Клинический случай дислокации транскатетерного протеза аортального клапана в выходной тракт левого желудочка с успешной эндоваскулярной коррекцией в раннем послеоперационном периоде

А.Д. Горовая,

Д.Д. Зубарев,

В.С. Краснов,

М.А. Чернявский, А.А. Прохорихин,

Транскатетерная имплантация аортального клапана — метод выбора лечения пожилых пациентов с критическим аортальным стенозом высокого и среднего хирургического риска [1–3]. С первого протезирования в 2002 г. [4] зарегистрировано около 500 тыс. имплантаций в более чем 70 странах мира [5]. В связи с распространением техники эндоваскулярного протезирования клапана возросло количество выявляемых осложнений. Дислокация самораскрывающегося протеза в выходной тракт левого желудочка и связанная с этим аортальная регургитация — пример жизнеугрожающего осложнения, ассоциированного с транскатетерной имплантацией аортального клапана. Зачастую в таких случаях производят экстренную конверсию в «открытое» вмешательство, что повышает риск интраоперационной летальности. Рекомендации по ведению таких пациентов основаны на малом количестве описанных клинических случаев [6]. Практический интерес представляет клинический случай успешной эндоваскулярной коррекции дислокации транскатетерного биопротеза аортального клапана, проведенной в раннем послеоперационном периоде.

Клинический случай

По данным эхокардиографического исследования, фракция выброса левого желудочка 50 %. Пиковая скорость аортального стеноза 4,5 м/с, максимальный / средний градиент давления 81 / 49 мм рт. ст., аортальная регургитация II ст., расчетная площадь аортального клапана 0,79 см2.

На мультиспиральной компьютерной томографии аортальный клапан трехстворчатый, умеренно кальцинирован. С учетом диаметра / периметра фиброзного кольца аортального клапана 28,1 / 88,3 мм и диаметра восходящего отдела аорты 36,3 мм (рис. 1) пациенту рекомендовали имплантацию самораскры-вающегося протеза Evolut R 34 мм (Medtronic, Миннеаполис, США). Из-за выраженного кальциноза бедренных артерий решили произвести хирургическое выделение правой общей бедренной артерии.

Степень тяжести и симптомное течение аортального стеноза определили показания к оперативному вмешательству. Учитывая высокий интраоперационный риск, аортокоронарное шунтирование

ACT .......

A

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография: фиброзное кольцо аортального клапана (A); кальциноз аортального клапана (B)

^ШПл

Рис. 2. Аортография после имплантации протеза: позиция протеза перед раскрытием дистальной короны (A) и после постдилатации (B)

Примечание. 1 — уровень фиброзного кольца аортального клапана; 2 — глубина имплантации протеза.

в анамнезе и отказ пациента от повторной «открытой» операции, решили протезировать аортальный клапан эндоваскулярным способом.

Предоперационная селективная коронарошун-тография показала: рестеноз передней межжелудочковой артерии до 70 % в проксимальной трети, периферия заполняется по функционирующему маммарокоронарному шунту, рестеноз до субокклюзии в проксимальной трети огибающей артерии и стеноз до субокклюзии в средней трети, периферия заполняется по функционирующему аутовенозному шунту, диаметр правой коронарной артерии менее 2 мм, окклюзия в дистальной трети. Одномоментно выполнили стентирование огибающей артерии с переходом на маргинальную ветвь.

Транскатетерную имплантацию аортального клапана осуществляли по стандартной методике, принятой в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Однако многократные попытки позиционировать клапан в условиях высокочастотной кардиостимуляции привели к резкому падению гемодинамических показателей с эпизодом фибрилляции желудочков. После электроимпульсной терапии возник длительный период электрической активности без пульса, потребовавшей сердечно-легочной реанимации и подключения к аппарату непрямого массажа сердца Lucas (JOLIFE, Лунд, Швеция) в течение 30 мин. После восстановления сердечной деятельности выполнили финальное позиционирование и имплантацию протеза аортального клапана. После раскрытия дистальной короны произошла дислокация протеза в левый желудочек на

10–12 мм. На интраоперационной трансторакальной эхокардиографии определили регургитацию II ст. Интраоперационно приняли решение о постдилатации аортального протеза баллонным катетером NuCLEUS 28 × 40 мм (BVM Medical Ltd., Хинкли, Великобритания) (рис. 2). После постдилатации на контрольной эхокардиографии определяли аортальную регургитацию I–II ст., прямое артериальное давление 170 / 70 мм рт. ст. С учетом риска новой остановки кровообращения и удовлетворительных гемодинамических показателей решили завершить вмешательство.

Послеоперационный период осложнился инфарктом миокарда в 1-е сут. с повышением тропонина I в динамике до 51,67 нг/мл (референсные значения 0,00–0,03 нг/мл) и острым нарушением мозгового кровообращения распространенного кардиоэмболического генеза с проявлением умеренного правостороннего гемипареза, которые не оказали жизнеугрожающего влияния на клинический статус пациента. Однако на 17–18-е сут. после вмешательства значительно ухудшилась гемодинамика, что привело к нескольким эпизодам асистолии. Провели сердечно-легочную реанимацию. На экстренной транспищеводной эхокардиографии выявили протрузию биопротеза до 12 мм от плоскости фиброзного кольца аортального клапана в выходной тракт левого желудочка с тяжелой парапротезной регургитацией.

С учетом тяжелого состояния пациента, прогрессирования явлений острой левожелудочковой недостаточности, неоднократных остановок

Рис. 3. Аортография перед тракцией и после тракции петлевыми катетерами-ловушками: исходная позиция протеза (А); результат после тракции (B)