Клинический случай эндоваскулярного лечения пациента с окклюзией инфраренального отдела аорты

Облитерирующий атеросклероз — наиболее частая причина возникновения перемежающейся хромоты или критической ишемии нижних конечностей. До настоящего времени лечение пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов нижних конечностей, остается преимущественно хирургическим. Согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, методом выбора в лечении протяженных окклюзий аорто-подвздошных сегментов являются «открытые» шунтирующие операции [1]. Однако в связи с накоплением клинического опыта, появлением новых хирургических технологий в последние годы все чаще публикуют результаты эндоваскулярного лечения протяженных окклюзий аорты и подвздошных артерий, сопоставимые с «открытыми»

хирургическими вмешательствами при значительно меньшем числе периоперационных осложнений [2, 3].

Клинический случай

Больной М. 54 лет поступил в отделение сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России в феврале 2018 г. с жалобами на боли в икроножных мышцах, по задней поверхности бедра, в ягодичной области, возникающие при ходьбе на расстояние более 100 м. Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились жалобы на боли в нижних конечностях. В дальнейшем прогрессирующее снижение дистанции безболевой ходьбы. В 2016 г. при обследовании по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей выявлена окклюзия аорты и общих подвздошных артерий.

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Рис. 1. Окклюзия инфраренального отдела аорты и общих подвздошных артерий

Fig. 1. Occlusion of the infrarenal aorta and common iliac arteries

Данные обследования

Пульсация на бедренных артериях отсутствует. Давление на большеберцовых артериях: левой задней — 75 мм рт. ст., правой задней — 70 мм рт. ст., левой и правой передних — 50 мм рт. ст.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

Подвздошный сегмент осмотру не доступен, вследствие анатомо-конституциональных особенностей пациента, метеоризма. С обеих сторон осмотрены общие, поверхностные и глубокие бедренные, подколенные, задняя и передняя большеберцовые артерии. Все осмотренные артерии проходимы, без значимого стенозирования, кровоток коллатерального типа — гемодинамически значимое стенозирование в проксимальном отделе общих подвздошных артерий или аорты.

Компьютерная томография

Атеросклеротическое поражение брюшной аорты и ее ветвей, подвздошных, бедренных артерий, с признаками окклюзии на уровне нижней трети брюшной аорты, общих подвздошных артерий и наличием стенозов (расчет по площади/диаметру): правой наружной подвздошной — 42/24%; правой общей бедренной — 33/18%; правой поверхностной бедренной — 26/14%; устья правой глубокой бедренной — до 50%; левой наружной подвздошной — 31/17%; левой общей бедренной — 37/20% (рис. 1).

Эхокардиография

В изуализация не оптимальная вследствие анатомоконституциональных особенностей пациента. Легкая дилатация обоих предсердий и правого желудочка.

Аорта легкого расширена на уровне синусов Вальсальвы, далее не расширена. Миокард левого желудочка не утолщен. Легкая эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Глобальная сократительная функция левого желудочка не снижена, локального нарушения сократимости убедительно не выявлено. Скорость кровотока на уровне клапанов не увеличена.

В результате обследования поставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром Лериша. Окклюзия инфраренальной аорты. Хроническая артериальная недостаточность 2 Б степени. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (Q-инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 20.10.2016 г.). Ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии от 22.10.2016 г. Аортокоронарное шунтирование передней и задней межжелудочковых, огибающей артерий от 24.05.2017 г. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Посттромбофлебический синдром вен справа и слева. Ожирение 1-й степени.

Лечение

После обследования 16.02.2018 г. выполнена реканализация окклюзии, баллонная ангиопластика со стентированием терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий с обеих сторон.

После двукратной обработки операционного поля растворами антисептиков под местной анестезией Sol. Lidocaini 0,25% 10 мл пунктирована левая плечевая артерия в дистальной трети, установлен трансрадиальный интродьюсер 6 Fr. С помощью гидрофильного

Рис. 2. Интраоперационная аортография: окклюзия терминальной аорты и обеих общих подвздошных артерий

Рис. 3. Реканализация инфраренальной аорты и общих подвздошных артерий справа и слева

Fig. 2. Intraoperative aortography: occlusion of the terminal aorta and both common iliac arteries

Fig. 3. Recanalization of the infrarenal aorta and both common iliac arteries проводника (Radiofocus 0.035“ — 260 мм) в нисходящий отдел аорты заведен диагностический катетер PigTail 6F. Выполнена ангиография: окклюзия аорты ниже почечных артерий, окклюзия общих подвздошных артерий с обеих сторон, коллатеральное заполнение наружных подвздошных артерий (рис. 2).

Попеременно в ретроградном направлении пунктированы правая и левая общие бедренные артерии. Выполнены реканализация инфраренального отдела аорты, общих подвздошных артерий через плечевую артерию с выходом проводника в истинный просвет наружной подвздошной артерии и его экстернализаци-ей (рис. 3).

Выполнена одновременная баллонная ангиопластика подвздошных артерий и инфраренального отдела аорты баллонными катетерами PowerFlex 5 x 150 мм (рис. 4).

Имплантация стента в инфраренальный отдел аорты тотчас ниже почечных артерий ev3 Protege Ever Flex 14 x 60 мм. Стентирование общих подвздошных артерий стентами Cordis Smart 8 x 120 мм справа и слева. Постдилатация. Получен оптимальный ангиографический результат. Без остаточных стенозов, диссекций (рис. 5).

Инструменты удалены из сосудистого русла. Пункционные отверстия закрыты ушивающим устройством AngioSeal VIP. Асептическая повязка.

Рис. 4. Одномоментная ангиопластика обеих общих подвздошных артерий и аорты

Fig. 4. Single-stage angioplasty of both common iliac arteries and aorta

Рис. 5. Ангиографическая картина после стентирования и постдилатации терминального отдела аорты и подвздошных артерий

Fig. 5. Angiographic picture after stenting and post-dilation of the terminal aorta and iliac arteries

По данным контрольной компьютерной томографической ангиографии, стенты проходимы, рестеноза нет. На 3-е сут. после операции пациент выписан.

Обсуждение

У пациента 54 лет окклюзия инфраренального отдела аорты и общих подвздошных артерий выявлена случайно, несмотря на то что на момент обследования больной уже несколько лет предъявлял жалобы, характерные для синдрома Лериша. С учетом типичного анатомического поражения пациенту было бы логичным выполнить «открытое» хирургическое вмешательство — аорто-бедренное бифуркационное шунтирование. Однако анатомические особенности атеросклеротического поражения (так называемый мышиный хвост — остаточный просвет аорты, который можно использовать как направляющую культю для реканализации окклюзированного аорто-подвздошного сегмента), а также сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ожирение 1-й степени) стали факторами, побудившими выбрать эндоваскулярный способ лечения. Ведущие специалисты в области сосудистой и интервенционной хирургии в 2007 г. сформулировали основные подходы к лечению пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, что нашло отражение в Межобщественном согласительном документе по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TransAtlantic Inter-Society Consensus II, 2007) [4]. Данный документ строго регламентировал показания к выполнению того или иного вида хирургической реваскуляризации нижних конечностей при определенном типе поражения артериального русла. При протяженных окклюзиях артерий аорто-подвздошного сегмента (поражения типа C и D по TASC II) приоритет отдавался «открытым» методам лечения. Однако за последнее десятилетие произошел качественный прорыв в хирургических технологиях лечения пациентов с ишемией нижних конечностей, накоплен существенный опыт в эндоваскулярных реканализациях окклюзий артерий нижних конечностей. В последних европейских и американских рекомендациях по лечению заболеваний артерий нижних конечностей отсутствуют ограничения способа восстановления кровотока в нижних конечностях, специалисты отказались от классификации атеросклеротических поражений сосудистого русла по TASC II [6, 7].

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует высокую эффективность хирургического лечения синдрома Лериша с помощью современных технологий, что снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, анестезиологического пособия, сроки нахождения больного в стационаре. Следует отметить, что без соответствующего оборудования, наличия гибридной операционной и слаженной работы «сосудистой» команды, в совершенстве владеющей «открытыми» и эндоваскулярными методиками хирургического лечения, выполнение таких сложных и объемных операций невозможно.

Информированное согласие

Согласие пациента на публикацию и использование его медицинских данных в научных целях получено.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.