Клинические предикторы неблагоприятного течения неспецифического бактериального вульвовагинита у девочек, рожденных от матерей с дисплазией соединительной ткани
Автор: Косых С.Л., Мозес В.Г.
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Акушерство и гинекология
Статья в выпуске: 2 т.8, 2012 года.
Бесплатный доступ
Цель: определение клинических предикторов неблагоприятного течения неспецифического бактериального вульвовагинита (НБВ) у девочек, рожденных от матерей с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (НФДСТ). Материал. У 157 девочек проведено клиническое исследование, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из влагалища, НБВ диагностирован у 111 девочек. У всех девочек и у их матерей исследовалась иммунограмма первого уровня; у всех матерей девочек с НБВ выявлялись фенотипические проявления НФДСТ. Результаты. У девочек с НБВ, рожденных от матерей с НФДСТ, отмечалось более тяжелое течение заболевания; и у матерей с НФДСТ, и у их детей с НБВ выявлены нарушения гуморального иммунитета. Заключение. Наличие более пяти стигм дизэмбриогенеза с преобладанием торако-диафрагмального, суставного, косметического синдромов и патологии органов зрения у матерей девочек с НБВ можно использовать в качестве предиктора неблагоприятного течения заболевания
Дети, недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани, неспецифический бактериальный вульвовагинит
Короткий адрес: https://sciup.org/14917503
IDR: 14917503
Текст научной статьи Клинические предикторы неблагоприятного течения неспецифического бактериального вульвовагинита у девочек, рожденных от матерей с дисплазией соединительной ткани
Среди лиц, страдающих иммунодефицитом, особый интерес представляют женщины с врожденной недостаточностью соединительной ткани, так называемыми недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (НФДСТ). Пациенты с НФДСТ относятся к категории часто болеющих людей и обычно имеют нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета [3]. НФДСТ является наследственным заболеванием, поэтому логично предположить, что у детей, рожденных от матерей с НФДСТ, также возможны нарушения в иммунной системе, влияющие на течение НБВ.
Цель исследования: определение клинических предикторов неблагоприятного течения НБВ у девочек, рожденных от матерей с НФДСТ.
Методы. Методом сплошной выборки проведено проспективное обследование 157 девочек. Критерием включения в исследование было информированное согласие родителей на исследование; возраст от 2 до
10 лет; отсутствие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации; отсутствие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Всем девочкам проводилось объективное и гинекологическое исследование; бактериологическое исследование влагалищного отделяемого; всем девочкам проводилась ПЦР на ИППП; у всех матерей исследуемых девочек выявлялись фенотипические проявления НФДСТ при помощи функциональных и оценочных проб, предложенных В. М. Яковлевым (1994), клинически значимым считалось наличие пяти и более стигм дизэмбриоге-неза [4]. У всех девочек и их матерей методом ИФА с использованием тест-систем ХЕМА исследовался гуморальный иммунитет с определением концентрации иммуноглобулинов основных классов (IgA, IgG, IgM — показатель выражен в г\л), общего числа лимфоцитов (показатель выражен в процентах), фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), системы общего комплемента СН-50, циркулирующих иммунных комплексов (показатели выражены в условных единицах).
НБВ диагностирован у 111 девочек. Все исследуемые пациенты были разделены на три группы. Критерием включения девочек в основную группу I (n=57) было наличие у них НБВ и НФДСТ у их матерей. Критерием включения девочек в группу сравнения II (n=54) было наличие у них НБВ и отсутствие НФДСТ (менее пяти стигм дизэмбриогенеза) у их матерей.
Критерием включения девочек в группу контроля III (n=46) было отсутствие у них НБВ.
Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М — среднее, σ — стандартное отклонение, n — объем анализируемой подгруппы, р — достигнутый уровень значимости. Статистически значимое различие выборочных средних проверялось при помощи критерия Вилкоксона. Проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критерия χ².
Результаты. Средний возраст исследуемых девочек составил 6,4±2,3 года в основной группе, 7±2,3 года в группе сравнения и 7,7±2,8 года в группе контроля (рI–II=0,02; рI–III=0,01). Клинические симптомы и проявления НБВ у исследуемых девочек представлены в табл. 1.
Девочки, рожденные от матерей с НФДСТ, чаще страдали хроническими заболеваниями: атопическим дерматитом (26,3 в основной и 3,7% в группе сравнения, р<0,001; 0% в группе контроля, р<0,001); гастритом (31,5 и 1,8% соответственно, р<0,001; 2,1 % в группе контроля, р=0,01); бронхиальной астмой (24,5 и 3,7% соответственно, р<0,001; 8,9% в группе контроля, р=0,03). Данные бактериологического исследования биоценоза влагалища у исследуемых девочек представлены в табл. 2. Фенотипические и висцеральные проявления НФДСТ у матерей исследуемых дево-
Клинические проявления НБВ у исследуемых девочек
Таблица 1
|
Показатель |
Основная группа n=57 |
Группа сравнения n=54 |
Контрольная группа n=46 |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
Жалобы
|
Покраснение гениталий |
28 |
49,1 |
28 |
55,5 |
- |
- |
|
Зуд |
27* |
47,3 |
12 |
22,2 |
- |
- |
|
Выделения из влагалища |
56* |
98,2 |
40 |
74,1 |
- |
- |
|
Неприятный запах |
11 |
18,2 |
10 |
18,5 |
- |
- |
|
Дизурия |
8 |
14 |
3 |
5,5 |
1 |
2,1 |
|
Боли в нижней части живота |
2 |
3,5 |
- |
- |
- |
- |
Данные гинекологического исследования
|
Гиперемия вульвы |
51* |
89,4 |
32 |
59,2 |
- |
- |
|
Отек вульвы |
10** |
17,5 |
1 |
1,8 |
- |
- |
|
Мацерация вульвы |
8** |
14 |
1 |
1,8 |
- |
- |
|
Светлые бели |
37* |
68,5 |
4 |
2 |
6,1 |
|
|
Мутные бели |
15 |
26,3 |
11 |
20,3 |
- |
- |
|
Гнойные бели |
17* |
29,8 |
1 |
1,8 |
- |
- |
П ри мечан ие : * — р<0,001; ** — р<0,05.
Таблица 2
Данные бактериоскопического исследования биоценоза влагалища у исследуемых девочек
|
Параметры |
Основная группа n=57 % |
Группа сравнения n=54 % |
Контрольная группа n=46 % |
Р1 |
Р2 |
|
Staphylococcus epidermidis |
28 |
37 |
30,4 |
0,31 |
0,48 |
|
Escherichia coli |
31,5 |
27,7 |
15,2 |
0,66 |
0,13 |
|
Enterococcus faecalis |
22,8 |
16,6 |
4,3 |
0,41 |
0,008 |
Окончание табл. 2
|
Параметры |
Основная группа n=57 % |
Группа сравнения n=54 % |
Контрольная группа n=46 % |
Р1 |
Р2 |
|
Staphylococcus saprofiticus |
22,8 |
14,8 |
6,5 |
0,28 |
0,02 |
|
Staphylococcus aureus |
12,2 |
16,6 |
0 |
0,26 |
0,013 |
|
Gardnerella vaginalis |
54,3 |
37 |
6,5 |
0,06 |
0,001 |
П р и м еч а н и е : Р1 — основная группа и группа сравнения; Р2 — основная группа и контрольная группа.
Таблица 3
|
Стигмы дизэмбриогенеза |
Основная группа n=57 |
Группа сравнения n=54 |
Контрольная группа n=46 |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Ни одной стигмы |
- |
- |
28 |
51,8 |
29 |
63 |
|
От 1 до 5 стигм |
- |
- |
26 |
48,2 |
17 |
37 |
|
Свыше 5 стигм |
57 |
100 |
- |
- |
- |
- |
Косметический синдром
|
Низкий лоб |
14* |
24,5 |
1 |
1,8 |
- |
- |
|
Уплощенная спинка носа |
5** |
8,7 |
- |
- |
1 |
2,1 |
|
Искривление носа |
7** |
12,2 |
1 |
1,8 |
1 |
2,1 |
|
Седловидный нос |
10** |
17,5 |
2 |
3,7 |
- |
- |
|
Приращенные мочки ушей |
16** |
28 |
6 |
11,1 |
1 |
2,1 |
|
Асимметрия глазных щелей |
6** |
10,5 |
- |
- |
- |
- |
|
Неправильный прикус |
15** |
26,3 |
3 |
5,5 |
1 |
2,1 |
|
Неправильный рост зубов |
15** |
26,3 |
4 |
7,4 |
1 |
2,1 |
|
Гиперрастяжимая кожа |
14* |
24,5 |
- |
- |
1 |
2,1 |
|
Торако-диафрагмальный синдром |
||||||
|
Длинное туловище |
6** |
10,5 |
- |
- |
1 |
2,1 |
|
Сколиоз |
18* |
31,5 |
- |
- |
4 |
8,6 |
|
Синдром прямой спины |
10** |
17,5 |
1 |
1,8 |
- |
- |
|
Патология органа зрения |
||||||
|
Нарушение рефракции |
23* |
40,3 |
2 |
3,7 |
1 |
2,1 |
|
Суставной |
||||||
|
Захождение пальцев стопы друг за друга |
23* |
40,3 |
- |
- |
1 |
2,1 |
|
Гипермобильность суставов |
24* |
42,1 |
2 |
3,7 |
- |
- |
|
Привычные вывихи |
6* |
10,5 |
- |
- |
- |
- |
|
Х-образные конечности |
14* |
24,5 |
2 |
3,7 |
- |
- |
|
Второй палец стопы больше первого |
16** |
28 |
5 |
9,2 |
2 |
4,3 |
П римечание : * — р<0,001; ** — р<0,05
Фенотипические и висцеральные проявления НФДСТ у матерей девочек с НБВ
чек представлены в табл. 3. Показатели иммунитета у девочек и их матерей представлены в табл. 4.
Обсуждение. Недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (НФДСТ) — довольно распространенная врожденная патология, достигающая 26% в общей популяции. Для этой патологии характерно поражение разных локусов генов, кодирующих синтез коллагена, что обуславливает множественность и полисистемность клинических проявлений и затрудняет генетическую классификацию и диагностику [5]. Это нашло свое отражение в полученных результатах исследования — у каждой матери девочек основной группы количество стигм дизэмбриогенеза превышало пять, а качественный анализ стигм показал преобладание торако-диа-фрагмального, суставного, косметического синдромов и патологии органов зрения.
Считается, что функциональное состояние иммунной системы при дисплазии соединительной ткани часто характеризуется ее недостаточностью, что подтвердили результаты исследования гуморального иммунитета у матерей с НФДСТ, хотя механизмы, ее объясняющие, по сей день остаются не раскрытыми [6]. Иммунная система играет большую роль в генезе неспецифического бактериального вульвовагинита (НБВ) — заболевания, составляющего от 50 до 85%
Показатели иммунитета у девочек с НБВ и их матерей
|
Параметры |
Основная группа n=57 |
Группа сравнения n=54 |
Контрольная группа n=46 |
Р1 |
Р2 |
|
Матери |
|||||
|
Ig А г\л |
5,2±0,6 |
2,08±0,5 |
1,9±0,6 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Ig М г\л |
1,08±0,3 |
1,24±0,4 |
1,17±0,3 |
0,569 |
0,148 |
|
Ig G г\л |
8,08±2,5 |
8,17±1,6 |
8,01±1,8 |
0,573 |
0,383 |
|
T-лимфоциты % |
36,5±10,1 |
75,6±16,9 |
72,0±13,2 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Фагоцитарная активность лейкоцитов у\е |
0,16±0,1 |
0,41±0,18 |
0,38±0,1 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Общий комплемент СН-50 у\е |
26,05±9,4 |
67,8±22,2 |
70,1±30,5 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Циркулирующие иммунные комплексы у\е |
0,06±0,04 |
0,03±0,07 |
0,02±0,01 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Девочки |
|||||
|
Ig А г\л |
0,9±0,3 |
1,4±0,91 |
1,42±0,75 |
0,011 |
<0,001 |
|
Ig М г\л |
0,5±0,2 |
1,6±0,35 |
1,3±0,2 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Ig G г\л |
5,4±2,8 |
8,9±3,8 |
8,9±4,5 |
<0,001 |
0,0016 |
|
T-лимфоциты % |
39,4±9,8 |
64,3±13,1 |
56,8±10,1 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Фагоцитарная активность лейкоцитов у\е |
0,22±0,11 |
0,36±0,18 |
0,3±0,1 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Общий комплемент СН-50 у\е |
15,6±6,4 |
19,4±5,5 |
19,2±4,58 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Циркулирующие иммунные комплексы у\е |
0,046±0,06 |
0,039±0,08 |
0,042±0,05 |
<0,001 |
0,002 |
П р и м еч а н и е : Р1 — основная группа и группа сравнения; Р2 — основная группа и контрольная группа.
среди всех девочек, обращающихся за помощью к гинекологу в амбулаторной сети [7].
Относительно высокая частота НБВ у девочек обусловлена их анатомическими особенностями и недостаточно развитыми механизмами защиты. В частности, кожа вульвы у детей более тонкая и чувствительная, отсутствуют лобковые волосы и малое содержание жировой ткани в области половых губ; задний проход анатомически близко расположен к introitus, что увеличивает шанс бактериального загрязнения; нередко выявляется недостаточная гигиена из-за того, что с возрастом контроль матери над ребенком ослабевает [8].
Важнейшим фактором, обусловливающим развитие НБВ у девочек, является гипоэстрогения. На фоне ги-поэстрогении слизистая влагалища у девочек допубер-татного возраста тонкая и в ней отсутствует гликоген, поэтому биоценоз влагалища представлен смешанной кокко-бациллярной флорой [9]. Эти данные были подтверждены проведенным исследованием, результаты которого не выявили какого-либо различия в биоценозе влагалища у девочек основной и группы сравнения. Тем не менее, при нормальном состоянии иммунитета существующих механизмов защиты вполне достаточно для того, чтобы при соблюдении девочкой личной гигиены происходило полное самоизлечение.
Однако тяжелое и рецидивирующее течение НБВ у девочек во многом связано с недостаточностью иммунной системы, поэтому сегодня придается большое значение поиску предикторов врожденного и\или приобретенного иммунодефицита у детей и подростков [10]. Это предположение косвенно подтверждали данные анамнеза и анализ клинических симптомов НБВ у детей, рожденных от матерей с НФДСТ. Девочки, рожденные от матерей с НФДСТ, чаще болели соматическими заболеваниями, которые являются маркером нарушений в системе гумо- рального иммунитета. Клинические симптомы НБВ у девочек, чьи матери имели НФДСТ, отличались большим разнообразием и интенсивностью.
Проведенное исследование показало, что иммунная система девочек с НБВ, рожденных от матерей с НФДСТ, характеризовалась худшими показателями в системе гуморального иммунитета с преобладанием аллергического компонента.
Заключение. Таким образом, количество (5 и более) и качество (преобладание торако-диафраг-мального, суставного, косметического синдромов и патологии органов зрения) стигм дизэмбриогенеза у матери девочки с НБВ можно использовать в качестве предиктора неблагоприятного течения заболевания. Выявление НФДСТ у детей при помощи клинического обследования связано с определенными трудностями, которые во многом обусловлены ростом и развитием органов и систем ребенка. С другой стороны, диагностика НФДСТ у матери ребенка не занимает много времени и может помочь в случае, когда исследование иммунитета у ребенка затруднительно или отсрочено во времени.
Список литературы Клинические предикторы неблагоприятного течения неспецифического бактериального вульвовагинита у девочек, рожденных от матерей с дисплазией соединительной ткани
- Гуркин Ю.А. Опыт поэтапного лечения неспецифических вульвовагинитов у девочек//Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. № 5. С. 15-20.
- Захарова И.Н., Коровина Н.А., Творогова Т.М. Вульво-вагиниты в детском и подростковом возрасте. М., 2008. 25 с.
- Нечаева Г. И., Викторова И. А., Калинина И.Ю. Диагностика дисплазии соединительной ткани у лиц среднего и пожилого возраста в практике семейного врача//Российский семейный врач. 2004. Т. 8, № 2. С. 47-54.
- Яковлев, В. М., Нечаева Г. И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение). Омск, 1994. 122 с.
- Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение/Г. И. Нечаева, В. М. Яковлев, В. П. Конев, И. В. Друк//Лечащий врач. 2008. № 2. С. 22-28.
- Bromberg, К., Hammerschlag М., Rawstron S.A. Sexually transmitted diseases in children and adolescents//Textbook of Pediatric Dermatology. 2000. Vol. 2. P. 1510-1529.
- Fisher G., Rogers M. Vulvar disease in children: a clinical audit of 130 cases//Pediatr. Dermatol. 2000. Vol. 17. P. 1-16.
- Paller A.S., Mancini A. J. Clinical Pediatric Dermatology, 3rd edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2000. 187 p.
- Pediatric, Adolescent, Young Adult Gynecology/A. Altchek [et al.]. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 289 p.
- Pediatric and Adolescent Gynecology: Evidence-Based Clinical Practice/C.S. Montpellier [et al.]. Karger, 2004. 193 p.
