Клинические результаты имплантации торических факичных интраокулярных линз при миопии высокой степени с астигматизмом и рефракционной амблиопией

• ¹Введение. В структуре обращаемости к офтальмологам рефракционные нарушения занимают одно из ведущих мест. Частота миопии колеблется в диапазоне 27-58% [1].

Проблема миопии тесно связана с образом жизни. В настоящее время трудно представить обучение в школе, университете и работу без использования компьютера, где предъявляются высокие требования к качеству зрения.

Известно, что не во всех случаях удается полностью корригировать миопию средней и высокой степеней очками, так как это приводит к явлениям астенопии, а неполная коррекция — к развитию рефракционной амблиопии.

Corresponding author — Nina N. Aleksandrova

Тел.: +7 (917) 2047783

В случае непереносимости контактных линз единственным способом реабилитации являются методы хирургической коррекции, которые широко внедрены в хирургическую деятельность офтальмологов при аномалии рефракции.

Рефракционная хирургия значительно расширила возможности полноценной коррекции миопии. Проблема полноценной коррекции рефракционных нарушений остается актуальной. Сейчас сложности связаны с вопросами обоснованного и адекватного выбора способа коррекции в каждом конкретном случае.

Результаты удаления прозрачного хрусталика с целью коррекции миопии высокой степени появились в литературе в 1982 г. [2]. Сегодня рефракционная ленсэктомия сочетается с имплантацией ИОЛ [3].

Радиальная кератотомия широко применялась с 1976 г. [4], пока на смену не пришла лазерная коррекция миопии, получившая название LASIK. Первые такие операции были проведены греческим офтальмологом И. Дж. Палликарисом [5]. В 2001 г. впервые применили фемтосекундный лазер в офтальмологии при миопии [6–8].

Возможность применения лазеров для хирургической коррекции миопии ограничена, поскольку имеются жесткие противопоказания, а именно толщина роговой оболочки после операции должна быть не менее 400 мкм. Порой соблюдение данного требования не всегда позволяет достичь желаемого рефракционного эффекта.

В 1985 г. под руководством академика С. Н. Фёдорова была предложена первая модель заднекамерных ФИОЛ для коррекции миопии высокой степени [9].

Этот метод хирургической коррекции миопии привлекает к себе внимание офтальмохирургов уже длительное время и на данный момент утвердился. ФИОЛ имплантируют на собственный хрусталик, при этом сохраняется функция аккомодационного аппарата, что крайне важно, так как преимущественно оперируются работоспособное население.

Цель — проанализировать результаты имплантации торических заднекамерных факичных интраокулярных линз у пациентов с миопией высокой степени с астигматизмом и рефракционной амблиопией.

Материал и методы. Торическая заднекамерная ФИОЛ (Implantable phakic contact lens IPCL V2.0, India) имплантирована 26 пациентам (52 глаза) с миопией высокой степени и астигматизмом. Из 52 глаз в 10 диагностирована рефракционная амблиопия высокой степени. Возраст пациентов — 20–35 лет (26,8±4,4). Мужчин — 7, женщин — 19. Всем проводили тщательное предоперационное комплексное обследование: визометрию без очковой коррекции и с таковой; определение характера зрения для дали и близи (проектором знаков ТСР-3000Р, TOMEY), относительного запаса аккомодации и абсолютного — при анизометропии; авторефрактометрию на фоне циклоплегии (авторефкератометром RK-F1, CANON); бесконтактную тонометрию (тонометром iCARE); периметрию; определение угла девиации и фузионных резервов на синоптофоре (СИНФ-1), плотности эндотелиальных клеток роговицы (спектральным микроскопом SP-1P, TOPCON); B-сканирование (B-сканером UD-8000, TOMEY). Для исключения кератэктазии проводили исследование роговицы на приборе PENTACAM. Для расчета факичной линзы определяли горизонтальный диаметр роговицы (whitе-to-whitе), ультразвуковую биометрию и глубину передней камеры с использованием внешнего параметра (IOL Master Carl ZEISS 500), размер хрусталика, кератометрию в зоне 3 мм (К1, К2 — радиус кривизны роговицы в главных меридианах), пахиметрию. В комплексное обследование были включены оптическая когерентная томография для исключения патологии макулярной области и диска зрительного нерва (оптический когерентный томограф Optovue), осмотр периферических отделов сетчатки с линзой Гольдмана для решения вопроса о необходимости периферической профилактической лазеркоагуляции.

На 1-й день после операции, через 7 дней, 1, 6 и 12 мес. проводили биомикроскопию, определяли остроту зрения, внутриглазное давление. Через 6–12 мес. проверяли плотность эндотелиальных клеток роговицы, запас аккомодации, характер зрения, угол девиации, фузионные резервы. Сроки наблюдения после операции составили 6–12 мес.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием метода дисперсионного анализа и вариационной статистики с выявлением достоверности различий по t -критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р <0,05. Определяли среднее арифметическое ( М ), ошибку среднего арифметического ( m ). Распределение соответствовало нормальному. Все расчеты проводили с использованием статистического пакета прикладных программ Statistica 10.0.

Результаты. У пациентов с миопией высокой степени с астигматизмом ( n =42) острота зрения без коррекции была 0,03±0,015, с переносимой коррекцией, не вызывающей дискомфорт, — 0,61±0,08. Относительный запас аккомодации до операции был 3,67±0,47D.

При анизометропии острота зрения амблиопич-ного глаза ( n =10) без коррекции была 0,025±0,004, с переносимой очковой коррекцией и с коррекцией контактной линзой — 0,15±0,04. Абсолютный запас аккомодации до операции амблиопичного глаза составил 2,55±0,35D.

Изменений в поле зрения у 26 пациентов не выявлено.

Характер зрения у 16 пациентов в очковой коррекции — бинокулярное для дали и близи, у 10 человек с анизометропией с 5 м было монокулярное зрение, с 2 м — бинокулярное.

Ультразвуковая биомикроскопия позволила исключить нарушение целостности связочного аппарата цилиарного тела.

Пахиметрические данные подтверждали невозможность провести лазерную коррекцию, так как выявляли тончайшее место роговицы 485,69±12,10 мкм. По нашим расчетам, остаток толщины роговицы после операции был бы 400 мкм.

Полученные результаты комплексного предоперационного обследования пациентов представлены в табл. 1.

По результатам комплексного обследования имплантация торической заднекамерной ФИОЛ была одобрена и осуществлена пациентам с миопией высокой степени с астигматизмом и с амблиопией: 1) при непереносимости максимальной очковой

Таблица 1

Результаты комплексного предоперационного обследования пациентов, M±m

Параметр глаза		Значения
Сферический эквивалент, D	без амблиопии ( n =42) амблиопичный глаз ( n =10)	10,9±3,0 19,1±0,6
Цилиндрический эквивалент, D	без амблиопии ( n =42)	3,03±1,04
	амблиопичный глаз ( n =10)	3,65±0,46
Ультразвуковая биометрия, мм	без амблиопии ( n =42)	26,8 ±1,0
	амблиопичный глаз ( n =10)	31,0±0,8

Окончание табл. 1

Параметр глаза Значения Whitе-to-whitе, мм без амблиопии (n=42) 12,14±0,21 амблиопичный глаз (n=10) 12,46±0,27 Внутриглазное давление, мм рт. ст. (n=52) 12,5±2,1 Глубина передней камеры, мм (n=52) 3,65±0,22 Размер хрусталика, мм (n=52) 3,70±0,15 Кератометрии в зоне 3 мм, D (n=52) К143,93±1,89; К245,137±1,50 Плотность эндотелиальных клеток роговицы, кл/мм (n=52) 3376,25±117,33 коррекции и контактных линз; 2) невозможности лазерной коррекции из-за истончения роговицы и риска развития ее эктазии; 3) плотности эндотелиальных клеток не менее 2500 кл/мм2; 4) нормальных тонометрических показателях; 5) отсутствии в анамнезе перенесенных внутриглазных воспалительных процессов.

При расчете оптической силы торической заднекамерной ФИОЛ во всех случаях максимально приближались к целевой рефракции: эмметропии или миопии слабой степени в (–) 0,25D – (–) 0,5D.

Семи пациентам (9 глаз) за 6 мес. до операции произведена профилактическая периферическая ла-зеркоагуляция сетчатки.

Микроинвазивная бесшовная технология с минимальными разрезами позволила имплантировать то-рические заднекамерные ФИОЛ. Осложнений в ходе операции не было. Диапазон имплантированных то-рических заднекамерных ФИОЛ составил (–) 9,5 — (–) 12,0D, в амблиопичные глаза — (–) 19,5 — (–) 21,0D.

Острота зрения без коррекции на 1-й день после операции составила 0,93±0,06, амблиопичных глаз — 0,46±0,05. Динамика зрительных функций после имплантации торической заднекамерной ФИОЛ у пациентов с миопией высокой степени с астигматизмом и амблиопией отражена в табл. 2 и 3.

В течение 6 мес. после операции 10 пациентов с амблиопией периодически отмечали дискомфорт: кратковременное двоение при взгляде вдаль, быстрое утомление при работе с компьютером, трудности при переводе взгляда с ближних объектов на дальние и обратно, головокружение и головные боли, затруднения конвергенции, что можно объяснить неустойчивым бинокулярным зрением. Указанное послужило основанием для определения угла девиации и фузионных резервов. На синоптофоре определены угол девиации <5° у шести пациентов, <10° — у четырех, ослабление фузионных резервов <5° у пяти обследованных, <10° — у пяти. У всех больных выявлена экзофория на синоптофоре при макулярной центральной зрительной фиксации. Пациентам рекомендовали комплекс упражнений для проведения домашних тренировок аккомодации и конвергенции. Через 6 мес. у одного пациента угол девиации выявили <5°, фузионные резервы были в норме. У всех десяти пациентов было устойчивое бинокулярное зрение.

Внутриглазное давление было в пределах нормы как на следующий день после операции, так и при динамическом наблюдении. Плотность эндотелиальных клеток роговицы через 6–12 мес. после операции снизилась до 3355,19±139,59 кл/мм2 (снижение статистически недостоверно).

Таблица 2

Показатели остроты зрения и запаса аккомодации до и после имплантации торической заднекамерной факичной интраокулярной линзы у пациентов с миопией высокой степени и астигматизмом, M±m

Параметры	Переносимая очковая коррекция до операции	После имплантации торической заднекамерной ФИОЛ
		1 день	12 мес.
Острота зрения, n =52	0,61±0,08	0,93±0,06*	0,97±0,05*
Запас относительной аккомодации D, n =52	3,67±0,47	3,67±0,47	5,42±0,62*

П р и м еч а н и е : * — статистически значимые различия по сравнению с переносимой очковой коррекцией до операции.

Таблица 3

Показатели остроты зрения и запаса аккомодации амблиопичных глаз до и после имплантации торической заднекамерной факичной интраокулярной линзы у пациентов с миопией высокой степени и астигматизмом, M±m

Параметры	Переносимая очковая коррекция до операции	После имплантации торической заднекамерной ФИОЛ
		1 день	7 дней	1 мес.	12 мес.
Острота зрения, n=10	0,15±0,04	0,46±0,05*	0,52±0,07*	0,75±0,07*	0,78±0,15*
Запас абсолютной аккомодации D, n =10	2,55±0,35	2,55±0,35	2,55±0,35	4,16±0,45*	5,15±0,64*

П р и м еч а н и е : * — статистически значимые различия по сравнению с переносимой очковой коррекцией до операции.

Анализ послеоперационной рефракции через 6-12 мес. показал, что эмметропическая рефракция была достигнута в 45 глазах, миопическая в (-) 0,25D — в 5, миопическая в (-) 0,5D — в 2 глазах. В 4 глазах выявлен цилиндрический эквивалент в 0,5–0,75D, который не менялся в течение 12 мес. наблюдения.

Обсуждение. Торические заднекамерные ФИОЛ разработаны для того, чтобы пациентам не потребовалась дополнительная очковая или хирургическая коррекция астигматизма. Астигматическая кератотомия имеет ограничения из-за степени астигматизма, глубины, длины и количества разрезов [10, 11]. Лазерная коррекция роговичного астигматизма — это дополнительное оперативное вмешательство, которое невозможно при истончении роговицы и снижении плотности эндотелиальных клеток [12].

Успех операции при имплантации торических заднекамерных ФИОЛ зависит от правильной ротации имплантируемой линзы во время операции и требует хирургического опыта.

Анализируя полученные показатели зрительных функций, было констатировано, что при коррекции миопии высокой степени с астигматизмом имплантацией торических заднекамерных ФИОЛ увеличились острота зрения по сравнению с переносимой очковой коррекцией с 0,61±0,08 до 0,97±0,05 ( p <0,001), запас относительной аккомодации — с 3,67±0,47D до 5,42±0,62D ( p <0,001). Причем острота зрения высокая уже на 1-й день после операции. Дана оценка эффективности имплантации торических заднекамерных ФИОЛ при амблиопии: увеличились острота зрения с 0,15±0,04 до 0,78±0,07 ( p <0,001), запас абсолютной аккомодации — с 2,55±0,35D до 5,15±0,64D ( p <0,001). Следует отметить, что при рефракционной амблиопии острота зрения увеличивается в течение месяца.

В 87% случаев достигнута эмметропическая рефракция. Ротационная нестабильность в отдаленный период характерна для силиконовых ИОЛ [13]. У наших пациентов при сроке наблюдения 12 мес. цилиндрический эквивалент не выявлялся.

Несовершенство оптического аппарата при анизометропии, нечеткое и различное ви́дение в обоих глазах при переносимой очковой коррекции способствовали возникновению анизометропической амблиопии, расстройству бинокулярного зрения. В течение 6 мес. пациенты с амблиопией предъявляли астенопические жалобы: кратковременное двоение при взгляде вдаль, быстрое утомление при работе с компьютером, трудности при переводе взгляда с ближних объектов на дальние и обратно, головокружение и головные боли, затруднения конвергенции. Данные жалобы являются проявлением неустойчивого бинокулярного зрения. Нами впервые констатировано снижение фузионных резервов. Увеличение остроты зрения, абсолютной аккомодации и фузионных резервов способствовало уменьшению астенопических жалоб, улучшению комфортности при работе на близком расстоянии. После комплекса упражнений для тренировок аккомодации и конвергенции через 6 мес. наблюдалось устойчивое бинокулярное зрение.

Заключение. Клинические результаты показали то, что рефракционная хирургия, заключающаяся в имплантации торической заднекамерной ФИОЛ при миопии высокой степени и астигматизмом и рефракционной амблиопии, способствовала нормализации зрительных функций. Отмечено повышение послеоперационной некорригированной остроты зрения. Линза внутри глаза создает более крупное изображение на сетчатке, что способствует восстановлению бинокулярного зрения при рефракционной амблиопии. После имплантации торической заднекамерной ФИОЛ не только сохраняется работа аккомодационного аппарата, но отмечается увеличение запасов аккомодации, что крайне важно для работы на близком расстоянии.

Имплантация торических заднекамерных ФИОЛ оправдана у пациентов с миопией высокой степени и астигматизмом, рефракционной амблиопией: улучшается острота зрения, сохраняется аккомодация, восстанавливается бинокулярное зрение, стабилен рефракционный эффект и короткий реабилитационный период.