Клинический случай гибридного лечения пациента с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из основных причин инвалидизации и смерти населения России [1]. В структуре патологии системы сердца и сосудов доля заболеваний артерий нижних конечностей (НК) составляет 16% [2]. Многоуровневые поражения артерий нижних конечностей (НК) встречаются довольно часто, однако до настоящего времени отсутствует четкий алгоритм их реваскуляризации [3]. В процессе обследования и лечения пациентов сосудистого профиля нередко возникают вопросы: какое из артериальных поражений гемодинамически наибо-

|@ ®

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

лее значимое (не всегда существенные изменения артерий выглядят критично), следует ли корригировать все поражения или ограничиться наиболее значимым и, наконец, в какой последовательности следует проводить реваскуляризацию НК, если она показана [4]. Выраженная ишемия НК, безусловно, требует многоуровневой реконструкции, поскольку для заживления трофических изменений стоп необходим адекватный приток крови по артериям голени [5]. При перемежающейся хромоте реваскуляризация одного уровня решает проблему лишь частично: общее состояние тканей улучшается, однако полностью симптомы не регрессируют. Последовательное хирургическое лече- ние многоуровневых поражений артерий НК имеет высокий риск тактической ошибки: при реваскуляризации первым этапом дистального сосудистого русла высока вероятность ранних осложнений [6]. При восстановлении кровотока в проксимальных отделах возможно сохранение ишемии НК на фоне проходимой сосудистой реконструкции, но, более вероятно, в связи с наличием высокого сопротивления русла оттока произойдет тромбоз реваскуляризированного артериального сегмента [7].

Таким образом, наиболее оптимальным следует считать полную реваскуляризацию артерий НК. Однако выполнение многоуровневых сосудистых реконструкций не всегда допустимо по причине выраженной ко-морбидности пациентов, а результаты сугубо эндоваскулярного лечения не всегда однозначны [8]. В таких случаях методом выбора оказывается использование гибридных методов лечения.

Целью описания клинического случая является демонстрация успешного гибридного лечения пациента с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Клиническое наблюдение

Больной К. 50 лет поступил в отделение сосудистой и гибридной хирургии Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова в январе 2018 г. с жалобами на боли в правой нижней конечности в покое, наличие трофических изменений на правой стопе.

Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились жалобы на боли в нижних конечностях. В дальнейшем прогрессирующее снижение дистанции безболевой ходьбы. В августе 2017 г. отметил появление трофических изменений на правой стопе, через 3 мес. выполнено стентирование общей подвздошной артерии справа, с незначительным улучшением. C января 2018 г. усиление болевого синдрома, увеличение площади трофических изменений. Госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в экстренном порядке для выполнения реваскуляризации правой нижней конечности.

Данные обследования

Пульсация на бедренных артериях отсутствует. Давление на большеберцовых артериях: правых задней — 55, передней — 40, левых задней — 70, передней — 55 мм рт. ст. В пяточной области справа определяется рана 3x3 см с некротизированными краями, дно покры- то фибрином. Сухой некроз ногтевой фаланги второго пальца правой стопы.

Компьютерная томография

Признаки распространенного атеросклероза инфра-ренального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Состояние после стентирования общей подвздошной артерии справа: стент проходим. Окклюзия наружной подвздошной артерии (НПА) справа, нижней трети поверхностной бедренной артерии (ПБА) справа, ПБА слева (рис. 1).

Сопутствующие заболевания

Первое проявление ишемической болезни сердца острым инфарктом миокарда 25.10.2017 г. Госпитализирован в ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница». При экстренной коронароангиогра-фии 25.10.2017 г. выявлена субокклюзия ствола левой коронарной артерии, выполнено его стентирование. 01.11.2017 г. рецидив болей в грудной клетке, фибрилляция желудочков. Осуществлена эффективная элект-роимпульсная терапия, на повторной коронарографии выявлен тромбоз стента, рестентирование ствола левой коронарной артерии. Послеоперационный период осложнился развитием сердечно-сосудистой недостаточности (возникла необходимость в подключении баллонной аортальной контрапульсации), двусторонней полисегментарной пневмонии, инфекционно-токсического шока 13.11.2017 г. Проведенная антибактериальная терапия — меронем, полимиксин.

На момент госпитализации боли за грудиной не беспокоили.

Эхокардиография

Дилатация левых камер сердца, правые камеры не расширены. Глобальная сократимость левого желудочка снижена за счет акинезии всех сегментов нижнебоковой, боковой и передней стенок, апикальных сегментов нижней стенки и срединно-апикальных сегментов передней части межжелудочковой перегородки. Нарушение диастолической функции 3 ст. Значительно повышенное давление наполнения левого желудочка. Сократимость правого желудочка сохранена. Митральная регургитация 2 ст. Трикуспидальная регургитация 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст.

В ходе обследования установлен диагноз:

Основной: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия наружной подвздошной артерии справа, поверхностной бедренной артерии

Рис. 1. МСКТ-ангиография артерий нижних конечностей. Состояние после стентирования общей подвздошной артерии справа. Окклюзия наружной подвздошной артерии справа, поверхностной бедренной артерии справа и слева

мия из левой общей бедренной артерии. Реканализация, ангиопластика и стентирование правой наружной подвздошной артерии, ангиопластика и стентирование правой поверхностной бедренной артерии.

Под местной анестезией разрезом в верхней трети правого бедра выделены общая (ОБА), поверхностная и глубокая бедренные артерии (ГБА). При ревизии: дистальный отдел наружной подвздошной артерии (НПА), ОБА, ПБА, ГБА плотные на ощупь, слабо пульсируют. Пережатие артерий. Внутривенно введен гепарин 5 000 ед. Продольная артериотомия ОБА до бифуркации. Открытая эндартерэктомия из ОБА, начальных отделов поверхностной и глубокой бедренных артерий.

Получен хороший ретроградный кровоток из ГБА, из ПБА отсутствует. Осуществлена пластика ОБА заплатой из ксеноперикарда длиной 5 см. Пункция заплаты в ретроградном направлении, установлен интродью-сер 6 Fr.

При интраоперационной ангиографии из контралатерального доступа визуализируется функционирующий стент в общей подвздошной артерии, НПА окклюзирована в 2 см от устья, с сохранением направляющей культи (рис. 2).

• Fig. 1.    CT-scan of lower limbs arteries. Stent in the right common iliac artery. Occlusion of the right external iliac artery, both superficial femoral arteries

  справа и слева. Состояние после стентирования общей подвздошной артерии справа от 01.11.2017 г.

Осложнения: хроническая артериальная недостаточность 4 ст. Трофические язвы концевых фаланг 1-го, 2-го пальцев правой стопы, пяточной области. Критическая ишемия правой нижней конечности.

Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 25.10.2017 г., 01.11.2017 г.). Ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии от 25.10.2017 г. Тромбоз стента 01.11.2017 г. Ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии от 01.11.2017 г. II функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Желудочковая экстрасистолия. Фибрилляция желудочков от 01.11.2017 г. Электроимпульсная терапия от 01.11.2017 г. Хронический гастрит, ремиссия.

Лечение

После обследования 24.01.2018 г. выполнено гибридное хирургическое вмешательство: эндартерэкто-

Рис. 2. Интраоперационная ангиография аорто-подвздошного сегмента справа катетером SIM 1 из контралатерального доступа. Окклюзия наружной подвздошной артерии справа

• Fig. 2.    Intraoperational angiography of the right aorto-iliac segment from contralateral side. Occlusion of the right external iliac artery

Рис. 3. Реканализация окклюзии наружной подвздошной артерии справа. Предилатация зоны окклюзии баллонным катетером 5 x 120 мм

Fig. 3. Crossing the occlusion of the right external iliac artery. Pre-dilatation of occlusion with balloon catheter 5x120 mm

Рис. 4. Интродьюсер установлен в подколенной артерии справа. Окклюзия поверхностной бедренной артерии

Fig. 4. Introducer sheath catheter is inserted into the right popliteal artery. Occlusion of the right superficial femoral artery

Жестким гидрофильным проводником Radiofocus 0,035–260 Stiff осуществлена реканализация окклюзии правой НПА. По проводнику в зону окклюзии проведен баллонный катетер Powerflex 5 x 120 мм, предилатация зоны окклюзии (рис. 3).

В зону окклюзии от устья НПА имплантирован са-мораскрывающийся стент Epic 10 x 40 мм. В НПА имплантирован стент Epic 8 x 120 мм. При контрольной ангиографии: область ангиопластики без признаков диссекции и тромбоза.

Констатировано отсутствие контрастирования ПБА справа. Осуществлена попытка антеградной реканализации ПБА. Попытки выхода проводником в просвет подколенной артерии безуспешны, принято решение осуществить ретроградную реканализацию ПБА. Из просвета ОБА удален инструмент. Место пункции ушито П-образным швом проленом 6/0. Гемостаз. Послойный шов раны с дренированием по Редону. Асептическая повязка.

Пациент перевернут на живот. Пункция правой подколенной артерии по Сельдингеру. В ретроградном направлении установлен интродьюсер 5 Fr (рис. 4).

Реканализация окклюзии ПБА справа гидрофильным проводником Radiofocus 0,035–260 Stiff выполнена субинтимально на всем протяжении ПБА с выходом в истинный просвет сосуда в области ее устья. Осуществлена предилатация зоны окклюзии баллонным катете- ром Powerflex 5x150 мм (рис. 5). При контрольной ангиографии имеются множественные диссекции ПБА, лимитирующие кровоток.

В зону окклюзии от устья ПБА имплантированы 2 са-мораскрывающихся стента Innova 5 x 200 мм по методике оверлеппинга (рис. 6).

Инструменты удалены из сосудистого русла. Мануальный гемостаз. На область пункции наложена давящая повязка.

Рис. 5. Реканализация ( А ) и предилатация ( B ) поверхностной бедренной артерии справа из подколенного доступа

Fig. 5. Crossing the occlusion ( A ) and pre-dilatation ( B ) of the right superficial femoral artery via popliteal artery

Рис. 6. Контрольная ангиография после имплантации двух самораскрывающихся стентов в поверхностной бедренной артерии справа (положение пациента — на спине)

Fig. 6. Control angiography after implantation of 2 selfexpanding nitinol stents into the right superficial femoral artery (patient in supine position)

Рис. 7. Общая схема выполнения хирургического вмешательства: вид сосудистого русла до операции: окклюзия наружной подвздошной артерии и поверхностной бедренной артерии справа, стент в общей подвздошной артерии ( А ); открытая эндартерэктомия из общей бедренной артерии ( B ); вид после операции: стент в общей и наружной подвздошных, поверхностной бедренной артериях ( C )

Fig. 7. Scheme of surgical procedure: arteries before intervention: the right external iliac and the right superficial femoral arteries occlusion, common iliac artery stent ( А ); open endarteroectomy from common femoral artery ( B ); arteries after intervention: the right external iliac, superficial femoral and common iliac arteries stents ( C )

Общая схема хирургического вмешательства представлена на рис. 7.

Обсуждение

Гибридная хирургия обеспечивает успех лечения в условиях, когда использование только одного из способов реваскуляризации артериального русла не достигает должного эффекта, а также в существенной степени расширяет возможности хирургического лечения, к чему следует стремиться как можно чаще [6, 9]. Кроме того, при гибридных операциях снижаются кровопотеря, стресс у пациента, продолжительность и общий риск хирургического вмешательства с улучшением его непосредственных и отдаленных результатов, а также срок стационарного лечения [5].

Как правило, при многоуровневом поражении артерий НК эндоваскулярно осуществляется коррекция проксимального русла (артерий притока), в то время как реваскуляризация периферического артериального русла (так называемых сосудов оттока) осуществляется открытым способом [3].

Эндоваскулярная реканализация аорто-подвздошного сегмента характеризуется отличными результатами с высоким уровнем безопасности, что нашло отражение в материалах Трансатлантического консенсуса (англ. TransAtlantic Inter-Society Consensus, TASC) [10]: 5-летняя проходимость при открытых и эндоваскулярных вмешательствах не отличается и составляет не менее 80%. Что касается открытого этапа операции, то операцией выбора является эндартерэктомия из ОБА (включая коррекцию приустьевых изменений ПБА и ГБА): 5-летняя первичная проходимость 91–96% [11]. Предпочтительно осуществлять эндартерэктомию из ОБА в сочетании с ее пластикой аутовеной или ксеноперикардом. Именно комбинация этих методов лечения считается наиболее эффективной.

Гибридные хирургические вмешательства должны осуществляться в рентген- или специально оснащенных гибридных операционных, где есть условия для одновременного выполнения эндоваскулярного и открытого вмешательства с последующим ангиографическим контролем. Операционное поле должно включать все зоны, вовлеченные в эндоваскулярный и открытый этапы, чтобы в случае неудачи при выполнении эндоваскулярного этапа была возможность немедленно осуществить конверсию и произвести открытое хирургическое вмешательство [12].

В большинстве случаев сначала проводится открытый этап, затем эндоваскулярный. При таком порядке возможна контрольная ангиография области сосудистой реконструкции. Другим преимуществом является то обсто- ятельство, что не происходит пережатие ОБА дистальнее подвздошного сегмента, на котором уже осуществлен эндоваскулярный этап операции. Если выполнена ангиопластика НПА, для профилактики тромбоза следует избегать пережатия ОБА. В случае стентирования общей подвздошной артерии вероятность тромботических осложнений существенно ниже благодаря хорошему кровотоку в области реконструкции. Предпочтительнее ставить интродьюсер в реваскуляризированную артерию. Пункция проводится проксимальнее, дистальнее или на уровне общей бедренной артерии.

Для того чтобы избежать проблем с гемостазом или тромбоэмболических осложнений вследствие развития постпункционной диссекции бедренной артерии, целесообразно выбирать наименее измененную патологическим процессом зону в стенке сосуда. При выраженном кальцинозе стенки артерии следует пунктировать в реваскуляри-зированную зону, пришитый шунт или в заплату. Несмотря на уязвимость реваскуляризированного сегмента, пункционное отверстие можно ушить кисетным швом. Основной технический маневр заключается во введении интродью-сера через швы, пока они не завершены. Последние швы укладываются, но не завязываются и держатся в натяжении. Как только интродьюсер установлен, производится запуск кровотока. Этот метод обеспечивает легкое удаление интродьюсера и гемостаз с помощью завязывания швов.

Если существуют сомнения относительно успешности эндоваскулярной коррекции, открытый этап следует делать во вторую очередь. В этом случае осуществляется пункция в неизмененной области, предназначенной для формирования анастомоза или зоны эндартерэктомии. После удаления проводника и интродьюсера артерии пережимаются, и артериотомия проводится от пункционного отверстия.

Эндоваскулярная коррекция аорто-подвздошного сегмента может сочетаться с различными вариантами коррекции дистального русла: перекрестным бедренно-бедренным шунтированием; бедренно-подколенным шунтированием; эндартерэктомией из бедренной артерии в сочетании с бедренно-подколенным шунтированием (выше или ниже уровня щели коленного сустава); перекрестным бедренно-подколенным шунтированием в сочетании с контрлатеральным бедренно-подколенным шунтированием (выше или ниже уровня щели коленного сустава); бедренно-дистальным шунтированием [9].

Такие открытые вмешательства, как эндартерэктомия, перекрестное бедренно-бедренное и бедренно-подко- ленное шунтирование, считаются типичными методами после эндоваскулярной коррекции аорто-подвздошного сегмента. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, являющееся экстраанатомическим, имеет несколько меньшую 5-летнюю вторичную проходимость (80–93%) по сравнению с анатомическим шунтированием [13]. Кроме того, аутологичная вена является наилучшим материалом для бедренно-подколенного шунтирования как выше, так и ниже уровня щели коленного сустава [14]. Эндоваскулярная реканализация ПБА имеет высокий уровень первичной проходимости и низкий уровень осложнений, однако отдаленные результаты, в том числе и при использовании стентов с лекарственным покрытием, не всегда оказываются удовлетворительными [15]. Тем не менее некоторые авторы отмечают положительные результаты имплантации стент-графтов в поверхностную бедренную артерию [16].

Ключевыми моментами при выполнении гибридных хирургических вмешательств следует считать следующие:

• 1.    При эндоваскулярной коррекции подвздошного сегмента позиционирование стента должно осуществляться с таким расчетом, чтобы его проксимальный конец не попадал в зону наложения зажима на ОБА. Следует избегать стентирования общей бедренной артерии. Необходимо помнить, что эндартерэктомия из ОБА в сочетании с аутовенозной пластикой — технически несложная хирургическая манипуляция с превосходными долгосрочными результатами.

• 2.    В связи с тем что атеросклероз носит преимущественно мультифокальный характер, у пациентов с заболеваниями периферических артерий нередко в качестве сопутствующей патологии констатируются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, что может служить противопоказанием к открытому хирургическому вмешательству под общей анестезией, особенно у пациентов на фоне хронической болезни почек с выраженной кальцификацией артериального русла. Несмотря на то что отдаленные результаты эндоваскулярной реканализации ПБА не всегда удовлетворительны, именно такие хирургические вмешательства оказываются методом выбора в лечении больных.

• 3.    Завершены испытания стент-графта для ПБА, и в Японии проводится постмаркетинговое обследование. Опубликованы данные 12-месячной проходимости, которые продемонстрировали отличные результаты [17]. В связи с этим можно ожидать существенные

изменения в тактике лечения больных многоуровневыми сосудистыми поражениями.

Заключение

В хирургическом сообществе при упоминании гибридной хирургии подразумевается сочетание открытых и эндоваскулярных методов лечения заболеваний сосудистого русла. Самым распространенным примером является комбинированная эндоваскулярная коррекция артерий притока эндоваскулярными методами и открытая реваскуляризация русла оттока, а именно: эндартерэктомия из общей бедренной артерии и эндоваскулярное лечение (ангиопластика и стентирование) подвздошной артерии у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (подвздошно-бедренным поражением). Кроме того, возможны другие комбинации открытых и эндоваскулярных вмешательств при самых разных поражениях артерий НК. В настоящее время конкретные рекомендации по гибридной хирургии при заболеваниях периферических артерий отсутствуют, и выбор тактики лечения во многом определяется опытом ангиохирургов, возможностью осуществлять открытый и эндоваскулярный походы в лечении облитерирующих заболеваний артерий НК. Представленный клинический случай демонстрирует пример согласованных действий «сосудистой команды», которые позволили наименее травматичным способом обеспечить полную реваскуляризацию сосудистого русла НК. Без соответствующего оборудования, наличия гибридной операционной и слаженной работы «сосудистой» команды, в совершенстве владеющей открытыми и эндоваскулярными методиками хирургического лечения, выполнение таких сложных и объемных операций невозможно. Гибридные хирургические вмешательства в сосудистой хирургии открывают новые возможности в лечении пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей.

Информированное согласие

Получено информированное согласие пациента на публикацию и использование его медицинских данных в научных целях.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.