0	73,5±11,2	69,5±10,5	71,5±11,1	71,9±10,4
1	75,8±10,9	65,7±10,4∞	69,4±10,7	70,0±10,8
2	76,3±10,3	64,1±10,8*∞	68,6±11,2	68,3±10,1
3	75,2±11,4	63,8±10,6*∞	66,7±10,8∞	69,5±10,5
4	75,8±10,4	63,4±10,3*∞	66,5±10,5∞	68,7±10,6

Примечание. ^* – достоверное различие с КТ0 по t-тесту для связанных случаев (p<0,05); ∞ – достоверное различие с группой С по t-тесту для несвязанных случаев (p<0,05).

Динамика ОФВ1 пациентов, находившихся под наблюдением, % от индивидуальной нормы

Динамика ФЖЕЛ и индекса Тиффно в ходе исследования была схожей с динамикой ОФВ1 соответствующих групп наблюдения.

Через 3 месяца наблюдения в группе С частота приема короткодействующих брон-ходилататоров была несколько ниже (p>0,05), чем в других группах наблюдения (табл. 3). В дальнейшем значения исследуемого показателя практически не изменялись, оставаясь в пределах 75–79 ингаляций в месяц. Частота ингаляций короткодействующими бронходилататорами в группе О1 в ходе всего исследования возрастала (с 95,4±26,6 до 114,3±24,5 ингаляции в месяц), достигнув к концу исследования статистически значимых различий с исходным фоном и с соответствующими значениями групп С и О3 (через 6 и 9 месяцев наблюдения соответственно). В группе О2 изучаемый показатель в ходе исследования возрастал (с 90,2±25,9 до 99,9±23,6 ингаляции в месяц), и к КТ3 его значения были статистически достоверно выше соответствующей величины группы С. В группе О3 изучаемый показатель в ходе исследования имел неопределенную тенденцию, колеблясь в пределах 87–92 ингаляций в месяц.

Таблица 3

Динамика частоты приема доз короткодействующих бронходилататоров пациентами, находившимися под наблюдением, количество в месяц

КТ	Группа С	Группа О1	Группа О2	Группа О3
1	78,9±24,4	95,4±26,6	90,2±25,9	87,6±24,5
2	76,3±22,3	104,5±28,3∞	95,5±23,4	90,1±27,5
3	78,7±24,7	109,6±23,6∞ Ω	96,3±21,3∞	91,2±23,7
4	75,2±22,2	114,3±24,5*∞ Ω	99,9±23,6∞	89,6±22,8

Примечание. ^* – достоверное различие с КТ0 по t-тесту для связанных случаев (p<0,05); ∞ – достоверное различие с группой С по t-тесту для несвязанных случаев (p<0,05); ^Ω – достоверное различие с группой О3 по t-тесту для несвязанных случаев (p<0,05).

Наибольшее общее число госпитализаций зарегистрировано в группе О1 (18), наименьшее в группе С (10) (табл. 4). По числу случаев стационарного лечения по поводу обострений БА также лидирует группа О1 (14 случаев), превышая это значение группы О3 в два раза, а группы С – почти в 3 раза. Количество госпитализаций по поводу других заболеваний по группам наблюдения практически не отличалось, составляя от 4 до 6 случаев за год. Сравнительно небольшое количество вызовов «скорой помощи» по любым причинам в группе С (16 случаев) относительно других групп связано с более низкой долей случаев вызовов по поводу БА. Наибольшее количество вызовов по поводу обострений БА зарегистрировано в группе О1 (22), что превышает количество вызовов в группе С более чем в 2 раза. Наиболее часто пациенты всех наблюдаемых групп вызывали бригады «скорой помощи» по поводу БА, ОРВИ, ангин и гипертонических кризов.

Таблица 4

Показатель	Группа
	С	О1	О2	О3
Общее количество госпитализаций	10	18	14	13
Количество госпитализаций по поводу БА	5	14	10	7
Число госпитализаций по другим причинам	5	4	4	6
Общее количество вызовов бригад «скорой помощи»	16	28	24	22
Общее количество вызовов бригад «скорой помощи» по поводу БА	9	22	18	14
Общее количество вызовов бригад «скорой помощи» по другим причинам	7	6	6	8

Количество госпитализаций и вызовов бригад «скорой помощи» находившимися под наблюдением

В ходе исследования нами было отмечено, что у некоторых пациентов прекращение приема препаратов базисной терапии не привело к ухудшению течения заболевания. Таких пациентов в группе О1 было 3 человека, в группе О2 – 5 и в группе О3 – 8 человек. Нами проанализирована динамика всех исследуемых показателей у этих больных. Оказалось, что в группе больных с контролируемым течением БА, прекративших прием ба- зисных средств (группа А), в отличии от группы больных, не достигших контроля над заболеванием (группа Б), статистически достоверно ниже прирост расхода короткодействующих бронходилататоров за 3 месяца наблюдения: 3,4±2,3 и 8,2±2,3 % соответствен- но (табл. 5). Абсолютные значения частоты приема сальбутамола/фенотерола пациентами представлены в табл. 6. При сравнении динамики других показателей в ходе исследования нами не были отмечены значимые различия между группами А и Б.

Таблица 5

Приросты (изменения) частоты приема доз короткодействующих бронходилататоров больными БА, прекратившими прием базисных препаратов, % от исходного значения соответствующего периода

Период для расчета прироста	Группа А	Группа Б
I (между КТ1 и КТ2)	3,4±2,3	8,2±2,3
II (между КТ2и КТ3)	1,1±2,3	2,0±2,3
III (между КТ3 и КТ4)	-1,1±2,3	2,8±2,3

Таблица 6

Частота приема доз короткодействующих бронходилататоров больными БА, прекратившими прием базисных препаратов, количество в месяц

КТ	Группа А	Группа Б
1	88,8±25,5	90,8±26,1
2	91,8±25,1	98,3±26,3
3	92,9±24,7	100,5±25,9
4	91,7±25,4	103,3±25,3

Таким образом, значение прироста расхода короткодействующих бронходилатато-ров можно использовать в качестве прогностического критерия характера течения БА после отмены базисной терапии, а следовательно, и критерия необходимости приема базисных препаратов. На рис. 1 представлен предложенный нами алгоритм назначения базисной терапии больным БА среднетяжелой степени тяжести.

Выводы:

• 1.    Отказ от базисной терапии приводит к снижению показателей ФВД у больных БА, что сопровождается увеличением потребности в препаратах неотложной терапии на 10–

• 2.    Выраженность снижения показателей ФВД зависит от длительности нахождения пациента без базисной терапии: при ее увеличении снижение показателей функции внешнего дыхания замедляется.

• 3.    Прогноз течения БА у пациентов, прекративших базисную противоастматическую терапию, на ближайшее время может быть реализован с помощью анализа расхода препаратов неотложной терапии за период с 3 до 6 месяцев после прекращения приема базисных препаратов.

  

  Рис. 1. Алгоритм назначения препаратов базисной терапии больным БА средней степени тяжести в фазе полной или неполной ремиссии, не получающим базисной терапии

  
  

  • 1.    Бармагамбетова А. Т . Организация медицинской помощи больным с бронхиальной астмой / А. Т. Бармагамбетова // Вестник КАЗНМУ. – 2013. – № 1.

  • 2.    Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, пересмотр 2011 г.) / под ред. А. С. Белевского. – М. : Российское респираторное об-во, 2012. – 108 с.

  • 3.    Горячкина Л. А. Исследование GOAL: достижимы ли цели лечения, сформулированные в GINA? / Л. А. Горячкина // Аллергология. – 2005. – № 1. – С. 40–46.

  • 4.    Лечение бронхиальной астмы и ее обострений: стандартизованные конечные показатели для клинических исследований по астме и клинической практики. Официальный документ АТО/ЕРО. Ч. 2.

• 5.    Мирзоян С. В. Исследование регионального рынка противоастматических лекарственных средств : автореф. дис. … канд. фарм. наук / С. В. Мирзоян. – Пятигорск, 2009. – 24 с.

• 6.    Хохлов А. Л. Комплайенс как клиникоэкономическая проблема лечения больных бронхиальной астмой / А. Л. Хохлов, О. В. Глембицкая // Новости здравоохранения. – 2005. – № 1. – С. 17–19.

• 7.    Чучалин А. Г. Новые перспективы в терапии бронхиальной астмы / А. Г. Чучалин // Пульмонология. – 2011. – № 4. – С. 5–12.

20 %, повышением риска госпитализаций и вызовов бригад «скорой помощи» по поводу обострений БА.

От имени Рабочей группы Американского торакального общества (АТО) / Европейского респираторного общества (ЕРО) по контролю над бронхиальной астмой и ее обострениями / Х. К. Реддел [и др.] // Пульмонология. – 2011. – № 2. – С. 9–40.

CLINICAL CONSEQUENCES OF THE BASE THERAPY REFUSAL BY THE PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

E.N. Kharbediya, A.B. Peskov, M.P. Khokhlov

Ulyanovsk State University