Клинический пример эффективного применения коллапсохирургии у пациентки с полостным образованием оперированного лёгкого, осложнённым рецидивирующим лёгочным кровохарканьем

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ                                                                          CASE DESCRIPTION                                                                                УДК 616.24-089

До настоящего времени не выявлены все патогномоничные клинико-рентгенологические признаки ни для одного заболевания, проявляющегося в виде полостных образований в лёгком, в связи с чем возникают диагностические ошибки, частота которых при различных патологических процессах в лёгких варьирует от 19 до 93,7 % [1, 2]. Клиническое течение большинства форм полостных образований часто может осложняться развитием дыхательной недостаточности и/или лёгочным кровохаркань-ем/кровотечением [3]. Основной метод лечения полостных образований лёгкого, позволяющий остановить прогрессирование и предотвратить развитие осложнений, – это ликвидация полости хирургическим путём [4–8].

Цель работы: продемонстрировать результат хирургического лечения пациентки с полостным образованием оперированного лёгкого, осложненным рецидивирующим лёгочным кровохарканьем.

Объект и методы

Описан клинический случай успешного применения экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконового импланта со стороны оперированно- го лёгкого как метод ликвидации санированного полостного образования.

Клинический случай

Пациентка М., 54 лет, с ВИЧ-негативным статусом, длительно наблюдающаяся по поводу ревматоидного артрита, получающая курсы иммуносупрессивной терапии, в декабре 2017 года отметила появление кашля, однократный эпизод кровохарканья. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей, в связи с жалобами и эпизодом кровохарканья, выполнена рентгенография органов грудной клетки (РГ ОГК), на которой были выявлены изменения, соответствующие внебольничной пневмонии. Проводилась терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия – без эффекта. При повторном РГ ОГК ранее выявленные изменения сохранялись в прежнем объёме, заподозрен туберкулёз лёгких. Но в противотуберкулёзном диспансере после дообследования диагноз не был подтверждён. На компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) выявлены множественные двусторонние цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы. Туберкулёз лёгких был исключён на основании клинико-рентгенологической картины. Установлен диагноз: бронхоэктазия, фаза обострения. В феврале 2019 года, в связи с развитием лёгочного кровохарканья, пациентка проходила консервативное лечение в условиях стационара с положительным эффектом. В марте 2019 года, в связи с рецидивом кровохарканья, выполнена верхняя лобэктомия слева. При гистологическом исследовании операционного материала морфологическая картина характерна для бронхоэктазов лёгкого с развитием неспецифического гнойно-гранулематозного воспаления. При окраске по Циль-Нильсену кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не выявлены. Продолжила наблюдение у пульмонолога по месту жительства.

В октябре 2021 года пациентка перенесла новую коронавирусную инфекцию, проводилась терапия системными глюкокортикостероидами, антибиотиками широкого спектра действия, антикоагулянтами.

В декабре 2021 при контрольной КТ ОГК отмечена отрицательная динамика в виде появления полостного образования в нижней доле левого лёгкого, заподозрен туберкулёз. Вновь была направлена в противотуберкулёзный диспансер, где повторно обследована: проба с антигеном туберкулёзным рекомбинантным отрицательная, проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 12 мм папула. Двукратно проведено исследование мокроты: методом люминесцентной микроскопии (ЛЮМ) – обнаружены КУМ, метом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – выявлена ДНК нетуберкулёзной микобактерии (НТМБ), возбудитель не идентифицирован, рост на жидких средах в системе ВАСТЕС MGIT (BD, USA), плотных питательных средах (ППС) не получен. В соответствии с клиническими рекомендациями Британского торакального общества (2017) однократное выявление ДНК НТМБ в мокроте не является критерием постановки диагноза «нетуберкулёзный микобактериоз лёгких» [5].

Пациентка самостоятельно в марте 2022 года обратилась в ФГБНУ «Центральный научноисследовательский институт туберкулёза» для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Госпитализирована 28 марта 2022 года в отделение пульмонологии с диагнозом «Бронхоэктазия, обострение. Состояние после верхней лобэктомии слева в 2019 году. Рецидивирующее кровохарканье. Ревматоидный артрит».

Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалобы на кашель с выделением слизистогнойной мокроты, эпизоды кровохарканья до 30 мл, последний эпизод – месяц назад. При аускультации дыхание жёсткое, выслушивались сухие рассеянные хрипы в нижних отделах. Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в мин., SpO 2 98 %. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 100/мин. Артериальное давление (АД) 120/75 мм рт. ст. Живот без особенностей.

При РГ ОГК и КТ ОГК от 16 мая 2022 года: состояние после верхней лобэктомии слева. Левое лёгкое уменьшено в объёме, содержит множественные, преимущественно заполненные бронхо- и бронхио-лоэктазы, более крупных генераций в S6 и мелких – в кортикальных отделах преимущественно в S9, S10. В S6 определяется многокамерная воздушная полость размерами 2,0×2,7×1,7 см с неравномерными по толщине стенками, чёткими, неровными внутренними и наружными контурами. Полость дренируется бронхом пятого порядка из S6, жидкое содержимое не определяется. Имеется зона перифокальной инфильтрации, плевроперикардиальные тяжи. В правом лёгком цилиндрические бронхоэктазы, в отдельных случаях прослеживаются до субплевральных отделов, заполненные бронхоэктазы в S1, S2, S4. Апикальный плеврофиброз справа, парамедиасти-нальный и паракостальный плеврофиброз слева на уровне S6 сегмента. Гиперплазии, кальцинации внут-ригрудных лимфатических узлов не выявлено не выявлено. Псевдоартроз шестого ребра слева по задней подмышечной линии (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенография (А) и компьютерная томография (Б1 – аксиальная проекция, Б2 – сагиттальная проекция) при поступлении Figure 1. X-Ray (A) and CT scan (Б1 – axial projection, Б2 – sagittal projection) on admission

Функция внешнего дыхания (ФВД): форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) – 96,3 % должных величин (д.в.), объём форсированного выдоха (ОФВ1) – 82,5 % от д.в., индекс Генслара (ОФВ1/ФЖЕЛ) – 73,1 % от д.в., что говорит об умеренном снижении вентиляционной способности лёгких по рестриктивному типу.

В анализе крове выявлена гипоксия: pO 2 – 85 мм рт. ст., pCО 2 – 40 мм рт. ст.

При исследовании мокроты методом ЛЮМ КУМ не обнаружены, методом ПЦР – ДНК микобактерия туберкулёза (МБТ) не обнаружена. Получен рост неспецифической флоры: Streptococcus viridans в титре 103 КОЕ/мл.

Консилиумом врачей было решено, учитывая выполненную ранее верхнюю лобэктомию слева, наличие бронхоэктазов, крупную санированную фиброзную полость и рецидивирующее лёгочное кровохарканье (источник не подтверждён при фиб-робронхоскопии) выполненить резекции S6 левого лёгкого, однако в связи с ранее выполненной лобэктомией операция может закончиться пневомонэк-томией, учитывая данный факт решено выполнить экстраплевральный пневмолиз с установкой силиконового импланта (ЭПСИ) слева с целью копрессии санированной полости (рис. 2).

В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. При контрольном РГ ОГК, выполненном через 7 дней после операции, выявлено компрессирование полости в нижней доле левого лёгкого (рис. 3).

Рисунок 2. Установлен силиконовый имплант в сформированное экстраплевральное пространство

Figure 2. A silicone implant was installed into the formed extrapleural cavity

Обследована через 3 недели после оперативного вмешательства. По сравнению с дооперацион-ными показателями отмечается незначительное снижение ФЖЕЛ с 96,3 % до 90,2 % от д.в., ОФВ1 с 82,5 % до 77,5 % д.в., ОФВ1/ФЖЕЛ с 73,1 % д.в. до 70,5 % от д.в., что связано с коллабирующим эффектом методики экстраплеврального пневмолиза и послеоперационным сроком. Также отмечалось повышение показателей насыщения крови кислородом (pO 2 ) с 80 до 83 мм рт. ст. При трехкратном микробиологическом исследовании мокроты методами ЛЮМ и ПЦР ДНК МБТ/НТМБ не обнаружены.

Пациентка была выписана из клиники под наблюдение пульмонолога по месту жительства.

При контрольном обследовании через 5 месяцев пациентка отмечала удовлетворительное состояние, жалобы не предъявляла, со слов эпизоды кровохарканья отсутствовали.

При КТ исследование ОГК верхняя часть нижней доли левого лёгкого компрессирована, смещена медиально; полость в нижней доли не наблюдается, пломба занимает прежнее положение; остаточного воздуха нет (рис. 4).

Обсуждение

Настоящий клинический пример демонстрирует сложный случай пациентки с полостным образованием оперированного лёгкого, осложнённым рецидивирующим лёгочным кровохарканьем. В случае рецидивирующего кровохарканья, не подающегося консервативному лечению, основным методом лечения является хирургический. В большинстве случаев выполняют резекционное вмешательство с целью удаления патологического участка лёгочной паренхимы, который является источником крово-харканья/кровотечения [9, 10]. К сожалению, если функция лёгкого снижена, то применение резекционных вмешательств у таких пациентов ограничено [11]. С целью сохранения максимально возможного объёма функционирующей лёгочной паренхимы и купирования кровохарканья возможно использование коллапсообразующих методик.

В последнее десятилетие получил распространение метод экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой различными материалами у пациентов с низкими респираторными показателями, которым противопоказаны резекционные вмешательства.

В клиники ФГБНУ «ЦНИИТ» накоплен опыт применения метода экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом в коллапсохирургическом лечении туберкулёза, который успешно применяется у пациентов с низкими функциональными резервами.

Рисунок 3. Рентгенографическое исследование ОГК после экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом слева на 7 сутки после операции: А – прямая проекция; Б – боковая проекция

Figure 3. X-ray after extrapleural pneumolysis with silicone plombage on the left: A – direct projection; Б – lateral projection

Рисунок 4. КТ-исследование после экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом слева (через 5 месяцев): А – прямая проекция, Б – боковая проекция

Figure 4. CT scan after extrapleural pneumolysis with silicone plombage on the left (after 5 months): A – direct projection, Б – lateral projection

Принимая во внимание, что пациентке ранее вып Принимая во внимание, что пациентке ранее выполнена верхняя лобэктомия, повторное резекционное вмешательство имело высокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, а возможный вариант выполнения резекционного вмешательства закончился бы плевропневмонэктомией, что утяжелило бы состояние пациентки.

Проведённое коллапсохирургическое лечение позволило максимально сохранить функционирующую лёгочную паренхиму и компримировать по- лость в лёгком, применив малотравматичный и функционально-сберегающий метод – экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой силиконовым имплантом.

Выводы

Коллапсохирургический метод ЭПСИ позволил максимально сохранить функциональные резервы пациентки и компрессировать полостное образование лёгкого, что подтверждает его высокую эффективность.