Клинический протокол выявления и обследования пациентов с показаниями к трансплантации печени в регионах

Введение. Трансплантация печени является реальной возможностью спасения жизни пациентов с необратимым поражением печени. Любой врач, оказывающий медицинскую помощь таким пациентам, обязан рассматривать её как опцию в стратегии лечения пациента.

В нашей стране отмечается устойчивый рост объёмов трансплантации печени. Так, в 2017 г. всего было выполнено 438 трансплантаций печени (3,0 на 1 млн населения), прирост по сравнению с предыдущим годом составил +15,9 %. Трансплантация печени выполняется в настоящее время в 25 центрах. Доля центров трансплантации Москвы (5) в трансплантации печени в 2017 г. не изменилась и составила 68,3 % (299 пересадок); в 2016 г. – 68,8 % (260 пересадок). Региональные программы трансплантации печени в нашей стране развиты недостаточно. На регулярной основе трансплантации выполняются в центрах Новосибирска, Краснодара, Санкт-Петербурга. В Самаре первая успешная трансплантация печени выполнена в 2018 году при активном участии специалистов НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, г. Москва. Всего на сегодня в Самаре выполнено 2 успешных пересадки печени, все пациенты выписаны с положительным результатом.

Расчёты главного трансплантолога Российской Федерации академика РАН С.В. Готье показывают, что потребность в трансплантации печени населения Самарской области составляют порядка 44 трансплантации в год, Оренбургской области – 27 лет [1].

Обеспечению населения регионов медицинской помощью по трансплантации печени препятствует ненадлежащее выявление пациентов с декомпенсированными стадиями патологии печени.

В целях упорядочения выявления, обследования и направления пациентов на трансплантацию печени в учреждениях здравоохранения регионов предлагаем использование следующего алгоритма.

• [А] Первичное выявление пациентов с показаниями к трансплантации печени

Врач первичного контакта должен предположить наличие показаний к трансплантации печени при наличии у пациента необратимой острой или хронической печёночной недоста- точности в терминальной стадии. Нозологические формы при этом могут быть достаточно разнообразными и включать:

• •    хронические вирусные гепатиты;

• •    аутоиммунные заболевания печени;

• •    алкоголь-обусловленную болезнь печени;

• •    наследственные/метаболические болезни печени (наследственный гемахроматоз, недостаточность α-1-анти-трипсина, болезнь Вильсона – Коновалова, неалкогольного стеатоге-патита, тирозинемии, гликогеноза 4 типа, неонатального гемохроматоза, амилоидоза, гипероксалурии, дефекта цикла мочевины, наследственных нарушений обмена аминокислот);

• •    холестатические болезни печени: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, билиарная атрезия, синдром Алажиля, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, кистозный фиброз, синдром исчезновения желчных протоков;

• •    опухоли: гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак, эпителиоидная гемангиоэндотелиома, гепатобластома, метастазы эндокринной опухоли;

• •    поликистоз печени;

• •    сосудистые заболевания: синдром Бадда – Киари;

• •    фульминантную печеночную недостаточность;

• •    отмирание или отторжение трансплантата печени.

Наличие указанных заболеваний определяет показания к трансплантации печени в случае наличия хотя бы одного из перечисленных осложнений:

• •    острая печеночная недостаточность;

• •    осложнения цирроза печени – асцит, хроническая кровопотеря вследствие кровотечений из порто-кавальных шунтов, рак печени, рефрактерные кровотечения из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность;

• •    обусловленные поражением печени системные метаболические нарушения: дефицит α 1 -антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона;

• •    системные осложнения хронических болезней печени – гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.

При выявлении сочетания указанных заболеваний с перечисленными осложнениями необходимо перейти к пункту Б алгоритма.

[Б] Оценка экстренности пациентов перед трансплантацией печени

Необходимо оценить отсутствие или наличие у пациента факторов экстренности, соответствующих критерию 1А, принятому United Network Of Organ Sharing (UNOS, США):

• 1.    Фульминантная печеночная недостаточность с прогнозом длительности жизни реципиента менее 7 дней, которая определяется как

• •    Фульминантная печеночная недостаточность, начавшаяся как печеночная энцефалопатия и сформировавшаяся в течение 14 недель с момента появления первых признаков заболевания печени. Принципиально важным является отсутствие каких-либо хронических заболеваний печени в анамнезе до формирования фульминантной печеночной недостаточности.

Для соответствия критериям «статуса 1А» пациент должен находиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и иметь как минимум один из трех нижеследующих критериев: искусственная вентиляция легких, вено-венозная гемофильтрация или веновенозный гемодиализ, международное нормализованное отношение > 2,0;

• •    первично-нефункционирующий печеночный трансплантат в первые 7 суток после выполнения трансплантации, когда значение аспартатаминотрансферазы (АсАТ) эквивалентно или более 3000 Ед/л в сочетании как минимум с одним из нижеследующих критериев: международное нормализованное отношение более или эквивалентно 2,5, рН артериальной крови менее или эквивалентно 7,30, рН венозной крови менее или эквивалентно 7,25, лактат более или эквивалентен 4 ммоль/л.

• 3.    Тромбоз печеночной артерии трансплантата, развившийся в первые 7 суток после трансплантации, когда значение аспартатаминотрансферазы (АсАТ) эквивалентно или более 3000 Ед/л в сочетании как минимум с одним из нижеследующих критериев:

• •    международное нормализованное отношение более или эквивалентно 2,5;

• •    рН артериальной крови менее или эквивалентно 7,30;

• •    рН венозной крови менее или эквивалентно 7,25;

• •    лактат более или эквивалентен 4 ммоль/л.

• 4.    Заболевание Вильсона – Коновалова в стадии острой декомпенсации.

• 5.    Синдром Бадда – Киари в острой стадии.

• 6.    Несовместимая с жизнью травма печени.

При наличии таких факторов требуется немедленная консультация гепатотранспланто-лога для решения вопроса о выполнении ургентной трансплантации печени, все прочие этапы данного алгоритма пропускаются.

При отсутствии перечисленных критериев пациенту оценивается степень экстренности по шкале MELD. С учётом большого разнообразия версий этой системы предлагаем использовать только методику вычисления MELD по версии политики UNOS 9.1.2D от января 2016 [2]. Калькулятор расчета представлен на сайте Института Склифосовского по адресу

Значение MELD определяет прогноз дожития пациента (чем выше значение, тем хуже прогноз). При значении более MELD более 10 у пациента ожидается развитие показаний к трансплантации печени в дальнейшем, при наличии значения MELD 15 и более такие показания имеются в настоящее время.

У любого пациента с циррозом печени необходимо исключить наличие в настоящее время желудочно-кишечного кровотечения и оценить риск такого кровотечения.

Перед консультацией трансплантолога необходимо выполнение следующего пункта алгоритма.

• [В]    Базовое обследование пациентов с показаниями к трансплантации печени

Базовое исследование пациентов с показаниями к трансплантации печени должно включать следующие мероприятия:

• •    определение группы крови по АВО, Kell и резус-фактор (на базе Самарской областной станции переливания крови);

• •    общий анализ крови с лейкоформулой и подсчётом тромбоцитов, СОЭ;

• •    биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, альбумин, глобулиновые фракции, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, калий, натрий, общий кальций, фосфор, хлор, негемоглобиновое железо, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, гамма-глютамилтрансфераза, ЩФ, ГГТП, мочевая кислота, фибриноген, С-реактивный белок количественно);

• •    коагулограмма (МНО, АЧТВ, протромбин);

• •    общий анализ мочи;

• •    инфекции: РПГА к бледной спирохете, определение антигенов и антител к ВИЧ HIV1 и HIV2, иммуноглобулины IgG и IgM к цитомегаловирусу;

• •    комиссионный осмотр в тубдиспансере по месту жительства для определения противопоказаний к трансплантации печени;

• •    ЭКГ;

• •    ЭХО-кардиография;

• •    ультразвуковое исследование почек и забрюшинного пространства, органов брюшной полости, щитовидной железы, плевральных полостей;

• •    УЗДГ и ЦДК брюшного отдела аорты и подвздошных сосудов, сосудов печени, УЗДГ БЦС;

• •    ФГДС, выполненное в стационаре, с возможностью эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода;

• •    онкомаркеры (альфа-фетопротеин, СА 125, СА 15-3, СА 19-9, общий ПСА);

• •    кардиолог для пациентов старше 45 лет или с клиникой заболеваний сердца;

• •    уролог для мужчин;

• •    стоматолог (санировать ротовую полость);

• •    эндокринолог;

• •    гинеколог (женщинам);

• •    психиатр и нарколог при наличии анамнеза злоупотребления алкоголем или психоактивными препаратами;

• •    фиброколоноскопия (строго обязательно!);

• •    функция внешнего дыхания;

• •    мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием (артериальная, венозная, воротная и отсроченная фазы), пациенту на руки обязательно должны быть в электронном виде предоставлены файлы исследования в формате DICOM.

После выполнения указанных исследований необходимо провести анализ необходимости выполнения дополнительных исследований (этап Г).

• [ Г] Дополнительное обследование пациентов с показаниями к трансплантации печени

Выявление некоторых состояний требует выполнения ряда исследований

Показание	Исследование
Наличие вирусного гепатита В	ПЦР к HВV количественно (вирусная нагрузка), ПЦР к HDV
Наличие вирусного гепатита С	Генотип HCV, ПЦР к HСV количественно (вирусная нагрузка)
Наличие ВИЧ	Уровень CD4 Т-лимфоцитов, ПЦР к ВИЧ количественно (вирусная нагрузка), выписка из центра лечения и профилактики ВИЧ
Наличие туберкулеза в анамнезе или в латентной форме	Заключение центральной врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера об отсутствии противопоказаний к трансплантации

[Д] Оценка противопоказаний к трансплантации печени

Оценка противопоказаний к трансплантации печени всегда является ещё более ответственным процессом, чем оценка показаний. Врач первичного звена, врач-гастроэнтеролог не должны принимать на себя груз данной ответственности. Конечное решение о наличии противопоказаний к трансплантации печени должен принимать только консилиум хирургов-трансплантологов. К более или менее явным «абсолютным» противопоказаниям к трансплантации печени, при наличии которых трансплантация печени не должна обсуждаться per se, следует отнести следующие обстоятельства:

• •    значение MELD < 15;

• •    тяжелая декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы или легких;

• •    продолжающаяся зависимость от приема алкоголя или наркотиков (абстиненция менее 6 месяцев);

• •    гепатоцеллюлярная карцинома с внепеченочным метастатическим распространением;

• •    активные инфекционные процессы, не поддающиеся терапии (бактериальный эндокардит без успеха от проводимой терапии, СПИД, активный туберкулез с невозможностью излечения и проч.);

• •    анатомические аномалии, технически не позволяющие выполнить трансплантацию печени;

• •    внутрипечёночная распространенная холангиокарцинома;

• •    фульминантная печёночная недостаточность с внутричерепным давлением > 50 mm Hg или АД <40 mm Hg;

• •    гемангиосаркома;

• •    систематический отказ от следования рекомендациям врачей.

При наличии данных обстоятельств рекомендуется все равно направлять пациентов к хирургу-трансплантологу, однако, указав в медицинской документации на их наличие.

• [Е] Направление пациентов с показаниями к трансплантации печени. Обследованные таким образом пациенты должны направляться на консультацию хирургу-трансплантологу. Все консультации в рамках ведения листов трансплантации осуществляются в рамках программы ОМС, по направлению формы 057-у. Направление пациентов на трансплантацию в учреждения здравоохранения вне территории Самарской области должны быть согласованы с главным внештатным специалистом министерства здравоохранения региона по трансплантологии.