Клинические результаты катетерной аблации у пациентов с желудочковыми аритмиями

Желудочковые аритмии (ЖА) являются самой частой формой нарушений сердечного ритма. Они встречаются как у пациентов с органическим поражением миокарда, так и при отсутствии структурных изменений сердца [4, 14]. Нередко ЖА носят злокачественный характер, служат основной причиной внезапной сердечной смерти, значительно снижают качество жизни и приводят к инвалидизации пациентов, относящихся к социально активной части населения [1, 3]. В то же время есть мнение, что ЖА, в том числе частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) у лиц без органической патологии сердца, не имеют самостоятельной прогностической значимости и их можно отнести к разряду безопасных [12]. Однако подобные нарушения ритма сердца даже у таких пациентов нередко субъективно плохо переносятся и, при достаточной частоте и длительном течении, сами могут вызывать аритмогенную кардиомиопатию, проявляющуюся вторичным изменением структуры и функции миокарда. По данным ряда зарубежных исследовательских групп, частая ЖЭ может сопровождаться развитием левожелудочковой дисфункции, проявляющейся в виде увеличения размера полости и снижения фракции выброса левого желудочка [5, 9, 10, 12]. Чаще кардиомиопатия развивается при полиморфной ЖЭ при сочетании с неустойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ), вне зависимости от локализации эктопического очага [8, 10].

С внедрением методов катетерных вмешательств появилась возможность радикального устранения субстрата аритмии, что особенно актуально для молодых пациентов. Радиочастотная аблация (РЧА) мономорфных ЖА является на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения [2–4, 13]. По данным отечественной и зарубежной литературы, в отдаленном периоде после вмешательства свободными от аритмии остаются 76–90% пациентов [2, 4]. Эффективная РЧА сопровождается улучшением систолической функции и уменьшением размеров левого желудочка и предотвращает развитие дилатационной кардиомиопатии [6, 10]. У пациентов с органическим поражением миокарда РЧА применяется в качестве дополнительного воздействия при наличии в анамнезе несколько эпизодов шоковых разрядов кардиовертера-дефибриллятора в результате устойчивой ЖТ [11, 14].

Цель: оценить эффективность и безопасность РЧА желудочковой аритмии в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные (до 1 года) сроки после операции.

Материал и методы

В исследование включено 199 пациентов в возрасте 43,5±13 (от 13 до 69)лет (102 женщины и 97 мужчин), которым выполнена РЧА в период с 2004 по 2011 гг. У 47 пациентов зарегистрированы пароксизмы устойчивой ЖТ, в том числе у 2 мужчин – рецидивы ЖТ при имплантированном ранее кардиовертере-дефибрилляторе. В 152 случаях основным проявлением ЖА была частая мономорфная ЖЭ. Среднее количество желудочковых эктопических комплексов, зарегистрированное при проведении суточного мониторирования ЭКГ до операции, составило 21460±10015.

В результате комплексного клинико-инструментального обследования у 85 пациентов органической патологии сердца не выявлено. У 63 человек диагностирова- на артериальная гипертония, у 50 – ишемическая болезнь сердца. Одна пациентка – с частой ЖЭ – в течение длительного времени страдала ревматическим пороком аортального клапана. У 15 пациентов ЖА сочеталась с другими нарушениями ритма сердца. У 9 пациентов регистрировалась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, в одном случае проведена катетерная аблация. У 6 больных при проведении чреспищеводного электрофизиологического исследования индуцированы пароксизмы наджелудочковой тахикардии (1 – предсердная тахикардия, 3 – АВ-узловая реципрокная тахикардия, 2 – с участием дополнительного предсердно-желудочкового соединения). Во всех этих случаях выполнена успешная РЧА. У 5 пациентов ранее имплантирован постоянный электрокардиостимулятор, у 2 из них – с функцией кардиовертера-дефибриллятора.

После заполнения пациентом протокола информированного согласия в условиях рентгеноперационной выполнялось электрофизиологическое картирование субстрата ЖА с использованием активационных и стимуляционных методов, а также, при необходимости, построением электро-анатомических карт “зоны интереса” на системах CARTO XP, CARTO 3. РЧА проводилась с применением орошаемых навигационных катетеров NAVISTAR THERMOCOOL и стандартных конвекционных электродов. Эффективность РЧА оценивалась по протоколу операции (купирование ЖА на фоне РЧ-воздей-ствий) и результатам суточного ЭКГ-мониторирования в раннем периоде (на следующие сутки после операции) и отдаленные сроки – через 1 месяц и 1 год.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы STATISTICA 6.0. Количественные признаки описывались в виде М±SD или медианы (Ме) с 25%-м и 75%-м квартилями (Q25–Q75), в зависимости от вида распределения. Достоверность различий, полученных в ходе исследования, оценивали с помощью критерия Уилкоксона. При сравнении качественных бинарных показателей и анализа таблиц сопряженности использовался критерий Хи-квадрат ( χ ²). Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

За 2004–2011 гг. в Тюменском кардиологическом центре проведено 209 катетерных аблаций желудочковых нарушений ритма у 199 пациентов. За первые 5 лет (2004– 2008 гг.) прооперировано 52 пациента (57 операций РЧА). В 2009 и 2010 гг. проведено по 37 операций в год. В 2011 г. количество РЧА выросло вдвое и увеличилось до 78 в год (в том числе, 74 первичных и 4 повторных операции). С использованием нефлюороскопической навигационной системы CARTO выполнено 168 оперативных вмешательств.

При проведении ВСЭФИ подавляющее большинство ЖА (63%, 125 пациентов) было ассоциировано с выводным трактом правого желудочка (ВТПЖ). Реже эктопические очаги находились: в выводном тракте левого желудочка (ВТЛЖ) – у 41 пациента (21%), в приточных отделах ПЖ и ЛЖ – у 12 (6%) и 7 (3%) пациентов соответственно, в трабекулярных отделах ЛЖ – у 12 (6%)боль- ных. У 2 пациентов (1%) выявлена левожелудочковая фасцикулярная тахикардия. Характеристика больных по локализации ЖА и диагнозу основного заболевания представлена в таблице 1.

У всех пациентов преобладали ЖА из выходных отделов, преимущественно ВТПЖ, особенно при отсутствии органической патологии или наличии артериальной гипертонии, что характерно для лиц без структурных изменений миокарда [12]. В группе больных ишемической болезнью сердца увеличивалась частота аритмий другой локализации, вероятно, за счет ЖА, ассоциированных с рубцовыми и ишемическими изменениями сердечной мышцы [4].

Общая эффективность катетерной аблации ЖА с 2004 по 2011 гг. составила 81% (161 пациент). При этом в период начала выполнения операций (2004–2008 гг.) эффективность была относительно невысокой и составляла 67% (35 из 52). За 2009 и 2010 гг. эффективность оперативных вмешательств возросла до 78% (28 из 36) и 84% (31 из 37) соответственно. В 2011 г. эффективность РЧА ЖА достигла 87% (66 из 76), что статистически значимо различалось с первоначальным периодом выполнения операций ( χ ²=7,361, p=0,025). У 1 пациента РЧА не проводилась, так как наиболее раннее опережение регистрировалось вблизи устья левой коронарной артерии. Повторные операции выполнены 10 пациентам в связи с неэффективностью РЧА ЖА при первичном вмешательстве.

Таким образом, прослеживалась отчетливая тенденция увеличения эффективности вмешательств по мере накопления опыта. Вероятно, это связано не только с улучшением техники выполнения аблации, но и с совершенствованием отбора и подготовки пациентов. При подготовке клинических рекомендаций по лечению ЖА целесообразно учитывать фактор опыта центров, как это сделано в рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции предсердий.

Катетерная аблация, выполненная в нашем центре, оказалась несколько более эффективной (статистически не значимо) в устранении тахикардии, чем экстрасистолии, что соответствует литературным данным [2, 6]. За весь период наблюдения эффективность вмешательства в подгруппе с ЖТ составила 85% (40 из 47), а в подгруппе с ЖЭ – 80% (122 из 152), ( χ ²=0,28; p=0,59). За последние 3 года (2009–2011 гг.) положительный эффект операций отмечался в 94% случаев (31 из 33) в подгруппе с тахикардией и в 84% случаев – в подгруппе с экстрасистолией (96 из

Таблица 1

Распределение больных по локализации ЖА и диагнозу основного заболевания

Локализация ЖА	Отсутствие органической патологии	Артериальная гипертония	ИБС
	1	2	3
ВТПЖ	57	44	24
ВТЛЖ	19	11	11
Другие локализации	9	8	15

Примечание: 1–2 – χ ²=0,609, p=0,736; 1–3 – χ ²=7,537, p=0,023; 2–3 – χ ²=5,860, p=0,053.

114), ( χ ²=1,31; p=0,25).

Эффективность РЧА не зависела от локализации эктопического желудочкового очага. При расположении очага в ВТПЖ и ВТЛЖ положительный эффект наблюдался в 82% (104 из 127) и 83% (34 из 41) случаев соответственно. Несколько худшие результаты РЧ-процедуры были связаны с локализацией очага ЖА в приточном отделе левого желудочка. Из 7 пациентов только у 4 наблюдался положительный эффект. У одного пациента катетерная аблация дважды оказывалась неэффективной. Вероятно, полученные результаты связаны со сложностями позиционирования аблационного электрода в этой зоне.

Из 209 катетерных аблаций осложнения имели место у 7 больных. У 3 пациентов (1,4%) наблюдался послеоперационный гемоперикард, для разрешения которого потребовалось проведение перикардиоцентеза; у 4 пациентов (1,9%) развилась постпункционная пульсирующая гематома правой паховой области, в 3 случаях разрешившаяся консервативным путем, а 1 пациенту осложнение устранено путем ушивания пункционного отверстия бедренной артерии.

Через 1 мес. после эффективной РЧА повторное обследование с регистрацией электрокардиограммы проведено у 52 человек (21 мужчина и 31 женщина, средний возраст 45,3±12,5 лет), через 1 год – у 33 человек (14 мужчин и 19 женщин, средний возраст 44,7±13 лет). Рецидивы ЖА наблюдались у 5 пациентов. В 2 случаях ЖА возобновилась в течение первого месяца после РЧА, в 3 случаях – в отдаленном периоде (от 6 месяцев до 1 года). Все пациенты с рецидивами были мужского пола, с органической патологией сердца. У 4 пациентов диагностирована ишемическая болезнь сердца: у 2 – с постинфарктным кардиосклерозом, в 2 случаях – в анамнезе операция транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий. В одном случае рецидив отмечен у пациента старшей возрастной группы (67 лет) с артериальной гипертонией и умеренной гипертрофией миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии. Повторные эффективные РЧА выполнены 3 пациентам.

В 2009–2011 гг. суточное мониторирование ЭКГ проведено у 72 пациентов до выполнения РЧА и на следующий день после операции, вне зависимости от эффективности лечения по данным протокола. Наблюдалось значительное уменьшение количества зарегистрированных экстрасистол с 19203 (Ме, Q25%–Q75% – 12834; 28730) до 26 (Q25% – 2, Q75% – 596) в сутки (p<0,001). В большинстве случаев эффективных результатов РЧА при контрольном ЭКГ-мониторировании желудочковая эктопическая активность не регистрировалась вовсе либо проявлялась в виде единичных экстрасистол. Общее число последних не превышало двухсот за сутки. У 14 пациентов с положительным эффектом РЧА отмечено появление от 400 до 2600 за сутки ЖЭ другой морфологии. У 45 пациентов, обследованных до и через 1 мес. после РЧА, имело место снижение количества ЖЭ с 23150 (Q25% – 13929, Q75% – 30000) до 4 (Q25% – 0, Q75% – 96) в сутки (p<0,001).

Сопоставление полученных нами результатов с данными литературы имеет определенные трудности, так как аналитические публикации основываются на информации отдельных научных центров, тогда как сведения об итогах контролируемых и многоцентровых исследований отсутствуют [4]. В абсолютном большинстве работ оценивается эффективность лечения пациентов с устойчивыми ЖТ. По обобщенным данным многочисленных литературных источников, эффективность катетерной аблации при ЖТ в целом составляет от 75 до 95% [7]. При структурно нормальном сердце, особенно при тахикардии ВТПЖ, эффективность РЧА, по отдельным сообщениям, может достигать 97%, но чаще составляет около 80%, с рецидивами в 5% случаев [4]. При наличии органической патологии частота успеха операции составляет 73– 83%, частота рецидивов – 25% [7]. Не фатальные осложнения встречаются в единичных случаях РЧА ЖТ при структурно нормальном сердце [2, 4] и достигают 7% при наличии органической патологии [4, 7].

В единичных публикациях, посвященных РЧА частой желудочковой экстрасистолии, эффективность вмешательства оценивается неоднозначно и составляет от 80 [6] до 88% [13]. При анализе результатов вмешательства у 115 пациентов с ЖА, не имевших структурной патологии сердца, из которых только у 17 была зарегистрирована ЖТ, эффективность первой процедуры достигала 71,3% случаев, а повторной РЧА – 72,7% [2]. То есть ЖА была устранена у 94% пациентов: у всех больных с ЖТ и у 92% – с ЖЭ. Частота рецидивов после первой операции составляла 20,9% и снижалась до 7,8% с учетом повторных вмешательств. Таким образом, в целом наши результаты, особенно достигнутые в последние годы работы, соответствуют полученным в других центрах, но при сопоставлении следует учесть различия в клинической характеристике пациентов, в частности, достаточно большое количество пациентов, страдающих ИБС.

Выводы

• 1.    РЧА желудочковых нарушений ритма является высокоэффективным и относительно безопасным методом лечения аритмии.

• 2.    Эффективность катетерной аблации не зависит от формы желудочковых аритмий, сходный положительный эффект отмечен как при желудочковой тахикардии, так и при желудочковой экстрасистолии.

• 3.    Рецидивы желудочковых аритмий встречаются как в течение первого месяца, так и в отдаленном периоде после РЧА, что требует длительного наблюдения за пациентами.

• 4.    Эффективность интервенционного лечения возрастает с количеством операций, выполняемых в лечебном центре.