Клинический случай гибридного лечения пациента с критическим стенозом аортального клапана, поражением ствола левой коронарной артерии и кровоточащим раком желудка

Цитировать: Алекян Б.Г., Ручкин Д.В., Карапетян Н.Г., Иродова Н.Л., Мелешенко Н.Н., Гёлецян Л.Г., Ревишвили А.Ш. Клинический случай гибридного лечения пациента с критическим стенозом аортального клапана, поражением ствола левой коронарной артерии и кровоточащим раком желудка. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2022;26(2):58-65. 10.21688/1681-3472-2022-2-58-65

Клинический случай

У пациентки В. 73 лет с длительным анамнезом артериальной гипертензии и инсулинпотребно-го сахарного диабета при обследовании по месту жительства диагностировали критический стеноз АК. В одном из федеральных центров г. Москвы выполнили коронарографию, выявили многососудистое поражение артерий со стенозом устья ствола ЛКА 70 %, стенозом п/3 передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) 70 %, стенозом п/3 огибающей ветви 80 %, стенозом с/3 ветви тупого края 60 %. Планировали выполнить сочетанное «открытое» оперативное вмешательство: аортокоронарное шунтирование и протезирование АК. Однако в ходе комплексного обследования перед операцией по

На основании жалоб и данных обследования поставили диагноз: дегенеративный критический аортальный стеноз, аортальная недостаточность 1–2-й ст. Стенокардия 3-го функционального класса по классификации Канадского сердечно-

В день хирургического вмешательства (в июне 2018 г.) для минимизации риска желудочно-кишечного кровотечения за 60 мин до ЧКВ и ТИАК начали двойную антиагрегантную терапию (300 мг аспирина и 600 мг клопидогреля). Трансрадиальным доступом выполнили ЧКВ: стентирование огибающей ветви стентом Promus Element Plus 2,5 × 38,0 мм

(Boston Scientific, Мальборо, США), стентирование ствола ЛКА с переходом в с/3 ПМЖВ стентом Xience Xpedition 3,5 × 48,0 мм (Abbott, Эбботт-Парк, США) под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (рис. 3). Выбор стента был обусловлен диаметром проксимальной ПМЖВ по данным измерения: около 2,5 мм. Диаметр стента более 2,5 мм, по нашему мнению, мог привести к осложнениям после имплантации. Через феморальный артериальный доступ имплантировали клапан CoreValve 26 (Medtronic, Миннеаполис, США) в проекцию АК. При контрольной чреспищеводной ЭхоКГ и ангиографии положение клапана корректное, данных о значимой паравальвулярной регургитации не получили, компрометации устьев коронарных артерий не выявили (рис. 4). С помощью системы Рerclose Proglide (Abbott, Эбботт-Парк, США) выполнили чрескожное ушивание отверстий бедренных артерий.

По данным послеоперационной ЭхоКГ, пиковый градиент давления на аортальном протезе 10 мм рт. ст. Транспротезная регургитация 1-й ст. (гемодинамически незначимая). Митральная регургитация 1–2-й ст. Из катетеризационной лаборатории пациентку перевели в хирургическую операционную, где выполнили «открытую» гастрэктомию, холецистэктомию, лимфодиссекцию D2 с последующей реконструкцией на петле по Ру. Больную экстубировали на операционном столе и перевели в отделение реанимации.

Ранний послеоперационный период осложнился острым повреждением почек, вероятно, контраст-индуцированным на фоне смешанной нефропатии (диабетической, гипертонической), что потребовало заместительной почечной терапии в течение 7 дней. К моменту выписки явления острого по-

Рис . 3. Коронарография до (A) и после (B) чрескожного коронарного вмешательства

Примечание. LAD (англ. left anterior descending artery) — передняя межжелудочковая ветвь; Cx (англ. circumflex artery) — огибающая ветвь левой коронарной артерии.

чечного повреждения разрешились, восстановились темпы диуреза, в анализах крови креатинин 95–105 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI 50–44 мл/мин/1,73 м2).

По данным ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде и при выписке, функция протеза АК не нарушена, градиент давления на протезе 11 мм рт. ст., регургитация 2-й ст. Левый желудочек не увеличен (конечный диастолический размер 44 мм), фракция выброса 58 %. В раннем послеоперационном периоде развилась высокая легочная гипертензия: систолическое давление в легочной артерии 80 мм рт. ст. со снижением до 60 мм рт. ст. на фоне терапии к моменту выписки.

Повышение давления в легочной артерии носило, видимо, смешанный характер (дыхательная недостаточность на фоне множественных дистелектазов легких, явления декомпенсации сердечной недостаточности на фоне острого повреждения почек, выраженной диастолической дисфункции левого желудочка вследствие его гипертрофии; убедительных данных о тромбоэмболии легочной артерии не получили). По данным компьютерной томографии к моменту выписки, эзофагоеюноанастомоз состоятелен, проходим. На фоне проведенной терапии состояние больной с положительной динамикой. Восстановлен пероральный прием пищи.

На 15-й день после операции пациентку выписали в удовлетворительном состоянии. Назначили стандартную комплексную терапию, включающую двойную антиагрегантную терапию (кишечнорастворимую форму аспирина и клопидогрель) сроком не менее 6 мес. согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology), статины, бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретики, сахароснижающую терапию.

В течение 16 мес. после гибридного хирургического вмешательства самочувствие было удовлетворительным, пациентка хорошо переносила физические нагрузки, наблюдалась по месту жительства. За этот период не отметили кардиальных событий, в том числе эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности, клиники нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, потребовавших госпитализации.

При контрольном обследовании в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского при ЭхоКГ функция протеза АК удовлетворительная: средний градиент 9 мм рт. ст., недостаточность 1–2-й ст.; фракция выброса левого желудочка 58 %, систолическое давление в легочной артерии 45–50 мм рт. ст. Основные лабораторные показатели в пределах нормы, сохранялось снижение функции почек (хроническая

Рис. 4. Имплантация аортального клапана CoreValve 26 (Medtronic, Миннеаполис, США): ангиограмма после имплантации (A); контрольная интраоперационная эхокардиография (B)

болезнь почек стадии 3А, креатинин 100 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI 46 мл/мин/1,73 м2), неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (гликированный гемоглобин 8,1–8,8 %). Рекомендовали нагрузочный тест в плановом порядке и при показаниях коронарографию, однако в связи с эпидемиологической обстановкой по COVID-19 пациентка исследование не проходила. Данных о рецидиве онкопатологии нет.

Через 20 мес. после гибридного хирургического вмешательства состояние ухудшилось: появилась и прогрессировала одышка, постепенно снизилась толерантность к нагрузкам, возникли эпизоды жжения за грудиной. Однако для проведения коронарографии пациентка обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского лишь спустя год после появления жалоб (через 34 мес. после операции).

При госпитализации на фоне прогрессирования почечной недостаточности (хроническая болезнь почек 4-й стадии, креатинин 168 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 28 мл/мин/1,73 м2), декомпенсированного сахарного диабета (гликированный гемоглобин 8,8 %) ведущей являлась клиника ИБС и выраженной застойной сердечной недостаточности: двусторонний гидроторакс; уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) 21 400 пг/мл. По данным ЭхоКГ, функция протеза АК не нарушена (пиковый градиент на протезе 5,5 мм рт. ст., недостаточность на протезе 2–3-й ст.), митральная недостаточность 1–2-й ст.; признаки выраженной легочной гипертензии с повышением расчетного давления в правом желудочке до 60–70 мм рт. ст. и снижение сократительной способности миокарда левого желудочка с фракцией выброса около 40 %. Данных о рецидиве онкопатологии нет.

Перед коронарографией провели подготовку: медикаментозную коррекцию сердечной и почечной недостаточности. Отметили положительную динамику: уменьшение клинических проявлений застойной сердечной недостаточности, снижение уровня N-концевого мозгового натрийуретического пептида с 21 400 до 18 600 пг/мл.

На фоне мер по профилактике контраст-индуци-рованной нефропатии выполнили коронарографию: ранее имплантированный стент в стволе ЛКА с переходом в с/3 ПМЖВ проходим, однако в п/3 ПМЖВ рестеноз до 90 %, ранее имплантированный стент в огибающей ветви проходим. Приняли решение о рестентировании ПМЖВ. Через правый трансрадиальный доступ с предилатацией (баллонным катетером Maverick 2,5 × 20,0 мм (Boston Scientific, Мальборо, США) с однократным раздуванием до 12 атм.) выполнили рестентирование ПМЖВ стентом с лекарственным покрытием Resolute Integrity 2,75 × 30,00 мм (Medtronic, Миннеаполис, США) с постдилатацией баллонным катетером Maverick 3,0 × 20,0 мм (Boston Scientific, Мальборо, США) (рис. 5).

В раннем послеоперационном периоде признаки контраст-индуцированной нефропатии с повышением креатинина до 320 мкмоль/л (калий 4,2–4,8 ммоль/л) и снижением темпов диуреза. На фоне проводимой терапии снижение уровня креатинина до 257–300 мкмоль/л, восстановление темпов диуреза, уменьшение выраженности явлений

Рис. 5. Коронарография до (A) и после (B) чрескожного коронарного вмешательства

Примечание. LAD (англ. left anterior descending artery) — передняя межжелудочковая ветвь; Cx (англ. circumflex artery) — огибающая ветвь левой коронарной артерии.

застойной сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочка 43–45 %, систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт. ст.). Пациентку выписали в удовлетворительном состоянии.

Через 38 мес. после гибридного хирургического вмешательства самочувствие удовлетворительное, хорошая переносимость нагрузок, стабилизировались показатели азотовыделительной функции почек и гликемии; по ЭхоКГ функция протеза АК не нарушена. Пациентка продолжает амбулаторное наблюдение по месту жительства у кардиолога, нефролога, эндокринолога, онколога.

Обсуждение

По мере старения населения ежегодно увеличивается количество ассоциированных с возрастом заболеваний, таких как кальцинированный порок АК и онкопатология [9]. Стеноз АК имеют 4–6 % лиц старше 65 лет, это наиболее распространенный порок сердца взрослого населения, который требует оперативного вмешательства [10]. У 40 % пациентов со стенозом АК диагностируют сопутствующую ишемическую болезнь сердца [11].

Рак желудка встречается у 5,6 % пациентов с онкологическими заболеваниями и занимает 4-е место в структуре онкологических патологий . Частота встречаемости у больного одновременно приобретенного порока сердца, ИБС и рака желудка неизвестна, однако ко- личество пациентов с несколькими конкурирующими заболеваниями в клинической практике возрастает. Четких клинических рекомендаций для этой группы больных не существует. Имеются публикации об удачных этапных или «открытых» симуль-тантных вмешательствах при ИБС и онкопатологии [5; 6] или аортальном стенозе и сопутствующей онкопатологии [7; 8].

Заключение