Клинические результаты комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита в хирургической гастроэнтерологии

Цель исследования: оценка результатов комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита в хирургической гастроэнтерологии.

Материал и методы. Работа основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 2968 больных с различной патологией органов пищеварения. Все больные были разделены на основную и контрольную группы (табл. 1). При этом контрольную группу составили 1934, а основную — 1034 пациента. Основным принципом распределения больных на основную и контрольную группы явились использованные подходы к профилактике ОПП. В контрольной группе проводилась эмпирическая профилактика осложнения без выявления степени риска его развития. В основной группе больных профилактика ОПП осуществлялась на основе разработанных ранее принципов периоперационного прогнозирования. Схемы профилактики зависели от этапа профилактики (до-, интра- или послеоперационный), а также от степени риска развития ОПП в периопера-ционном периоде.

Средний возраст пациентов в общей выборке составил 46,4±18,1 года. Среди них мужчин было 1602, женщин — 1366 человек.

У пациентов основной группы с целью комплексной профилактики ОПП после внутрибрюшных операций был предложен ряд новых подходов: включение в премедикацию и последующее интра- и послеоперационное введение препаратов лей-энкефалина (даларгин), внутривенная постоянная инфузия октреотида, дуоденальная энзимоингибиция раствором трипсина, парапанкреатическая микроирригация лекарственным коктейлем на основе 6% раствора полиглюкина (100 мл) и включающим 40,0 мг лидокаина и 1,0 мг даларгина [4, 9, 10], интрадуоденальная реверсия панкреатического секрета, интрадуктальное введение лидокаина, а также наружное трансназальное дренирование панкреатического и желчного протоков в хирургии рака поджелудочной железы и «низких» околососочковых осложненных язв двенадцатиперстной кишки. Схема профилактики у пациентов основной группы представлены в табл. 2 и 3.

Всем пациентам контрольной группы с пенетри-рующими язвами в ПЖ, околососочковыми язвами, интраперационной травмой ПЖ, до- и послеоперационной гиперамилаземией в первые-третьи сутки после операции проводили подкожное введение октреотида в дозе 100 мкг два раза в сутки в сочетании с

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от нозологии и характера оперативного вмешательства

Таблица 2

Схема дифференцированной комплексной профилактики ОПП в основной группе больных в зависимости от степени риска развития осложнения после внутрибрюшных операций (за исключением операций на поджелудочной железе)

Схема дифференцированной комплексной профилактики ОПП в основной группе больных в зависимости от степени риска развития осложнения в хирургической панкреатологии

Этапы профи-	Степень риска развития ОПП
лактики ОПП	Низкая	Умеренная	Высокая
0) I о о о а	•    Исключение энтерального питания за 12 часов до операции •    Включение в премедикацию даларгина (1,0 мг, внутримышечно)	•    Исключение энтераль-ного питания за 12 часов до операции •    Включение в премедикацию даларгина (1,0 мг, внутримышечно) •    Включение в премедикацию октреотида (100 мкг, подкожно)	•    Исключение энтерального питания за 12 часов до операции •    Включение в премедика-цию даларгина (1,0 мг, внутримышечно) •    Включение в премедика-цию октреотида (100 мкг, подкожно)
6 о =	Не нуждается	•    Даларгин (внутривенно, 0,25 мг/ч) •    Октреотид (100 мкг, внутривенно каждые 4 часа операции)	•    Даларгин (внутривенно, 0,5 мг/ч) •    Октреотид (100 мкг, внутривенно каждые 2 часа операции) •    Наружное дренирование панкреатического и желчного протоков1
>3 о 3 zr го Ф о Ф с; о с:	• По мере возобновления энтерального питания — панкреатин (Креон 10000 ЕД, до 3 капсул в сутки)	•    Даларгин (внутримы-шечно, 2,0 мг через 6 часов после операции однократно) •    Октреотид (0,2 мкг/кг/ч, внутривенно в виде постоянной инфузии в течение 3 суток с последующим переходом на подкожное введение) •    По мере возобновления энтерального питания — панкреатин (Креон 10000 ЕД, до 3 капсул в сутки)	•    Даларгин (внутримы-шечно, 4,0 мг через 6 часов после операции однократно) •    Октреотид (0,4 мкг/кг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии в течение 3 суток с последующим переходом на подкожное введение •    ДЭИ трипсином (0,2 мг/кг, каждые 6 часов в течение трех суток после операции) •    ППМИ на протяжении трех суток после операции2 •    По мере возобновления энтерального питания — панкреатин (Креон 10000 ЕД, до 6 капсул в сутки)

Примечание: 1 — для пациентов с низкими околососочковыми язвами ДПК; 2 — пациенты с осложненной язвенной болезнью ДПК; ДЭИ — дуоденальная энзимоингибиция; ППМИ — парапанкреатическая микроирригация.

Таблица 3

Этапы профи-	Степень риска развития ОПП
лактики ОПП	Умеренная	Высокая
0) I о о о d	•    Исключение энтерального питания за 12 часов до операции •    Включение в премедикацию даларгина (1,0 мг, внутримышечно) •    Включение в премедикацию октреотида (100 мкг, подкожно)	•    Исключение энтерального питания за 12 часов до операции •    Включение в премедикацию даларгина (1,0 мг, внутримышечно) •    Включение в премедикацию октреотида (100 мкг, подкожно)
ф । О О >3 ГО s 5	•    Даларгин (внутривенно, 0,25 мг/ч); •    Октреотид (100 мкг, внутривенно каждые 4 часа операции) •    Наружное дренирование панкреати-ческого про-тока1	•    Даларгин (внутривенно, 0,5 мг/ч) •    Октреотид (100 мкг, внутривенно каждые 2 часа операции) •    Наружное дренирование панкреатического протока1
о 3 го 0) о О с:	•    Даларгин (внутримышечно, 2,0 мг через 6 часов после операции однократно) •    Октреотид (0,2 мкг/кг/ч, внутривенно в виде постоянной инфузии в течение 3 суток с последующим переходом на подкожное введение) •    По мере возобновления энтерального питания — панкреатин (Креон 10000 ЕД, до 3 капсул в сутки)	•    Даларгин (внутримышечно, 4,0 мг через 6 часов после операции однократно) •    Октреотид (0,4 мкг/кг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии в течение 5 суток с последующим переходом на подкожное введение) •    ДЭИ трипсином (0,2 мг/кг, каждые 8 часов в течение трех суток после операции) 2 •    Реверсия панкреатического секрета в ДПК2 •    Интрадуктальное введение лидокаина •    По мере возобновления энтерального питания — панкреатин (Креон 10000 ЕД, до 6 капсул в сутки)

Примечание: 1 — для пациентов, подвергнутых панкреатодуоденальной резекции; 2 — пациенты, подвергнутые пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции; ДЭИ — дуоденальная энзимоингибиция; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Адрес: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, 23.

Тел.: +7 (905) 789-79-25.

апротинином внутривенно (контрикал в дозе 30 тыс. ЕД в сутки). У всех остальных больных контрольной группы специфической профилактики ОПП после внутрибрюшных операций не проводилось.

В послеоперационном периоде оценивали следующие критерии: частоту и тяжесть ОПП, общую частоту послеоперационных осложнений, госпитальную летальность (ГЛ), длительность послеоперационного пребывания больного в стационаре.

Оценка тяжести послеоперационных осложнений проводилась согласно классификации осложнений D. Dindo et al. (2004), в модификации M. L. DeOliveira (2006) [11].

Клиническая значимость схемы комплексной профилактики ОПП оценивалась по критерию «число больных, нуждающихся в лечении» (ЧБНЛ), отражающему количество больных, которых необходимо подвергнуть предлагаемой процедуре для предотвращения одного случая развития осложнения по сравнению с группой контроля (критерий NNT — number needed to treat).

Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft inc., США) с учетом рекомендаций специальных руководств по медицинской и биологической статистике. С целью выявления статистически значимых различий использованы U-критерий Манна — Уитни, критерий χ2.

Результаты. Внедрение предложенной схемы профилактики ОПП позволило статистически значимо (p<0,01) снизить частоту развития осложнения. В основной группе оперированных больных было достигнуто статистически значимое (p<0,01) уменьшение общей частоты ОПП, которая составила 12,2% против 36,9% в контрольной группе (табл. 4).

В структуре ОПП отмечено статистически значимое увеличение частоты легкой формы (p<0,01) при одновременном статистически значимом уменьшении частоты среднетяжелой и тяжелой форм осложнения (p<0,05 и p<0,01 соответственно) по сравнению с контрольной группой (табл. 4).

Кроме того, в основной группе больных выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение общей частоты послеоперационных осложнений, госпитальной летальности, среднего послеоперационного койко-дня по сравнению с контрольной группой (табл. 5).

Применение предложенной схемы комплексной профилактики ОПП способствовало существенному уменьшению всех типов послеоперационных осложнений по классификации D. Dindo и со-авт. (2004) в модификации M. L. DeOliveira и соавт. (2006) (табл. 6).

Клиническая эффективность предложенных подходов к периоперационному прогнозированию и профилактике ОПП на основании показателя ЧБНЛ в различных группах больных существенно различалась (табл. 7). Наиболее высокая клиническая эф-

Таблица 4

Сравнительная эффективность профилактики острого послеоперационного панкреатита после внутрибрюшных операций в основной и контрольной группах больных

Группы больных	Частота ОПП		Градация ОПП
			ЛФ			СТФ			ТФ
	Абс.	%	Абс.	%1	%2	Абс.	%1	%2	Абс.	%1	%2
Основная (n=1034)	126	12,2*	86	68,3*	8,3*	28	22,2*	2,7*	12	9,5*	0,9*
Контрольная (n=1934)	714	36,9	325	45,5	16,8	211	29,5	10,9	178	24,9	9,2

П р и м еч а н и е : ОПП — острый послеоперационный панкреатит; ЛФ, СТФ и ТФ — соответственно легкая, среднетяжелая и тяжелая формы ОПП; %1 — распределение различных форм ОПП среди пациентов с манифестированным осложнением; %2 — частота различных форм ОПП в группах; * — статистически значимые (p<0,05) различия между группами больных (критерий χ2).

Таблица 5

Сравнительная эффективность профилактики острого послеоперационного панкреатита после внутрибрюшных операций в основной и контрольной группах больных

Группы больных	ОЧО, %	ГЛ, %	СПОКД, M±m
Основная (n=1034)	13,6*	1,6*	12,1±0,4^
Контрольная (n=1934)	25,1	3,5	16,7±0,6

П р и м еч а н и е : ОЧО — общая частота осложнений; ГЛ — госпитальная летальность; СПОКД — средний послеоперационный койко-день; *, ^ — значимые (p<0,05) различия между группами больных (соответственно критерий χ2 и U-критерий Манна — Уитни).

Таблица 6

Распределение послеоперационных осложнений по их тяжести в основной и контрольной группах больных (D. Dindo и соавт., 2004 в модификации M. L. DeOliveira и соавт., 2006)

Группы больных	Градация послеоперационных осложнений
	I	II	III		IV		V
			IIIa	IIIb	IVa	IVb
Основная (n=1034) Контрольная (n=1934)	20 (1,9) * 102 (5,3)	21 (2,0) * 81 (4,2)	56 (5,4) * 158 (8,2)	21 (2,0) * 56 (2,9)	7 (0,7) * 23 (1,2)	2 (0,2) * 10 (0,5)	17 (1,6) * 68 (3,5)

П р и м еч а н и е : в скобках приведено относительное количество осложнения соответствующей градации; * — значимые (p<0,05) различия между группами больных (критерий χ2).

Таблица 7

Клиническая эффективность профилактики острого послеоперационного панкреатита после внутрибрюшных операций (на основании ЧБНЛ)

Обсуждение. Острый послеоперационный панкреатит является одним из наиболее тяжелых и часто встречающихся осложнений оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости, частота острого послеоперационного панкреатита, по данным разных авторов, составляет более 50%, а при операциях на поджелудочной железе достигает 100% [1-6, 8, 12]. Состояние проблемы профилактики ОПП в абдоминальной хирургии остается неутешительным: частота ОПП по-прежнему крайне высока и не имеет тенденции к снижению, несмотря на внедрение в клиническую практику ряда патогенетически обоснованных и перспективных методов превентивной терапии, в частности широкое использование аналогов соматостатина [3, 12, 13].

Нами были предложены и клинически испытаны новые способы профилактики ОПП, в том числе внутривенное введение октреотида, наружное дренирование главного панкреатического протока с возвратом секрета, парапанкреатическая микроирригация лекарственным коктейлем, внутрипротоковое введение Лидокаина, которые показали большую эффективность по сравнению с традиционными по показателям частоты развития ОПП, общей частоте и тяжести послеоперационных осложнений, госпитальной летальности, а также длительности послеоперационного пребывания больных в стационаре. Большая эффективность внутривенного введения октреотида по сравнению с подкожным объясняется, на наш взгляд, существенно большей биодоступностью препарата при внутривенном введении в связи централизацией кровообращения и развивающейся вследствие этого гиперфузией периферических тканей, а также более ранним поступлением препарата к панкреатической паренхиме. Отведение панкреатического секрета приводит к разрегулированию дуоденальных механизмов регуляции панкреатической секреции, повышает секреторную активность ПЖ, нарушая дуоденальную регуляцию панкреатической экзосекреции, в связи с чем возврат панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку играет важную роль в обратной регуляции панкреатической секреции и профилактики развития ОПП.

Профилактическое воздействие микроирригации околопанкреатических клетчаточных пространств лекарственными коктейлями заключатся в показанном нами ранее [4, 9, 10] снижении выраженности под ее воздействием нарушений интрапанкреатиче-ской микроциркуляции, улучшении условий лимфооттока и коллоидной дегидратции ПЖ путем вывода избыточного объема жидкости из интерстиция ПЖ в околопанкреатические клетчаточные пространства и далее в лимфатическое русло. Интрадуктальное введение лидокаина способствует снятию послеоперационного спазма панкреатических выводных протоков, что положительным образом влияет на устранение препятствий оттока секрета поджелудочной железы, которые лежит в основе патогенеза ОПП. Разработанный нами комплекс мероприятий профилактики острого панкреатита после внутрибрюшных вмешательств был дифференцирован в зависимости от вида оперативного вмешательства и риска развития ОПП и позволил существенно снизить частоту развития ОПП, общую частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, госпитальную летальность и длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Заключение. Применение предложенной схемы комплексной профилактики ОПП позволило статистически значимо снизить частоту развития осложнения во всех исследованных группах больных. Кроме того, в группах больных, получавших профилактику ОПП по предложенной схеме, было выявлено значимое снижение общей частоты послеоперационных осложнений. В большинстве групп больных применение предложенной схемы профилактики ОПП приводило к значимому снижению длительности послеоперационного пребывания в стационаре и госпитальной летальности, а также частоты как легких, так и тяжелых и фатальных послеоперационных осложнений. Наибольшую клиническую эффективность, установленную по показателю ЧБНЛ, предложенная схема профилактики ОПП показала в группах больных с осложненной язвенной болезнью ДПК, проксимальным раком ПЖ и периампулярной области, дистальным раком ПЖ и постгастрорезекционными синдромами.