Клинический случай интенсивной терапии преэклампсии с острой кардиореспираторной недостаточностью

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН/MODS), неразрывно связанный с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО/SIRS), остается основной причиной смерти у 72–83 % пациентов ОРИТ [2; 4; 6]. Снижение тканевой перфузии с нарушением утилизации кислорода, вследствие митохондриальной недостаточности, системная гипоксия, оксидативный стресс, наряду с «цитокиновой бурей» и вторичной иммунной аутоагрессией каскадного характера, приводит к патологии энергетического обмена, поражению гистохимических барьеров (мембран), обеспечивающих гомеостаз, что в итоге проявляется межсекторальными нарушениями объёмов жидкости (волемическими нарушениями) [3; 6; 12].

Клинически данные нарушения гомеостаза проявляются в виде системной мультиорганной дисфункции (синдрома полиорганной недостаточности), обусловливая высокий уровень осложнений и летальности [2; 6]. А универсальной патофизиологической основой критических состояний (СПОН) являются системные волемические нарушения, связанные с ранним пе- рераспределением жидкости в секторах на фоне тканевой гипоксии и «цитокиновой бури». При этом маркерами перераспределения служит не только ОЦК, но в первую очередь жидкость лёгочной системы (торакальный объём) и ЦНС [4].

В клинических рекомендациях «Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях. Эклампсия, HELLP-синдром» (Общероссийская Общественная Организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»), 2014, в Положении 4, указывается, что именно поли-органные поражения формируют разнообразные клинические проявления и осложнения преэклампсии, следовательно, основой преэклампсии является синдром полиорганной недостаточности (СПОН). В Положении 8 данного документа утверждается, что «поскольку этиология и патогенез преэклампсии в настоящее время до конца не раскрыты, в настоящее время не существует эффективных методов профилактики и лечения. Главным этиопатогене-тическим методом лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии остается своевременное родоразрешение». Однако, исходя из патофизиологических механизмов СПОН, при преэклампсии одним из ведущих положений должно занять устранение водно-секторальных нарушений и достижение состояния нормоволемии (стабилизация водного гомеостаза). Состояния нормоволемии во всех водных секторах организма можно добиться экстракорпоральными методами, инфузионной терапией и их сочетанием. В Положении 10 тех же клинических рекомендаций в отношении инфузионной терапии сказано, что «применение ГЭК и модифицированного желатина и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря)», то есть «только когда риск применения ниже ожидаемой пользы». Здесь стоит внимательнее задуматься – а можно ли в данном случае говорить об инфузионной терапии при преэклампсии вообще, в общем, или в данном вопросе имеются нюансы, обусловленные конкретной целью и задачами инфузии?

На наш взгляд существенным недостатком данных клинических рекомендаций в части инфузионной терапии являются следующие пункты:

• 1.    Не указаны цели применения инфузионной терапии.

• 2.    Не указаны целевые задачи и целевые значения коррекции волемического статуса, которых мы должны добиться инфузионной программой.

• 3.    Не указана необходимость изучения водно-секторальных нарушений с целью персонифицировать инфузионную программу.

• 4.    Не подчёркнута необходимость непрерывного мониторинга волемических нарушений в ходе выполнения инфузионной программы – см. п. 2.

В данном случае цели – коррекция волемических расстройств (гомеостаза), а целевые решаемые задачи – добиться нормоволемии во всех водных секторах организма. И для достижения данных целей, поддерживая рестриктивный подход к инфузионнной программе и наличие жизненных показаний, применение модифицированного желатина в дозировках в 2– 3 раза меньших, чем рекомендует инструкция по применению, по специальной технологии низкообъёмного непрерывного введения на фоне базисной магнезиальной терапии, с учётом постоянного мониторинга волемического статуса водных секторов, имеет несомненные преимущества перед рутинной инфузией кристаллоидами в предлагаемых цитируемыми клиническими рекомендациями объёмах до 40– 45 мл/ч (максимально – 80 мл/ч).

С целью демонстрации патофизиологически обоснованной тактики применения модифицированного желатина при преэклампсии с целью коррекции водно-секторальных нарушений, рассмотрим следующий клинический случай.

Описание клинического случая. Пациентка 28 лет поступила в ГБУЗ ВОКПЦ № 2 г. Волгограда с диагнозом: Преждевременные оперативные роды при беременности 36 недель. Преэклампсия умеренная длительно текущая без эффекта от проводимой терапии. Двойня. Ягодичное предлежание одного плода.

В анамнезе 2 беременности, родов – 1.

Выраженные отеки голеней и стоп. За беременность прибавка массы тела – до 16000 г. Жалобы на нарастание отеков.

В течение 13 суток предоперационного периода терапия пациентке проводилась: курс дексаметазона по схеме, гипотензивная терапия, коррекция ИЦН акушерским пессарием, контроль суточной протеинурии и темпа мочеотделения. Кумулятивный баланс (суммарно за 13 суток) в предоперационном периоде составил + 1955 мл (положительный).

На 13-е сутки пребывания в стационаре пациентке выполнена операция кесарева сечения (интраоперационный объем кровопотери 800 мл), после чего переведена из операционной в АРО, назначена плановая терапия: аналгезия, утеротоники, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений по среднему риску, питье и энтеральное питание.

Через 3 часа 15 минут после операции состояние с отрицательной динамикой за счет появления кардиореспираторной недостаточности, ДН 2 ст.

Появились жалобы на чувство нехватки воздуха, чувство тревоги, малопродуктивный кашель. Головная боль не беспокоит. Зрение четкое. Ортопноэ. Кислородная зависимость. ЧД до 40 в минуту, ЧСС 130–135 уд/мин, АД 129/100 мм. рт. ст. Данное состояние расценено как начинающийся отек легких, не исключалась тромбоэмболия легочной артерии. Начата ин-суфляция увлажненного кислорода через носовые канюли со скоростью газотока 5 л/мин, выполнена смена антикоагулянта бемипарина натрия на гепарин натрия 500 МЕ/ч, назначена дегидратационная терапия: фуросемид – 50 мг/ч, нитроглицерин – 5 мг/ч, обезболивание – 2 % промедолом.

Через 4 часа после ухудшения состояния состояниепациентки относительно стабилизировалось: уменьшились жалобы на одышку, кашель. ЧД 24–30 в минуту на фоне кислородо-терапии 5 л/мин. Выполнено: ЭКГ – данных за острую коронарную недостаточность и ТЭЛА нет; ЭхоКГ – снижение ФВ до 20 %, диффузный гипокинез стенок желудочка, жидкость в перикарде и умеренное количество жидкости в плевральных полостях. Показаний для пункции плевральной полости и перикарда не было. ОАК: лейкоциты – 16,9х109/л, тромбоциты – 272х109/л гемоглобин – 157 г/л. ОAM: белок 1,0 г/л. Коагулограмма: ПТВ – 16,7 с, ПТИ – 51,4 %, МНО – 1,44, АЧТВ – 36,9 с, фибриноген – 3,5 г/л, тромбиновое время – 24,7 с. Биохимический анализ крови: сахар крови – 4,9 ммоль/л, общий белок – 57,1 г/л, билирубин – 7,1 мкмоль/л, АЛАТ – 9 Ед/л, АСАТ – 50 Ед/л, ЛДГ – 1046 Ед/л, мочевина – 11,2 ммоль/л, креатинин – 137 мкмоль/л, К – 5,63 ммоль/л, Na – 135,4 ммоль/л, Са – 1.02 ммоль/л Сl – 140 ммоль/л. Тромбоэластометрия – умеренная гипокоагуляция (вероятно обусловленная инфузией гепарина натрия 500 МЕ/ч).

Учитывая вышеуказанные данные инструментального и лабораторного обследования пациентке выставлен диагноз: Первые сутки послеродового послеоперационного периода (операция кесарево сечение) на фоне тяжелой преэклампсии. Дилатационная кардиомипатия (возможно перипартальная). ХСН 2Б. Гидроторакс. Гидроперикард.

Состояние волемического статуса было расценено как гиповолемия на фоне увеличения общей воды организма – клеточная и внеклеточная гипергидратация в сочетании с гиповолемией.

Методы интенсивной терапии. Для ликвидации внутрисосудистой гиповолемии за счет собственной жидкости организма (ОВО) и ликвидации общей гипергидратации, коррекции имеющихся водно-секторальных нарушений, с целью перемещения жидкости из внесосудисто-го в сосудистый сектор с последующим выведением почками, применен метод длительной непрерывной малообъёмной низкопоточной инфузии модифицированного желатина; при клинической необходимости – (сосудистая гиперволемия, гипертензия, признаки перегрузки правых отделов сердца, олигурия либо недостаточный темп выведения мочи) – в сочетании с микроструйным введением диуретиков (фуросемид) [4; 6].

Инфузионная терапия была назначена по результатам оценки волемического статуса и корригировалась с учётом целевых показателей – центральная гемодинамика, сатурация кислородом, диурез [4; 6; 10].

В данном случае в течение первых 2,5 часов из 48 часов интенсивной терапии вводился модифицированный желатин (на фоне базовой магнезиальной и сосудистой терапии преэклампсии, согласно Письму Минздрава России от 7 июня 2016 г. № 15-4/10/2-3483 о направле- нии клинических рекомендаций (протокола лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия»), со скоростью 10 мл/кг/сут., клинически зафиксированы признаки внутрисекторального перемещения жидкости, однако на фоне кратковременно возросших показателей ЦВД до 14 см вод. ст., некупи-руемой гипертензии и малым темпом диуреза – 0,3 мл/кг/ч, к проводимой волемической терапии добавлено микроструйное введение фуросемида 10 мг/ч (старт – 50 мг/ч в течение часа) до появления стабильного самостоятельного адекватного суточного диуреза – свыше 1,5 мл/кг/ч по итогам интенсивной терапии. Также проводилась респираторная поддержка, терапия нитроглицерином в дозе 10 мг/ч [5].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За четыре часа интенсивной терапии было получено 830 мл мочи, состояние пациентки стабилизировалось, одышка уменьшилась до 24 в минуту, явления отёка легких купировались, SpO 2 – 93–96 %.

За 12 часов интенсивной терапии объем введенной жидкости составил 900 мл, выделено – 4970 мл, отрицательный водный баланс – 4070 мл. Явления отека легких купированы, АД 120/80 мм. рт. ст., ЧСС – 88 в минуту, ЧДД – 20 в минуту, SpO 2 – 98%.

Через 24 часа интенсивной терапии – состояние пациентки с положительной динамикой. Жалоб на одышку и затрудненное дыхание нет, дыхание без участия вспомогательной мускулатуры, ЧД – 20 в минуту АД – 110/70 мм. рт. ст., ЧСС – 80 в минуту, ЧДД – 20 в минуту, SpO 2 – 98 %. Объем введенной жидкости составил 1700 мл, выделено 4100 мл, отрицательный водный баланс – 2400 мл. Кумулятивный баланс за 48 часов терапии – 6470 мл. Кислородная терапия, стимуляция диуреза лазиксом прекращены. ОАК: лейкоциты – 13,5х10⁹/л, тромбоциты – 211х 10⁹/л, гемоглобин – 129 г/л, гематокрит – 36%. ОAM: белок – 0,1 г/л. Коагулограмма: ПТВ – 11,7 с, ПТИ – 94,9%, МНО – 1,01, АЧТВ – 29,1 с, фибриноген – 2,7 г/л, тромбиновое время – 24,8 с. Биохимический анализ крови: сахар крови – 5,9 ммоль/л, общий белок – 45,4 г/л, билирубин – 3,9 мкмоль/л, AЛAT – 8 Ед/л, АСАТ – 44 ЕД/л, мочевина – 12,7 ммоль/л, креатинин – 127 мкмоль/л, электролиты К – 4,0 ммоль/л, Na – 134,3 ммоль/л, Са – 0,96 ммоль/л, Сl – 105 ммоль/л. Тромбоэласто-метрия без особенностей.

После стабилизации состояния (суммарно на третьи сутки после ухудшения состояния) больная переведена в областной кардиохирур- гический центр в относительно удовлетворительном состоянии.

Заключительный клинический диагноз: Третьи сутки послеродового послеоперационного периода (операция кесарево сечение) на фоне тяжелой преэклампсии. Дилатационная кардиомипатия (возможно перипартальная). ХСН 2Б. Гидроторакс. Гидроперикард.

Состояние волемического статуса на момент перевода – нормоволемия , что было достигнуто динамической оценкой волемического статуса и адекватным выбором инфузионной программы.

После окончания интенсивной инфузионной программы водный баланс поддерживался на нулевом уровне: введённый объём был равен выделенному.

То есть была достигнута динамическая коррекция водно-секторального гомеостаза. Что еще раз подчеркивает необходимость персонифицированного подхода к интенсивной терапии в общем, и к коррекции волемических нарушений в особенности, когда неукоснительное слепое следование протоколу инфузионной терапии по принципу – «всем одно и ничего кроме» далеко не всегда приносит положительные результаты.

Водно-секторальные нарушения (волемические) в различных сочетаниях являются одними из ведущих патофизиологических механизмов формирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при критических состояниях [1, 5, 11, 13].

Значение системной гипергидратации в данном случае остается недооценённой, в то время как частота случаев органной дисфункции у пациентов с гипергидратацией выше, чем у пациентов без гиперволемии [1, 11, 12]. Известно, что перегрузка жидкостью более 7 % от массы тела снижает индекс оксигенации и выживаемость пациентов с синдромом полиор-ганной недостаточности на 20 %, а частота возникновения ОРДС при СПОН с системной гиперволемией составляет 31 % против 21 % у пациентов без гиперволемии [8].

В приведённом обзоре речь идёт о системной гипергидратации, проявившейся гиповолемией (снижение ОЦК) на фоне общей гиперволемии и дилатационной кардиомиопатии со сниженной фракцией выброса, т. е. о вариабельности и фазовости патологии водносекторального гомеостаза [5].

Данный клинический случай в очередной раз подчёркивает необходимость детального изучения и внедрения методов оценки водносекторальных нарушений в повседневную клиническую практику медицины критических состояний с целью непрерывного мониторинга волемического статуса. Мы считаем обязательным введение у больных с преэклампсией до родоразрешения общей рестриктивной тактики инфузионной терапии сбалансированными по-лиионными растворами, с обязательным индивидуальным подбором объема, скорости введения и сочетания инфузионных сред в случае наличия жизненных показаний или согласно мониторируемому индивидуальному волемическому статусу.

В описываемом случае у пациентки с волемическими нарушениями вследствие преэклампсии, осложнившейся СПОН и протекающей под «маской» дилатационной кардиомипа-тии длительная низкопоточная малообъёмная инфузия модифицированным желатином снизила содержание общей воды организма до уровня нормоволемии, в том числе и объем внесосудистой жидкости (уменьшились отёки, содержание жидкости в перикарде и плевральных полостях), стабилизировала показатели гемодинамики (ФВ) и оксигенации (SpO 2 98 %), что привело к редукции кардиореспираторной недостаточности, разрешению кардиомиопатии и благоприятному исходу.

Программа инфузионнной терапии была назначена и динамически корригировалась строго на основании оценки волемического статуса, что в итоге привело к состоянию нормоволемии.

Мы понимаем, что данный клинический случай не может отменить положение 10 цит.: « При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40–45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать по-лиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам. Применение синтетических (растворы ГЭК и модифицированного желатина) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы», клинических рекомендаций «Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром), 2014».

Тем не менее мы считаем, что представленный клинический случай демонстрирует, что методика низкопоточной малообъемной волю-мкоррекции модифицированным желатином в дозировке 10 мл/кг/сут. является важным и безопасным дополнением к имеющимся подходам к коррекции волемического статуса при критических состояниях (синдроме полиорган-ной недостаточности, преэклампсии) у больных с гиповолемией на фоне внесосудистой гипергидратации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    В основе интенсивной терапии и коррекции волемического статуса у пациентов с сочетанной патологией приоритетно не слепое следование клиническим рекомендациям, а персонифицированный подход на основе постоянного мониторинга гомеостаза и знания патофизиологии конкретного критического состояния.

• 2.    Методика низкопоточной малообъемной волюмкоррекции модифицированным желатином является эффективным, минимально инвазивным и сравнительно безопасным дополнением к имеющимся подходам к коррекции нарушений гомеостаза при синдроме полиор-ганной недостаточности.

• 3.    Инфузионную терапию у больных с синдромом полиорганной недостаточности можно считать эффективной и адекватной только на основе предварительного изучения и постоянного мониторинга водно-секторальных нарушений организма.

Мы считаем, что волемические нарушения у пациентов в критическом состоянии могут принимать непредсказуемые для врача секторальные соотношения, которые, при определённых условиях течения патологического процесса, могут привести к катастрофическим последствиям для больного в случае следования рутинной, основанной только лишь на усредненных клинических рекомендациях, а не персонифицированной тактике коррекции гомеостаза, даже если первоначально водносекторальные нарушения воспринимаются как незначительные и временно укладываются в рамки стандартных патофизиологических изменений.

Таким образом, данная проблема (инфузионная терапия при мультиорганной дисфункции с целью коррекции водно-секторальных нарушений, как одного из ключевых механизмов СПОН), является мультидисциплинарной и требует для своего решения выработку общего совместного подхода специалистов различного профиля на базе доказательной медицины, персонализированной терапии, строго основы- ваясь на данных патофизиологии и клинической фармакологии.