Клинический случай эндоваскулярного лечения ложной аневризмы ягодичной артерии

Н.В. Сусанин,

М.А. Чернявский,

А.Г. Ванюркин,

А.А. Власовец,

К.П. Моисеев,

Аневризмы аорты и ее крупных ветвей представляют собой непростые клинические случаи, а аневризмы периферических артерий, с учетом редкости и зачастую сложности дифференциальной диагностики и лечения, — еще большую трудность для сосудистого хирурга [1; 2]. Аневризматические поражения ветвей внутренней подвздошной артерии составляют в среднем от 0,08 до 1 % сердечно-сосудистых заболеваний [3–5]. Различают аневризмы истинные (вследствие дегенеративно-дистрофических изменений стенки сосуда) и ложные (из-за повреждения стенки сосуда). Среди ложных (посттравматических) аневризм тазовая локализация составляет примерно 0,1–3,7 случая [6; 7]. Частые причины — ранения и травмы нижней части живота и ягодичной области, а также хирургические вмешательства на органах малого таза [8]. Существует несколько видов хирургического лечения данной патологии. Открытое вмешательство (ревизия и перевязка внутренней подвздошной артерии и ее ветвей) часто технически сложное и неэффективное вследствие топографоанатомических особенностей малого таза. С развитием эндоваскулярных технологий операцией выбора стала окклюзия поврежденного сосуда специальными устройствами: спиралями, эмболами и окклю-дерами. Эндоваскулярная терапия является менее травматичной, сокращает пребывание пациента на больничной койке и способствует ранней активизации, а также исключает риск инфицирования аневризмы в больнице. Однако из-за недостаточности технического оснащения некоторых клиник применение данных методов ограничено и, как следствие, не распространено. При этом необходимо тщательно идентифицировать и эмболизировать все сосуды, питающие аневризму и исходящие из нее, если это возможно, чтобы избежать ретроградного кровотока из коллатеральных артерий [9].

Цель — представить случай эндоваскулярного лечения пациента с посттравматической ложной аневризмой верхней ягодичной артерии.

Клинический случай

Больной Л. 73 лет поступил в клинику сосудистой хирургии НМИЦ им. В.А. Алмазова в июле 2021 г. с жалобами на дискомфорт, ощущение пульсации в правой ягодичной области при физической нагрузке.

Из анамнеза: около 60 лет назад пациент получил травму правой ягодичной области вследствие нанесения удара колюще-рубящим предметом (стамеской). За медицинской помощью не обращался.

Симптомы появились в июне 2021 г. Пациент обратился в лечебное учреждение по месту жительства, где по данным ультразвукового исследования мягких тканей диагностировали аневризму правой верхней ягодичной артерии 65 × 34 мм. На осмотре хирург поликлиники направил на госпитализацию в отделение сосудистой хирургии для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. При внешнем осмотре пациента в условиях стационара не выявили изменений кожного покрова, патологической пульсации.

В 2012 г. пациент перенес протезирование аортального клапана механическим протезом по поводу инфекционного эндокардита неясного генеза. Значимые сопутствующие патологии — идиопатическая тромбоцитопения 3-й ст. и фибрилляция предсердий. С целью определения точной локализации и размеров аневризмы пациенту выполнили муль-тиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с внутривенным контрастированием, по результатам которой верифицировали ложную аневризму правой верхней ягодичной артерии 57 × 36 × 46 мм, предположительно бассейна без достоверного определения дренирующего сосуда (рис. 1).

Рис. 1. Ложная аневризма правой верхней ягодичной артерии. Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография, срезы: осевые (А); сагиттальные (B)

Рис. 2. Интраоперационная ангиография: катетеризация аневризмы (А); полость аневризмы (В)

Исходя из данных обследования, а также принимая во внимание высокий риск кровотечения на фоне длительного приема антикоагулянтов, возраст пациента и сопутствующую патологию, мультидисципли-нарный консилиум (сосудистый хирург, рентгенэндо-васкулярный хирург, анестезиолог, кардиолог) решил выполнить прямую ангиографию правой внутренней подвздошной артерии и последующую эмболизацию.

Под местной анестезией осуществили пункцию левой общей бедренной артерии, установили ин-тродьюсер 6F. С помощью гидрофильного проводника и диагностического катетера Боброва (5F) провели катетеризацию правой внутренней подвздошной артерии. Согласно ангиографии, ложная аневризма верхней ягодичной артерии 65 × 34 мм, диаметр приносящего сосуда — 6,5 мм (рис. 2).

Учитывая большой диаметр приводящего сосуда, интраоперационно решили имплантировать окклю-дер. Сменили диагностический катетер на гайд-катетер 6F. По гайд-катетеру завели и имплантировали сосудистый окклюдер AMPLATZER Vascular Plug II (Abbott Laboratories, Абботт-парк, США). По результатам контрольной ангиографии, аневризма не контрастируется (стоп-контраст) (рис. 3).

После выполнения ангиографии удалили инструменты из сосудистого русла, ушили пункционное отверстие устройством Angio-Seal VIP (Terumo, Сомерсет, США). Длительность операции — 65 мин. На 1-е сутки после вмешательства пациент стал отмечать улучшение состояния в виде исчезновения дискомфорта и ощущения пульсации в правой ягодичной области. По результатам контрольного ультразвукового исследования, кровоток в ложной аневризме отсутствует. Выписали пациента на 3-и сутки после хирургического лечения. Через 6 мес. выполнили контрольную МСКТ-ангиографию: контрастирование просвета аневризмы дистальнее места имплантации окклюдера отсутствует, аневризма полностью тромбирована, а также уменьшилась (56 × 30 мм) (рис. 4).

Обсуждение

Частота встречаемости аневризм периферических артерий составляет 3,4–6,7 % среди сосудистой патологии, при этом аневризмы встречаются чаще у мужчин старше 55 лет, злоупотребляющих курением [10]. Среди аневризматических поражений патология подвздошно-бедренного сегмента

Рис. 3. Контрольная ангиография: имплантация окклюдера (А); отсутствие контрастирования аневризмы дистальнее имплантации окклюдера (В)

Рис. 4. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография – ангиография: тромбированная аневризма (А); окклюдер в просвете артерии (В)

составляет около 20 %. Реже встречаются изолированные аневризмы бассейна внутренней подвздошной артерии. Аневризмы ветвей внутренней подвздошной артерии делятся на истинные и ложные. Истинные аневризмы данного артериального сегмента встречаются редко. S. Mangold и соавт. описали случай эндоваскулярного лечения истинной аневризмы верхней ягодичной артерии [11]. J. Fielder и соавт. в 2010 г. предложили комбинированное лечение аневризмы с применением открытой хирургии и антибиотикотерапии у пациента с микотической аневризмой [12]. В русскоязычной литературе также есть примеры ведения аневризмы ягодичной артерии: А.Д. Гаибов и соавт. представили случай успешной диагностики и хирургического лечения ложной аневризмы нижней ягодичной артерии [1]. Д.Г. Близнец и соавт. описали случай ведения ложной аневризмы со спонтанным регрессом [13]. По данным P.F. Saad и соавт., ложные аневризмы ягодичных артерий встречаются чаще истинных, при этом верхние ягодичные артерии поражаются чаще нижних [14]. Такая тенденция связана с этиологическим фактором аневризм: травмы и переломы таза [15], ранения ягодичной области, тупые травмы ягодичной области [9], а также ятрогения, например неверная реализация техники внутримышечной инъекции или пункции гребня подвздошной кости [16]. Развитие истинных аневризм намного реже связано с подобными факторами. Дифференциальная диагностика истинных и ложных аневризм периферических артерий — серьезный вопрос. P.F. Saad и соавт. отмечают, что псевдоаневризмы развиваются в течение длительного времени и протекают фактически бессимптомно с постепенным появлением и увеличением болезненного образования в ягодичной области, симптомов сдавления сосудисто-нервных пучков при их увеличении [14]. Согласно H.A. Hall и соавт., бессимптомное течение — характеристика аневризм малого размера. Аневризмы диаметром 50 мм и более обладают выраженной клиникой, так как приводят к повреждению окружающих структур (в первую очередь соседних сосудов и нервов) [17]. Бессимптомное течение — одна из главных проблем для сосудистых хирургов. Ввиду особенностей анатомии и локализации, из-за высокой подвижности в толще работающих мышц поврежденные ягодичные артерии могут продолжать зиять, а это риск массивных кровотечений. Малый размер как аневризм, так и псевдоаневризм значительно расширяет область дифференциальной диагностики (в такой ситуации необходимо проводить диагностику не только сосудистых образований, но и абсцессов ягодиц, липом, рабдомиом, грыж) [18]. Важно провести своевременную диагностику с использованием неинвазивных методов (ультразвуковое исследование и МСКТ-ангиография), которые помогут с большой вероятностью верифицировать аневризму. Также в сложных клинических случаях методом диагностики может служить селективная ангиография ветвей подвздошной артерии. Стоит выделить большое количество видов лечения данной патологии, так как единая тактика отсутствует. Открытое хирургическое вмешательство (перевязка ягодичной артерии) сопряжено с высокими рисками интраоперационного кровотечения, повреждения крупных нервов и длительного нарушения двигательного режима в послеоперационном периоде. С развитием современных технологий эндоваскулярное лечение данной патологии выходит на первый план. Малоинвазивные методики представлены эмболизацией спиралями или имплантацией окклюдера для прекращения кровотока в аневризме и связанной с ней артерии [18]. В нашем случае эмболизация спиралями была невозможна из-за большого диаметра приводящего сосуда и аневризмы, поэтому приняли решение об имплантации окклюдера и получили благоприятные непосредственный и отдаленный результаты.

Заключение

Эндоваскулярное лечение ложных аневризм периферических артерий является операцией выбора и имеет ряд значимых преимуществ над открытым хирургическим вмешательством. В представленном клиническом случае эндоваскулярная методика лечения аневризмы с помощью окклюдера позволила достичь адекватного лечебного эффекта у больного с отягощенным коморбидным фоном и снизить риск периоперационных осложнений до минимума. Пациент вернулся к полноценной обычной жизни в короткий срок. Данный вид малоинвазивного лечения можно применять не только при патологии ягодичной артерии, но и в других сосудистых бассейнах, а также в ургентной хирургии.