Клинические примеры правильной ориентации торической интраокулярной линзы у пациентов с посткератотомической кератэктазией

Кузнецов И.В., Пасикова Н.В. Клинические примеры правильной ориентации торической интраокулярной линзы у пациентов с посткератотомической кератэктазией. Клиническая прак тика. 2024;15(2):65–72. doi:

Kuznetsov IV, Pasikova NV. Clinical examples of correct orientation of a toric intraocular lens in patients with postkeratotomic corneal ectasia. Journal of Clinical Practice. 2024;15(2):65–72. doi:

Submitted 12.12.2023                        Revised 08.05.2024                 Published online 25.06.2024

ОБОСНОВАНИЕ

Вторичная эктазия роговицы после радиальной кератотомии впервые описана K.L. Wellish и соавт. [1]. Развиваясь через 10–12 лет после кератотомии, индуцированная кератэктазия вызывает определённые трудности в плане дальнейшей хирургической реабилитации пациентов [2–6]. Согласно литературным данным, возможными при- чинами посткератотомической эктазии роговицы являются отягощённый по кератоконусу семейный анамнез, ранее недиагностированный кератоконус, повторные кератотомии [6–8]. По нашему мнению, большое количество, а следовательно, близкое расположение рубцов, повышает риск развития ятрогенной кератэктазии ввиду значительного ослабления каркасных свойств роговой оболочки.

Наличие посткератотомической кератэктазии характеризуется рефракционным сдвигом в виде сложного гиперметропического, смешанного астигматизма разных степеней, иррегулярным астигматизмом, усилением рефракции в нижних отделах из-за периферической протрузии, признаками расхождения одного или нескольких кератотомических рубцов. Эти изменения приводят к стойкому и прогрессирующему снижению некорригируемой остроты зрения, трудностям оптической коррекции, ограничению профессиональной деятельности пациентов.

Вариантом хирургического решения описанной проблемы является имплантация торической интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако имеются трудности в расчёте оптической силы ИОЛ, её цилиндрического компонента, в определении расположения главных осей астигматизма для имплантации тори-ческой ИОЛ. Кроме того, не все современные кера-тометрические системы способны адекватно определить преломляющую силу роговицы у пациентов с посткератотомической кератэктазией, а некоторые из них не в состоянии выполнить измерения из-за выраженного иррегулярного астигматизма и большого перепада кератометрических показателей в главных меридианах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Клинический пример 1

О пациенте . Под нашим наблюдением находился пациент М. в возрасте 65 лет с жалобами на низкое зрение обоих глаз, непереносимостью очковой коррекции, невозможностью выполнять производственные обязанности из-за выраженных затруднений при чтении и письме. Пациент — инженерно-технический работник высокой квалификации, постоянно работает с документами и чертежами. Из анамнеза известно, что 34 года назад ему выполнили радиально-тангенциальную кератотомию по поводу миопии средней степени и сложного миопического астигматизма.

Физикальная диагностика . Офтальмологическое обследование пациента М. при поступлении выявило значительное снижение зрительных функций, вызванное гиперметропией средней степени на правом глазу и гиперметропией высокой степени на левом глазу, а также гиперметропический иррегулярный астигматизм, ослабление преломляющей силы роговицы, увеличение аксиальной длины глаза, связанное с наличием миопии высокой степени до радиальной кератотомии. Остальные показатели находились в пределах нормы (табл. 1).

Таблица 1 / Тable 1

Результаты диагностического обследования пациента М. / Results of the diagnostic examination of patient M.

Авторефрактокератометрия
Глаз/Oculus	sph	cyl	ax	K1	K2
OD	+7,0	-4,0	47	31,75	33,25
OS	+7,25	-6,75	102	31,50	37,75
Визометрия
Глаз/Oculus	NCVA	sph	cyl	ax	BCVA
OD	0,3	+4,0	-4,0	90	0,4
OS	0,1	+2,0	-6,5	90	0,2
Биометрия, тонометрия, эндотелиальная микроскопия
Глаз/Oculus	AL	ACD	LT	IOP	ECD
OD	27,58	3,56	4,21	21	2447
OS	27,05	3,62	4,13	20	2270

Примечание. Здесь и в табл. 2–4: OD — правый глаз; OS — левый глаз; sph — сферический компонент рефракции; cyl — цилиндрический компонент рефракции; ax — ось; K1 — преломляющая сила роговицы в слабом меридиане; K2 — преломляющая сила роговицы в сильном меридиане; NCVA — некорригированная острота зрения; BCVA — максимальная корригированная острота зрения; AL — аксиальная длина глазного яблока; ACD — глубина передней камеры; LT — толщина хрусталика; IOP — внутриглазное давление; ECD — плотность эндотелиальных клеток роговицы. Note. Here and in Table 2–4: OD, right eye; OS, left eye; sph, spherical component of refraction; cyl, cylindrical component of refraction; ax, axis; K1, refractive power of the cornea in the weak meridian; K2, refractive power of the cornea in the strong meridian; NCVA, uncorrected visual acuity; BCVA, best corrected visual acuity; AL, axial length of the eyeball; ACD, depth of the anterior chamber; LT, lens thickness; IOP, intraocular pressure; ECD, density of corneal endothelial cells.

При биомикроскопии на роговице правого глаза 10 радиальных и 2 тангенциальных кератотомиче-ских рубца, на роговице левого глаза — 8 радиальных и 2 тангенциальных кератотомических рубца, выраженное расхождение тангенциальных рубцов в нижних отделах роговицы с проминирующей эпителиальной пробкой и деформирующей поверхность роговицы протрузией. Передняя камера обоих глаз средняя, равномерная, радужка структурная, зрачок диаметром 3 мм, реакция на свет живая, в хрусталиках помутнения в ядре и задних кортикальных слоях. В стекловидном теле нитчатые плавающие помутнения. Диск зрительного нерва бледно-розовый с узким миопическим конусом, видимые отделы сетчатки без изменений.

Предварительный диагноз . Установлен диагноз: «OU: Осложнённая катаракта. Оперированная миопия, состояние после радиально-тангенциальной кератотомии, посткератотомическая кератэк-тазия. Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм (OD — средней степени, OS — высокой степени). Иррегулярный астигматизм. Деструкция стекловидного тела».

Динамика и исходы. Пациенту запланировали ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты обоих глаз с имплантацией торических ИОЛ. Для расчёта оптической силы ИОЛ кератометрические показатели определяли на проекционном керато- топографе TMS-4 (Tomey, Япония). Ни лазерный интерферометр IOL Master 700 (Carl Zeiss, Германия), ни диагностическая проекционная система Verion (Alcon, США) не позволили измерить величину преломляющей силы роговицы ввиду её выраженной деформации из-за посткератотомической керат-эктазии и иррегулярного астигматизма. Кератото-пограф TMS-4 выявил наиболее плоский меридиан роговицы (зона максимальной кератэктазии), по отношению к которому ось планируемого к имплантации цилиндра торической ИОЛ повёрнута на 90 градусов (рис. 1, 2). Для расчёта оптической силы ИОЛ правого глаза использовали показатели 25,39 D ax 50 и 32,70 ax 140 (рис. 3), для левого глаза — 28,49 D ax 98 и 38,40 ax 8 (рис. 4).

Рис. 1. Кератоскопическая карта правого глаза пациента М.: зона максимальной кератэктазии (разошедшийся кератотомический рубец) отмечена красной звёздочкой, ось самого плоского меридиана — жёлтой стрелкой.

Fig. 1. Keratoscopic map of the right eye of patient M. Red asterisk: the zone of maximum keratectasia (divergent tangential scar); yellow arrow: the axis of the flattest meridian.

Рис. 2. Кератоскопическая карта левого глаза пациента М.: зона максимальной кератэктазии (разошедшийся кератотомический рубец) отмечена красной звёздочкой, ось самого плоского меридиана — жёлтой стрелкой.

Fig. 2. Keratoscopic map of the left eye of patient M. Red asterisk: the zone of maximum keratectasia (divergent tangential scar); yellow arrow: the axis of the flattest meridian.

Рис. 3. Кератотопографическая карта правого глаза пациента М.

Fig. 3. Keratotopographic map of the right eye of patient M.

Рис. 4. Кератотопографическая карта левого глаза пациента М.

Fig. 4. Keratotopographic map of the left eye of patient M.

Правый глаз прооперировали через склеральный доступ, так как количество кератотомических рубцов и расстояние между ними не позволили безопасно расположить роговичный тоннель. Левый глаз прооперировали спустя 6 месяцев через роговичный доступ. Временной промежуток между операциями связан с ожиданием поступления от производителя индивидуально заказанных ИОЛ.

Операции на обоих глазах прошли без осложнений, послеоперационный период протекал аре-активно. Через 1 месяц после вмешательства ИОЛ сохраняли своё стабильное положение (рис. 5, 6).

Офтальмологическое обследование пациента М. спустя месяц после операции показало усиление рефракции (что было запланировано), повышение некорригированной и максимальной корригированной остроты зрения (табл. 2).

Рис. 5. Правый глаз пациента М. через 1 месяц после имплантации торической интраокулярной линзы: красной звёздочкой обозначен разошедшийся тангенциальный рубец, жёлтой стрелкой — положение оси цилиндра торической интраокулярной линзы.

Fig. 5. The right eye of patient M 1 month after toric intraocular lens implantation. Red asterisk: diverged tangential scar; yellow arrow: the position of the cylinder axis of the toric intraocular lens.

Рис. 6. Левый глаз пациента М. через 1 месяц после имплантации торической интраокулярной линзы: красной звёздочкой обозначен разошедшийся тангенциальный рубец, жёлтой стрелкой — положение оси цилиндра торической интраокулярной линзы.

Fig. 6. The left eye of patient M 1 month after toric intraocular lens implantation. Red asterisk: diverged tangential scar; yellow arrow: the position of the cylinder axis of the toric intraocular lens.

Таблица 2 / Тable 2

Результаты диагностического обследования пациента М. через месяц после операции /

Results of the diagnostic examination of the patient M. in a month after the operation

Авторефрактокератометрия
Глаз/Oculus	sph	cyl	ax	K1	K2
OD	-2,0	-1,5	175	32,08	32,83
OS	-2,5	-3,0	92	34,58	36,10
Визометрия
Глаз/Oculus	NCVA	sph	cyl	ax	BCVA
OD	0,5	-2,0	-0,5	35	0,8
OS	0,3	-2,5	-2,5	105	0,8

Клинический пример 2

О пациенте . Под нашим наблюдением находилась пациентка К. в возрасте 58 лет с жалобами на низкое зрение обоих глаз, невозможность использования автомобиля, необходимого для работы, плохую переносимость очковой и контактной коррекции. Из анамнеза известно, что 31 год назад пациентке выполнили радиальную кератотомию по поводу миопии средней степени.

Физикальная диагностика . Офтальмологическое обследование пациентки К. при поступлении выявило значительное снижение зрительных функций, вызванное гиперметропией высокой степени, гиперметропический иррегулярный астигматизм, ослабление преломляющей силы роговицы, увеличение аксиальной длины глаза, связанное с наличием миопии средней степени до радиальной кератотомии. Остальные показатели находились в пределах нормы (табл. 3).

Предварительный диагноз. Установлен диагноз: «OU: Осложнённая катаракта. Оперированная миопия, состояние после радиальной кератотомии, посткератотомическая кератэктазия. Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм высокой степени. Иррегулярный астигматизм. Деструкция стекловидного тела».

Динамика и исходы . Расчёт оптической силы ИОЛ для пациентки К. проводили аналогичным способом с использованием данных кератотопо-графа TMS-4 и положения максимально расширенного кератотомического рубца для ориентации торической ИОЛ. В правый глаз имплантировали ИОЛ SN6AT9 (Alcon) +30,0 D SE cyl +6,0 D; в левый глаз — ИОЛ SN6AT9 (Alcon) +34,0 D SE cyl +6,0 D. Рефракцию цели планировали близкой к эмметро-пии для получения высокой остроты зрения вдаль по желанию пациентки. Спустя месяц у пациентки К. наблюдали прогнозируемый остаточный смешанный астигматизм с повышением некор-ригированной и максимальной корригированной остроты зрения (табл. 4).

Таблица 3 / Тable 3

Результаты диагностического обследования пациентки К. / Results of the diagnostic examination of patient K.

Авторефрактокератометрия
Глаз/Oculus	sph	cyl	ax	K1	K2
OD	+7,25	-2,0	168	29,03	38,62
OS	+14,5	-7,5	127	23,13	31,53
Визометрия
Глаз/Oculus	NCVA	sph	cyl	ax	BCVA
OD	0,2	+7,5	-1,5	170	0,4
OS	0,05	+7,0	-6,0	125	0,2
Биометрия, тонометрия, эндотелиальная микроскопия
Глаз/Oculus	AL	ACD	LT	IOP	ECD
OD	24,29	3,65	4,03	18	2779
OS	24,21	3,63	4,07	17	2267

Таблица 4 / Тable 4

Результаты диагностического обследования пациентки К. через месяц после операции / Results of the diagnostic examination of patient K. one month after surgery

Авторефрактокератометрия
Глаз/Oculus	sph	cyl	ax	K1	K2
OD	+2,0	-3,0	154	31,73	39,83
OS	+2,0	-2,75	117	22,07	35,57
Визометрия
Глаз/Oculus	NCVA	sph	cyl	ax	BCVA
OD	0,6	+2,0	-2,5	155	0,8
OS	0,4	+1,75	-2,75	115	0,7

ОБСУЖДЕНИЕ

В описанных клинических случаях нам удалось получить близкую к запланированной рефракцию, значительное повышение корригированной остроты зрения, что обеспечило высокую удовлетворённость пациентов результатами операции (см. табл. 2, 4). Миопическая рефракция в первом примере позволила выполнять привычную работу на близком расстоянии без очковой коррекции. Полученная остаточная цилиндрическая рефракция оказалась меньше прогнозируемой, особенно на правом глазу. В пользу остаточной миопии говорит возможный дальнейший «дрейф» преломляющей силы роговицы в сторону её уплощения и ослабления рефракции. Во втором примере пациентка вернулась к привычному образу жизни, вождению автомобиля с комфортной очковой коррекцией, восстановилась трудовая функция.

Трудности торической имплантации связаны в первую очередь с получением правильных метрических параметров для расчёта оптической силы ИОЛ из-за иррегулярности и высоких степеней астигматизма с неопределёнными главными меридианами. В представленных случаях кера-тометрические показатели получили на кератото-пографе, работа которого основана на проекции на роговицу колец Плачидо. Кератоскопические карты позволяют определить зону кератэктазии в виде максимального расхождения и каплевидной деформации (вытянутости) колец Плачидо в направлении положения наиболее уплощённого меридиана. Графическое представление формы роговицы облегчает хирургу выбор оси имплантации торической ИОЛ, в том числе с применением интраоперационной кератоскопии.

С учётом высоких запросов рефракционного пациента к качеству зрения, он должен быть тщательно информирован о невозможности точных расчётов ИОЛ, планирования рефракции и полной коррекции астигматизма, что неизбежно скажется на послеоперационной остроте зрения и субъективной удовлетворённости результатами операции. Следует учитывать и информировать пациента о возможности дальнейшего «дрейфа» преломляющей силы роговицы в сторону уплощения и ослабления рефракции, поэтому предпочтительно планировать миопическую рефракцию, особенно с учётом выполняемой пациентом привычной зрительной нагрузки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленных клинических случаях полученная высокая острота зрения и высокая субъективная удовлетворённость пациентов результатами операции свидетельствует о правильности выбранной нами тактики лечения. Надёжным визуальным ориентиром для выбора оси цилиндра является меридиан наибольшей степени кератэкта-зии (уплощения роговицы), который определяется положением максимально расширенного керато-томического рубца. Ось цилиндра ИОЛ ориентируется перпендикулярно меридиану кератэктазии. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией торической ИОЛ является эффективным методом коррекции индуцированной аметропии после радиальной кератотомии на фоне посткератотомической кератэктазии с высокими значениями астигматизма.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствия внешнего финансирования при подготовке статьи.