Клинический случай асцендобифеморального шунтирования в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациента высокого риска с окклюзией аорты

Цитировать: Баяндин Н.Л., Тюрин М.Ю., Моисеев А.А. Клинический случай асцендобифеморального шунтирования в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациента высокого риска с окклюзией аорты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019;23(2):67-72. http://

Аортобифеморальное шунтирование является стандартным вмешательством при окклюзии терминального отдела аорты [1]. По данным разных авторов, госпитальная летальность при оперативных вмешательствах среди больных этой патологией составляет 0,1–4,6%, а пятилетняя проходимость бранш протеза — 80–97% [2].

Сочетанное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей и коронарных сосудов в различных популяционных исследованиях оценено в 4–15% случаев [3–5].

Несмотря на внушительный накопленный опыт реваскуляризации как нижних конечностей, так и коронарного бассейна, мультифокальное поражение артерий является серьезным фактором риска неблагоприятного исхода [6], а сочетание синдрома Лериша с ишемической болезнью сердца, требующей хирургической реваскуляризации миокарда, — нерешенной тактической проблемой для хирурга, поскольку высок риск сосудистых катастроф в не-скорригированном бассейне при этапном лечении.

В 1963 г. F.W. Blaisdell и A.D. Hall впервые представили аксиллофеморальное шунтирование для реваскуляризации артерий нижних конечностей

[7]. Этот метод получил широкое распространение в лечении инфекций протезов брюшной аорты, а также у пациентов, которым выполнение лапаротомии представляет большую техническую сложность вследствие многократных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе. В литературе также имеются указания на использование различных вариантов экстраанатомического шунтирования у пациентов высокого риска с окклюзией брюшной аорты [8], однако сравнительные результаты аортокоронарного шунтирования в сочетании с аортоби-феморальным шунтированием и различными экстраанатомическими реконструкциями не изучены.

Приводим клинический случай пациента с юк-старенальной окклюзией аорты, ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, тяжелой сердечной недостаточностью.

Клинический случай

Пациент Н., 59 лет, поступил в отделение кардиореанимации Городской клинической больницы № 15 г. Москвы с жалобами на боли за грудиной в покое, одышку. Из анамнеза известно, что пациент перенес инфаркт миокарда, давность и локализа- цию которого уточнить не смог, а также длительное время страдает перемежающейся хромотой при ходьбе на минимальные дистанции, обусловленной синдромом Лериша, по поводу чего ранее обследовался сосудистым хирургом и готовился к оперативному лечению.

При поступлении состояние средней тяжести, частота сердечных сокращений 92 уд./мин, артериальное давление 110/66 мм рт. ст., SpO2 98% на воздухе. На электрокардиографии: синусовый ритм с частотой 88 уд./мин, отрицательные зубцы T в отведениях I, II, aVL, V5, V6, одиночные желудочковые экстрасистолы, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Нижние конечности прохладные, мышцы с обеих сторон атрофичны. Пульсация магистральных сосудов с обеих сторон на всех уровнях отсутствовала. Движение и чувствительность конечностей полностью сохранены. Учитывая отсутствие инфарктной динамики тропонина I (0,005 нг/мл, 0,01 нг/мл через 6 ч при референтном значении 0,02 нг/ мл), данные электрокардиографии, клиническую симптоматику, верифицировали диагноз нестабильной стенокардии.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии аорты и артерий нижних конечностей у пациента выявлены окклюзия инфраренальной аорты, окклюзия общих и наружных подвздошных артерий, субокклюзия общих и поверхностных бедренных артерий с обеих сторон в проксимальном отделе (рис. 1). Дистальное русло представлено проходимой в дистальном отделе поверхностной бедренной артерией слева, подколенной артерией справа, кровоснабжалась за счет развитой сети коллатералей из правой и левой внутренних грудных артерий, a. thoracica lateralis, межреберных артерий.

По данным коронарографии лучевым доступом верифицировали стеноз ствола левой коронарной артерии 45%, передней межжелудочковой артерии 90%, стенозы диагональных ветвей ДВ-1 и ДВ-2 60%, окклюзию огибающей и правой коронарных артерий. Схематическое изображение атеросклеротического поражения коронарного бассейна и сосудов нижних конечностей показано на рис. 2.

По данным эхокардиографии выявлены выраженное диффузное снижение сократимости миокарда левого желудочка (фракция выброса 17%) с формированием тромба в области его верхушки, дилатация левого предсердия и левого желудочка (конечный диастолический объем 355 мл, конечный систолический объем 262 мл, конечный диастолический размер 74 мм, конечный систолический размер 59 мм), незначительный аортальный стеноз (пиковый градиент 16 мм рт. ст.), легочная гипертензия I ст. (систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт. ст.).

Учитывая сниженную сократительную способность миокарда левого желудочка (фракция выброса 17%), высокий риск оперативного вмешательства (EuroScore II 29,9%), от симультанного выполнения аортокоронарного и классического бифуркационного аортобифеморального бифуркационного шунтирования решили отказаться. Этапное выполнение вмешательств также признано неоптимальным, так как в связи с окклюзией аорты, риск осложнений в бассейне сосудов нижних конечностей высокий. Решено выполнить пациенту асцендобифеморальное шунтирование в сочетании с аортокоронарным шунтированием после предоперационной подготовки в виде инфузии левосимендана.

Под общей анестезией выполнен проекционный доступ к обеим общим бедренным артериям. С обеих сторон общая бедренная артерия и проксимальный сегмент поверхностной бедренной артерии атеросклеротически изменены, отчетливой пульсации нет. Артерии признаны непригодными к шунтированию. Решено в качестве пути оттока выбрать глубокие бедренные артерии.

В качестве кондуита для реваскуляризации миокарда выбран фрагмент большой подкожной вены. После срединной стернотомии, выполнения доступа к сердцу произведена ревизия сердца, попытка мобилизации передней межжелудочковой артерии. При позиционировании сердца произошла остановка сердечной деятельности, в связи с чем одновременно с прямым массажем сердца подключено и начато параллельное искусственное кровообращение. Аппарат искусственного кровообращения подключен по схеме восходящая аорта – полые вены с канюляцией двухпросветной венозной канюлей. Начато искусственное кровообращение. Выполнена ревизия сердца. Для шунтирования признана пригодной только передняя межжелудочковая артерия. Передняя межжелудочковая артерия стабилизирована с помощью аппарата Octopus. В условиях внутреннего шунтирования успешно сформирован анастомоз с аутовеной. Для реваскуляризации ниж-

Рис. 3. Интраоперационное фото. Сформирован аутовенозный шунт к передней межжелудочковой артерии, асцендобифеморальный шунт к глубоким бедренным артериям

Рис. 4. Схема операции

них конечностей выбран вязанный армированный протез для аксиллобифеморального шунтирования диаметром 8 мм, длиной 100 см, с длиной левосторонней бранши 55 мм. В условиях бокового отжатия стенки аорты сформирован проксимальный анастомоз аутовенозного шунта и анастомоз сосудистого протеза в бок аорты. Протез проведен в подкожной клетчатке, после чего выполнены анастомозы с правой и левой глубокими бедренными артериями конец-в-бок, пущен кровоток (рис. 3, 4). После стабилизации гемодинамики выполнено отключение от аппарата искусственного кровообращения, удалены канюли из полых вен, выполнены гемостаз и деканюляция аорты. Время искусственного кровообращения составило 106 мин.

В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечалась сердечная недостаточность, потребовавшая кардиотонической поддержки 15 нг/ кг/мин норадреналина и 10 нг/кг/мин адреналина, которая в течение первых 10 ч регрессировала. Время искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде составило 15 ч.

Дальнейшее течение послеоперационного периода без существенных особенностей. Пациент отметил регрессирование болей в голенях и ягодицах при ходьбе, увеличение толерантности к физической нагрузке.

По данным ультразвукового ангиосканирования артерий нижних конечностей на 7-е сут. послеоперационного периода и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием на 14-е сут. после операции, асцендофеморальный шунт функционирует, контрастируются глубокие бедренные артерии и их дистальные ветви (рис. 5).

Пациент выписан из стационара на 21-е сут. При контрольной явке через 30 дней после операции послеоперационные раны заживали первичным натяжением, отмечалось нарастание толерантности к физической нагрузке, прирост фракции выброса левого желудочка составил до 25%.

Обсуждение

Изучение результатов хирургического лечения окклюзии брюшной аорты показывает, что классическое аортобифеморальное шунтирование при данной патологии является эффективным методом, демонстрирующим удовлетворительные результаты в виде нулевой госпитальной летальности и трех-, пяти- и семилетней выживаемости, составляющей 86,6, 76,5 и 50,9% соответственно [9].

Однако, как указывалось выше, мультифокальный атеросклероз у пациентов высокого риска является проблемой при выборе хирургической тактики. Как этапное, так и симультанное лечение

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томография аорты с контрастированием в раннем послеоперационном периоде имеет недостатки в виде либо расширения объема вмешательства, либо осложнений в неоперирован-ном сосудистом бассейне.

Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, в частности ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью, являются кандидатами для разных вариантов экстраанатомической реконструкции. Аксиллофеморальное шунтирование из-за технической простоты выполнения стало распространенным методом шунтирования аорто-подвздошного сегмента в случаях, когда классическое аортобифе-моральное шунтирование противопоказано.

Однако в исследовании J. Ligush c соавт. показаны значительно худшие результаты аксил-лофеморального шунтирования по сравнению с десцендобифеморальным и классическим аорто-бифеморальным шунтированием в долгосрочном периоде наблюдения, а также преимущество выбора аорты в качестве пути притока. Двухлетняя проходимость аортобифеморальных и десцендобифе-моральных шунтов составила по 92%, в то время как при аксиллобифеморальном шунтировании — 44%. В 5-летнем наблюдении из 8 пациентов, перенесших аксиллобифеморальное шунтирование, летальность составила три, двум пациентам выполнена ампутация конечности [8].

Исследования R. Baird и Е.В. Россейкина — наиболее крупные выборки пациентов, которым вы- полнено асцендобифеморальное шунтирование, показывающие сравнимую с результатами классического аортобифеморального протезирования 5-летнюю проходимость асцендофеморальных шунтов 70%, превосходящую таковую при аксил-лобифеморальном шунтировании [10, 11]. Худшие сравнительные результаты аксиллобифемораль-ного шунтирования J.R. Schneider и R. Baird c соавт. связывали с непропорциональностью линейных и объемных кровотоков в подмышечной и бедренной артериях [10, 12].

Результаты изученных исследований позволяют по достоинству оценить преимущества асцен-добифеморального шунтирования по сравнению с этапным либо симультанным аортокоронарным шунтированием и аортобифеморального шунтирования у пациентов высокого операционного риска с сочетанным гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей. Эта методика совмещает в себе достоинства классического аортобифеморального протезирования и ак-силлофеморального шунтирования и одновременно нивелирует недостатки обоих методов, так как имеет сравнимые с классическим аортобифемо-ральным бифуркационным шунтированием показатели 5-летней проходимости асцендофеморальных шунтов и адекватный для снабжения обеих нижних конечностей путь притока в виде восходящей аорты. Также асцендобифеморальное шунтирование, наравне с аксиллобифеморальным шунтированием, уменьшает операционную травму за счет исключения брюшного этапа вмешательства.

Представленные выше преимущества позволяют использовать описанный метод в качестве альтернативы этапному лечению мультифокального атеросклероза у пациентов с высоким операционным риском.